El médico te lo dice

Cuando se trata de medicamentos para el colesterol, ¿puedes distinguir la realidad de la ficción? Averígualo con este cuestionario para médicos.

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Aunque las estatinas siguen siendo el estándar en el tratamiento del colesterol, los nuevos medicamentos ofrecen más opciones que nunca. Aprenda cómo pueden ayudarle a reducir sus niveles.

El Dr. Stephen L. Kopecky es profesor de medicina y asesor de la División de Cardiología Preventiva del Departamento de Medicina Cardiovascular de la Clínica Mayo de Rochester, MN. Es autor del libro Live Younger Longer: 6 Steps to Prevent Heart Disease, Cancer, Alzheimer’s, and More, publicado en agosto de 2021.

Queremos que los pacientes con colesterol alto sepan tres cosas. Una, que el colesterol alto es realmente el culpable de las enfermedades del corazón. Si las células de su cuerpo no reciben colesterol, es perjudicial. Pero un exceso puede ser peor. La segunda cosa que hay que saber es que hay colesterol en la placa que está dentro de las arterias, y tenemos medicamentos que son tratamientos para esto. La tercera cosa que hay que saber es que estos tratamientos son seguros y eficaces. Si hay efectos secundarios, podemos lidiar con ellos.

El nuevo panorama de los medicamentos para el colesterol

Aunque las estatinas son los pilares del tratamiento, uno de los medicamentos más útiles de los nuevos es la ezetimiba (Zetia). Ahora es un genérico, por lo que es menos caro que antes. Es especialmente útil para las personas de 75 años o más.

Los fármacos PCSK9, que son anticuerpos monoclonales, son otro factor de cambio en el control del colesterol. Estos fármacos bloquean la proteína PCSK9. Cuando el colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) -lo que la gente llama colesterol malo- entra en el hígado, la PCSK9 mantiene unidos el LDL y el receptor de LDL.

Lo que suele ocurrir es que el LDL encaja en el receptor de LDL en la superficie de la célula hepática. Cuando el LDL encaja en el receptor de LDL en el hígado, la proteína PCSK9 mantendrá el receptor y el LDL juntos para que el hígado los metabolice a ambos. El receptor no puede volver a utilizarse.

Con estos fármacos, tanto el receptor como el LDL entran en la célula. El hígado metaboliza las LDL, pero el receptor se libera para ser utilizado de nuevo para procesar más LDL. Por lo general, el receptor puede reutilizarse unas 200 veces en total. Esto reduce notablemente los niveles de colesterol LDL.

Los inhibidores de la PCSK9 tienen el mismo perfil de efectos secundarios que las estatinas, incluyendo mialgias (dolores musculares) y congestión nasal, aunque esto suele desaparecer. Estos fármacos también han empezado a bajar de precio, y cada vez más compañías de seguros los aceptan. Este tratamiento es muy útil para los pacientes con hipercolesterolemia familiar (HF) que no pueden alcanzar sus objetivos de colesterol con la combinación de una estatina y ezetimiba solamente. El fármaco PCSK9 actúa sobre la estatina y la ezetimiba para estos pacientes.

Tratamiento de acción prolongada

Inclisiran es lo más cercano que tenemos a una vacuna para el colesterol alto en un futuro próximo. Actúa sobre su ARN, uno de los ácidos nucleicos que transporta su código genético. Ayuda a su cuerpo a hacer lo que se supone que debe hacer. Esto puede ser especialmente útil para los pacientes con HF, que tienen el colesterol alto debido a la genética. Mis pacientes con HF a menudo me dicen: «¿Por qué siempre siento que me culpan por mi colesterol alto? Tenemos que hacer un mejor trabajo para asegurarnos de que la gente no se sienta así.

Inclisiran (Leqvio) se encuentra actualmente en estudios de fase III. Puede reducir el colesterol, pero queda por ver si disminuye la incidencia de eventos cardiovasculares como los infartos. Hemos tenido otros medicamentos que reducen las cifras o aumentan el colesterol HDL (bueno) pero no reducen los eventos cardiovasculares. Se trata de un pequeño fármaco que interfiere en el ARN: hace que el cuerpo no pueda utilizar el ARN, por lo que se produce menos PCSK9.

