Nada puede ser más frustrante o confuso que presentarse en la consulta de su médico con síntomas de un problema de salud, sólo para que le digan que no puede hacerse la prueba diagnóstica que desea, una derivación a un especialista o un tratamiento médico específico.

Se le niega la atención médica?

Por Loren Stein De los archivos del médico

5 de junio de 2000 — Nada puede ser más frustrante o confuso que presentarse en la consulta de su médico con síntomas de un problema de salud, sólo para que le digan que no puede obtener la prueba diagnóstica que desea, una derivación a un especialista o un tratamiento médico específico.

Las apelaciones administrativas y los recursos legales son posibles remedios a largo plazo, pero mientras tanto su salud o su vida pueden estar en peligro. Aunque es posible vencer a su médico o incluso a su plan de salud en los tribunales, los expertos dicen que los pacientes están mejor si pueden resolver estas disputas sin involucrar al sistema legal.

«Los consumidores que tienen problemas médicos o de salud suelen sentirse abrumados o impotentes, y puede ser intimidante enfrentarse a su médico o a su plan de salud», dice Bridget Sheehan-Watanabe, analista de políticas de salud y abogada del Centro de Derechos de Atención Médica de Los Ángeles. «Pero una vez que el consumidor entiende cómo resolver los problemas y sabe dónde está el problema, a menudo puede tener éxito en conseguir la atención que necesita».

Antes de solicitar una apelación -que puede tardar varios meses en resolverse- los expertos sugieren una serie de pasos iniciales para agilizar el proceso. Ponerse en contacto con un abogado también puede ayudar. La presencia de un abogado y la amenaza de una demanda pueden hacer que el médico, el hospital o el plan de salud tomen nota, dicen los expertos. Además, «todo es negociable», escribe el defensor del consumidor Jamie Court en su libro Making a Killing: HMOs and the Threat to Your Health. He aquí algunos consejos:

• Intente establecer una comunicación abierta con su médico. Mantén la calma y sé razonable. Averigüe por qué le negaron la atención y quién la negó: el médico, el grupo médico o su plan de salud. El médico presentó una solicitud de autorización y recibió una denegación? Si es así, asegúrese de que se involucra en el intento de obtener sus beneficios. Si se siente intimidado o incómodo al interrogar a su médico, lleve a otra persona con usted. Ponga sus preguntas por escrito antes de ir y tome notas.

• Pregunte a su médico cómo se le paga, y sobre los acuerdos financieros que pueda tener con el grupo médico o el plan de salud. Si su médico tiene un incentivo financiero para denegar pruebas o derivaciones en virtud de la «capitación», (en la que su médico o un grupo médico recibe una cuota mensual fija por paciente), puede solicitar la ayuda de su HMO, que no tendría que afrontar ningún gasto añadido, al haber pagado ya la atención que debería recibir.

• Pida inmediatamente una segunda opinión al supervisor de su médico. Después, pida otra opinión a un profesional cualificado fuera de la red de la HMO, si es posible. «Busque aliados en la profesión médica», dice Jamie Court. «Cuando los expertos médicos defienden la atención, a las HMO les resulta más difícil negar el tratamiento».

• Acude al administrador encargado de la consulta médica de tu médico y explícale la necesidad de la prueba o el tratamiento.

• Solicitar una negativa por escrito.

• Documéntalo todo. Asegúrese de que su médico documente su tratamiento y su necesidad. Obtenga una copia de su historial médico.

• Averigüe los plazos dentro de los cuales debe tomarse la decisión sobre el tratamiento o la cobertura -teniendo en cuenta el plazo en el que la no realización de la prueba o el tratamiento puede causarle un daño. La mayoría de los estados tienen normas que establecen esos plazos. Asegúrese de comunicar claramente que conoce el plazo y que debe cumplirlo.

• Consigue un defensor del paciente. «Esto es importante porque necesitas a alguien que abogue por ti y que no tenga miedo de desafiar a nadie, porque si estás enfermo, no lo vas a hacer», dice Wanda J. Jones, presidenta del New Century HealthCare Institute de San Francisco. Averigüe quién puede ayudarle; póngase en contacto con la agencia reguladora de HMO de su estado o con los grupos de defensa del consumidor.

• Cuando su salud está en juego, es posible que tenga que recurrir a salir del plan y pagar la atención directamente. Si el tratamiento es caro y no puedes pagarlo, esto puede significar tomar medidas más drásticas como pedir un préstamo, obtener una segunda hipoteca o pedir ayuda económica a amigos o familiares.

Loren Stein, periodista afincado en Palo Alto (California), está especializado en temas de salud y jurídicos. Su trabajo ha aparecido en California Lawyer, Hippocrates, L.A. Weekly y The Christian Science Monitor, entre otras publicaciones.