Se puede tomar inclisiran sólo una vez cada 6 meses, lo que puede resultar atractivo para algunos pacientes. Pero tengo algunos pacientes con HF en mi clínica que dicen: «¿Tengo este medicamento en mi sistema durante 6 meses? ¿Tendré efectos secundarios durante 6 meses? Animamos a la gente a que haga este tipo de preguntas sobre sus medicamentos.

Otros tratamientos nuevos

Otro nuevo tratamiento que podría salir pronto es uno que bloquea la lipoproteína-a. Está en estudios ahora. Usted tomaría estos medicamentos como una inyección bajo la piel cada 6 meses. La lipoproteína-a es parte de la familia de las LDL, pero también es proinflamatoria y promueve la coagulación. Esta combinación puede ser devastadora. Este fármaco de si-ARN bloquearía este proceso, ya que es muy específico.

Los fármacos PCSK9 cambiaron el juego. Por primera vez en la historia de nuestra especie, las personas con hipercolesterolemia familiar tienen una opción de tratamiento. Los fármacos contra la lipoproteína A también cambiarán las reglas del juego.

Hay otros tratamientos nuevos, como el ácido bempedoico, que es un inhibidor de la adenosina trifosfato-citrato liasa (ACL). Es como una estatina, pero actúa antes en la vía de formación del colesterol que las estatinas. No tiene los mismos efectos secundarios de mialgia que las estatinas, pero puede elevar los niveles de ácido úrico y empeorar la gota en las personas que la padecen. También puede estar relacionado con un mayor riesgo de rotura de tendones.

El ácido bempedoico es apropiado para muchos pacientes que toman la dosis máxima de estatinas y para aquellos con causas genéticas de LDL elevado. Pero hay que tener cuidado, hablar de los efectos secundarios y vigilarlos cuidadosamente, sobre todo si tienen antecedentes de rotura de tendones.

Hay otro tratamiento nuevo y emocionante, un aceite de pescado llamado Vascepa. Se trata de EPA purificado, a diferencia del aceite de pescado clásico. Es un aceite de pescado, pero sólo con receta. Parece que reduce el riesgo de ataques cardíacos y derrames cerebrales si usted está tomando una estatina para su LDL, pero sus niveles de triglicéridos son altos.

Los cambios en el estilo de vida siguen siendo la clave

Incluso con estos avances en el tratamiento, nunca hay que olvidar el estilo de vida si se tiene el colesterol alto. Es importante que los pacientes hagan todo lo posible a través de su estilo de vida para intentar modificar sus niveles de colesterol. Si ya padece una enfermedad cardíaca, o si ha sufrido un ataque al corazón o tiene un stent, no hay tiempo para esperar. Hay que empezar a tomar los medicamentos pronto.

Los cambios en la dieta pueden ayudar, especialmente el consumo de alimentos que ayudan a reducir el colesterol o evitar los alimentos procesados y las carnes procesadas. Alrededor del 58% de las calorías que ingerimos en EE.UU. se clasifican como alimentos ultraprocesados. Si no se come de forma saludable -incluyendo más frutas y verduras, menos carnes rojas y menos alimentos procesados-, las cifras de colesterol pueden parecer mejores, pero el riesgo de sufrir un ataque al corazón o la eventual necesidad de un stent no se reduce en la misma medida.

Se trata de tener buenos hábitos de vida. Los avances que se están produciendo son estupendos, y las moléculas de si-ARN, en particular, serán muy útiles para algunas personas. Pero una píldora no sustituye a un estilo de vida saludable.

El colesterol alto es común, pero no se entiende bien. Un experto te cuenta más sobre las ideas erróneas y los malentendidos más comunes sobre esta enfermedad.

Spencer Kroll, MD, PhD, es un especialista en medicina interna en el Grupo Médico Kroll en Morganville, NJ. También es miembro de la Junta Americana de Lipidología y director de la Asociación de Lípidos del Noreste. Ha sido el investigador principal en numerosos ensayos clínicos para el tratamiento del colesterol.

El control del colesterol alto y el tratamiento de los trastornos del colesterol son fundamentales para prevenir las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares.

Llevo muchos años estudiando las enfermedades del colesterol y de los lípidos y difundiendo su conocimiento, y he visto muchos malentendidos y conceptos erróneos sobre el colesterol alto. Estas son algunas cosas que la gente no entiende.

El colesterol alto puede causar algo más que problemas de corazón.

Aunque muchas personas saben que el colesterol alto puede provocar un ataque al corazón o un derrame cerebral, son menos conscientes de que puede provocar otras afecciones y complicaciones.

El colesterol alto provoca una lenta y prolongada falta de flujo sanguíneo al corazón o al cerebro. Esto puede conducir a una insuficiencia cardíaca progresiva y a la demencia. Los depósitos de colesterol también pueden provocar el endurecimiento de las arterias, lo que, con el paso de las décadas, puede dar lugar a problemas de salud.

Una dieta con bajo nivel de colesterol no conduce necesariamente a una reducción del colesterol en sangre.

Mucha gente piensa que el colesterol de la dieta es lo único que eleva los niveles de colesterol en sangre. Esto no es cierto. El colesterol dietético, que se obtiene en alimentos como las yemas de huevo, por ejemplo, tiene un pequeño efecto en los niveles de lípidos.

Los problemas de colesterol pueden deberse a un consumo excesivo de grasas saturadas y de hidratos de carbono. Un consumo excesivo de grasas saturadas e hidratos de carbono puede provocar distintos tipos de trastornos lipídicos.

La dieta es importante, pero no siempre controla el colesterol alto.

Mucha gente sabe que, en muchos casos, se puede ayudar a controlar el colesterol con la dieta. En muchos casos, los cambios en el estilo de vida, como una dieta adecuada y más ejercicio, pueden mejorarlo significativamente. Pero si sus genes le hacen más propenso a tener problemas de colesterol, es posible que necesite medicación para ayudarle a controlarlo.

Los problemas de colesterol que están vinculados a sus genes pueden requerir una terapia con medicamentos además de cambios adecuados en el estilo de vida.

No existe una solución única para todos.

Una idea errónea sobre el tratamiento del colesterol es que existe un enfoque único para todos. El lipidoma, que consiste en muchas partes separadas de su perfil lipídico, es complejo. Debe tratarse de forma personalizada. Cada persona es diferente y necesita una terapia personalizada para controlar el colesterol.

El colesterol bueno (HDL) no te protege necesariamente.

Mucha gente cree que tener el HDL (lipoproteína de alta densidad) alto, o colesterol bueno, le protege contra las enfermedades del corazón de forma lineal. Esto no es cierto… Cuando su HDL supera un determinado nivel, puede hacer lo contrario. Puede volverse disfuncional y tener un efecto perjudicial para las enfermedades cardiovasculares».

Su médico se encargará de resolverlo midiendo su dinámica de HDL.

Las estatinas no son del todo malas.

En las últimas dos décadas, se ha criticado mucho la medicación con estatinas por sus efectos secundarios, como la toxicidad hepática, el dolor muscular y los problemas de memoria.

Pero estos efectos secundarios son poco frecuentes. Los beneficios cardiovasculares pueden ser mayores que estos efectos secundarios poco frecuentes y a menudo reversibles.

Las estatinas se han probado en miles de personas en ensayos clínicos y tienen un gran impacto en la reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular y en la prolongación de la esperanza de vida.

Existen tratamientos más nuevos.

Durante muchos años, la única terapia eficaz era la medicación con estatinas. Ahora hay opciones de tratamiento de terapia más nuevas.

Ahora existen medicamentos inyectables que puede administrarse usted mismo cada dos semanas. Hay medicamentos que bloquean la absorción del colesterol y que se ha comprobado que reducen el riesgo de enfermedades cardíacas. Estos medicamentos no son tan potentes como las estatinas, pero siguen siendo una parte importante del tratamiento del colesterol.

No todo se reduce a la ingesta de grasas.

La gente suele creer que el consumo de grasas es lo único que contribuye a los problemas de LDL (lipoproteínas de baja densidad o colesterol malo). Pero cada vez tenemos más pruebas de que tomar demasiados carbohidratos también puede tener un efecto negativo en las enfermedades cardiovasculares. Es importante evitar comer demasiados carbohidratos, porque eso cambia la función del LDL.

Los niños deben ser examinados para detectar el colesterol alto.

Con el aumento de la obesidad y la resistencia a la insulina, estamos asistiendo a un incremento del riesgo cardiovascular precoz, que puede identificarse en los niños. La falta de ejercicio, la ingesta de demasiados carbohidratos y la obesidad infantil son cada vez más frecuentes. Juntos, ponen a los niños en alto riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares más adelante.

Si los pediatras identifican tempranamente el colesterol alto en los niños, se puede mejorar la salud cardiovascular.

Muchas de las afirmaciones de los productos alimentarios no están probadas.

Algunas afirmaciones de productos de consumo sobre la ayuda al colesterol son válidas. Por ejemplo, el salvado de avena, el ajo, la levadura roja de arroz y algunos suplementos pueden tener un efecto positivo sobre el colesterol alto. Pero son mínimos.

Lo que es más común son las afirmaciones no probadas sobre productos nutricionales. Es posible que estos productos sólo ayuden a reducir los riesgos.

Los productos de coco pueden ser perjudiciales.

Muchas personas malinterpretan los efectos de los productos que contienen coco, como el agua de coco, el yogur de coco y los productos para untar de coco.

El coco contiene grasas saturadas tropicales. Este tipo de grasa puede elevar tus niveles de colesterol y triglicéridos y comprometer significativamente tu salud vascular.

Perder peso es una de las mejores maneras de mejorar el colesterol.

Uno de los métodos más eficaces para mejorar sus niveles de colesterol es la pérdida de peso. Incluso una ligera pérdida de peso puede tener un efecto significativo en sus lípidos. Pero tiene que mantener la pérdida de peso para que sea efectiva.

Encuentre otros recursos sobre el médico que pueden ayudarle a controlar su colesterol.

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Conozca los medicamentos para reducir el colesterol disponibles en Estados Unidos.

• Alirocumab (Praluent)

• Atorvastatina (Lipitor)

• Colestiramina (Prevalite, Questran, Questran lite)

• Colesevelam (Welchol)

• Colestipol (Colestid)

• Evolocumab (Repatha)

• Ezetimiba ( Zetia )

• Fenofibrato (Fenoglide, Lipofen, Lofibra)

• Fenofibrato nanocristalizado (Tricor, Triglide)

• Fenofibrato, micronizado (Antara)

• Ácido fenofíbrico (Fibricor, Trilipix)

• Fluvastatina (Lescol)

• Gemfibrozilo (Lopid)

• Lovastatina (Altoprev)

• Niacina (Niacor, Niaspan, Slo-Niacin)

• Niacina de liberación prolongada (Niaspan)

• Éteres etílicos de ácidos omega-3 (Lovaza)

• Pitavastatina (Livalo)

• Pravastatina (Pravachol)

• Rosuvastatina (Crestor)

• Simvastatina (Zocor)

Si tiene el colesterol alto, lleve un diario para seguir su progreso hacia unos niveles de colesterol saludables.

Para hacer un diario, utilice una hoja de papel rayado. Cerca de la parte superior, escriba sus objetivos personales, que deben ser determinados por su médico. Cada vez que se mida el colesterol mediante un análisis de sangre, escriba el nuevo nivel y la fecha del análisis. A continuación encontrará un ejemplo de diario de colesterol.

Diario de colesterol

médico le explica más sobre cómo elegir alimentos saludables para el corazón cuando se come fuera de casa.

Antes de pedir

• Si conoce el menú, decida qué va a pedir antes de entrar en el restaurante. Esta táctica le ayudará a evitar cualquier comida tentadora que pueda no ser tan saludable.

• Si vas a probar un nuevo restaurante, tómate el tiempo necesario para estudiar el menú y así poder elegir las mejores opciones.

• Haz que el camarero retire las tentaciones (como la cesta de pan) de la mesa.

• Bebe dos vasos llenos de agua antes de que llegue la comida.

• Evite los alimentos descritos como mantecosos, con mantequilla, fritos, a la sartén, con crema, escalopados, gratinados (con queso) o a la mode (con helado).

• Si comes pan antes de la comida, elige tostadas de melba o panecillos integrales sin mantequilla ni margarina.

Al hacer el pedido

• Pide alimentos al vapor, a la parrilla, a la plancha, salteados o asados.

• Pide las patatas al horno, hervidas o asadas en lugar de fritas. Pide al camarero que no ponga mantequilla ni crema agria.

• Pide primero para no dejarte influir por las elecciones de los demás.

• Para los aperitivos, pide sopas a base de caldo, como el minestrone o el gazpacho, en lugar de sopas cremosas o frituras para picar.

• Elija marisco, pollo o carne roja magra en lugar de carnes grasas o procesadas. Elimine toda la grasa visible de cualquier carne.

• Pide verduras al vapor en lugar de patatas fritas.

• Pide las salsas y aderezos aparte para poder controlar la cantidad que comes.

• Pregunte al camarero por los ingredientes o métodos de preparación de los platos con los que no está familiarizado.

• De postre, pide sorbete o fruta fresca de temporada sin nata montada ni cobertura.

Consejos para la ensalada

• Cuando elija en una barra de ensaladas, evite elementos como el queso rallado, las ensaladas de patata, los aderezos de crema, los trozos de tocino y los picatostes.

• Utiliza un chorrito de limón en lugar de aderezo en las ensaladas. O prueba con vinagre de arroz o vinagre balsámico.

• Si opta por el aliño en su ensalada, pida el aliño aparte. Sumerja el tenedor de la ensalada en el aliño y luego en la ensalada. Consumirás menos aderezo si sólo lo pruebas en cada bocado de ensalada en lugar de verterlo sobre la ensalada.

Las dos principales opciones de tratamiento para la aterosclerosis avanzada son la angioplastia con stent y la cirugía de bypass. Más información.

Las arterias estrechas pueden reabrirse con frecuencia con uno de los dos tratamientos: la colocación de un stent o la cirugía de bypass. Dado que estos tratamientos de la aterosclerosis conllevan riesgos, suelen reservarse para las urgencias o cuando los medicamentos fallan.

1. Angioplastia y colocación de stent

es una prueba especial de rayos X que los médicos utilizan para identificar las obstrucciones de las arterias coronarias y, a veces, tomar medidas para abrirlas. En una angioplastia, el médico introduce primero un catéter (un tubo estrecho) en una arteria de la pierna o el brazo. A continuación, el catéter se desplaza hasta la zona en cuestión. Suele tratarse de las arterias coronarias del corazón, o de las arterias de las piernas o del cerebro.

Mediante la inyección de un colorante visible en las pantallas de rayos X, el médico puede ver las obstrucciones en las arterias. Con la ayuda de pequeñas herramientas en la punta del catéter, a menudo pueden abrir las obstrucciones.

A

es un diminuto cilindro de malla metálica. Durante un

, se infla un globo en la punta del catéter dentro de una obstrucción para abrirla. Durante este proceso se pueden colocar stents, que se dejan una vez que se retiran el globo y el catéter.

Las endoprótesis pueden aliviar los síntomas crónicos de dolor en el pecho (angina) o reabrir una arteria obstruida durante un ataque al corazón.

La angioplastia coronaria con stent tiene un bajo índice de complicaciones. El tiempo de recuperación suele ser inferior a un día.

2. Cirugía de bypass coronario

En

, un cirujano «cosecha» un segmento de un vaso sanguíneo de la pierna, el brazo o el pecho. Este vaso sano se cose a la arteria coronaria, desviando la sangre alrededor de la arteria obstruida.

La cirugía de bypass de la arteria coronaria, o CABG (pronunciado «col»), es la cirugía de bypass más comúnmente realizada. La CABG puede aliviar el dolor de pecho causado por la aterosclerosis. La cirugía de bypass también aumenta la supervivencia de las personas con diabetes o con arterias coronarias múltiples o gravemente obstruidas.

Como es de suponer, la CABG es una cirugía mayor. Aunque en general es baja, el riesgo de complicaciones graves es similar al de la implantación de un stent coronario. El tiempo de recuperación puede durar semanas, incluso meses. Se están evaluando nuevas formas de CABG menos invasivas, con tiempos de recuperación más cortos.

Stents frente a la cirugía para el tratamiento de la aterosclerosis

Cuál es el mejor tratamiento para las fases avanzadas de la aterosclerosis: los stents o la cirugía de bypass? Cada procedimiento tiene ventajas e inconvenientes?

• Vivir más tiempo cuando se tienen múltiples obstrucciones.

  El CABG es el mejor tratamiento para alargar la vida en personas con múltiples obstrucciones graves. Se ha demostrado que la CABG prolonga la vida de los pacientes con varios patrones de obstrucciones graves, y es claramente superior a la colocación de un stent en estos casos. No se ha demostrado que la colocación de un stent ayude a vivir más tiempo.

• Alivio del dolor

  . A veces el tratamiento con fármacos no puede controlar el dolor torácico crónico. Tanto el CABG como el stent proporcionan un alivio casi completo de la angina en más del 90% de las ocasiones. Sin embargo, la angina suele reaparecer con el tiempo, lo que puede llevar a futuros procedimientos.

• Tratamiento de urgencia

  . Durante un infarto de miocardio, los stents suelen ser mejores que el CABG. Los stents pueden colocarse en minutos, sin los riesgos y el tiempo de recuperación de una cirugía mayor.

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Aterectomía para las arterias obstruidas por la aterosclerosis

En raras circunstancias, pueden utilizarse otras herramientas y procedimientos para ayudar a abrir las arterias bloqueadas por placas de aterosclerosis.

• Aterectomía rotacional:

  Una fresa de diamante gira rápidamente y pulveriza la placa en pequeñas partículas. Las partículas se disipan sin causar mayores daños.

• Aterectomía direccional:

  Una cuchilla giratoria corta rodajas de placa, que son capturadas por el catéter y extraídas del cuerpo.

Estos procedimientos tienen un buen atractivo de sentido común, pero no funcionan tan bien como la colocación de un stent o la cirugía de bypass. Se utilizan raramente, y sólo en casos especiales. Normalmente, la aterectomía se utiliza para mejorar el éxito de la colocación de un stent.

Después del tratamiento de la aterosclerosis

El stent y la cirugía de bypass coronario abren las arterias obstruidas, pero no hacen nada para evitar que otras placas ateroscleróticas causen problemas. Después de una intervención para abrir una obstrucción, es más importante que nunca reducir los factores de riesgo de aterosclerosis.

Después de la colocación de un stent o de una operación de bypass coronario, la mayoría de las personas deben tomar un régimen diario de medicación antiaterosclerótica que incluya:

• Una estatina, para reducir los niveles de colesterol

• Una aspirina, para prevenir los coágulos de sangre

• Plavix (clopidogrel), Effient (prasugrel) o Brilinta (ticagrelor) también sirven para prevenir los coágulos, especialmente si se ha colocado un stent. Normalmente se toman durante un mes hasta un año, dependiendo del tipo de stent.

• Medicamentos para la presión arterial, especialmente los betabloqueantes y los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA)

También son importantes tres hábitos de estilo de vida que han demostrado reducir las enfermedades del corazón:

• Hacer ejercicio 30 minutos la mayoría de los días de la semana

• Comer 5 raciones de frutas y verduras al día

• Sobre todo, no fumes