Los estudios que analizan el VIH y la menopausia son escasos y algunos llegan a conclusiones contradictorias.
Más preguntas que respuestas en el manejo del VIH y la menopausia
Por Lucy Hicks
Nota: en este artículo, mujeres se refiere a las mujeres cisgénero, es decir, aquellas que se identifican como mujeres y a las que se les asignó el sexo femenino al nacer. La menopausia también afecta a los hombres transgénero y a las personas no binarias, pero las investigaciones publicadas sobre la experiencia de la menopausia sólo han incluido participantes mujeres cisgénero.
18 de marzo de 2022 — Gina Brown estaba embarcando en un vuelo a primera hora de la mañana en 2016 cuando de repente empezó a sobrecalentarse.
Nada más subir al avión, me empapé inmediatamente de sudor, dice.
Sin saber qué hacer, se quedó quieta hasta que una compañera de vuelo se percató de su alarma y pidió a una azafata que le trajera un vaso de hielo.
¿Es la primera vez que le ocurre esto? le preguntó la mujer, y Brown asintió.
Se llama sofoco, continuó la mujer, y te vas a poner bien.
Tan pronto como Brown regresó de su viaje, visitó a su médico para hacerse un análisis de sangre y se enteró de que sus niveles hormonales estaban disminuyendo.
Sabía que pasaba algo, pero [mi médico y yo] no tuvimos una conversación sobre la menopausia, dice. Brown, de 56 años, lleva casi 28 años viviendo con el VIH y forma parte de un grupo cada vez más numeroso de mujeres seropositivas que están entrando en la menopausia.
En 1996, una persona a la que se le diagnosticaba el VIH a los 20 años podía esperar vivir sólo hasta los 39. Gracias a la terapia antirretroviral, el diagnóstico de VIH no es tan grave. Ahora, una persona seropositiva que sigue el tratamiento puede vivir casi tanto como cualquier otra.
Para las mujeres seropositivas, esto significa pasar por la menopausia. Aunque esta transición puede ser un reto para cualquier mujer, tener la menopausia con el VIH añade otro nivel de complicación. Además de seguir con los planes diarios de tratamiento antirretroviral, también deben lidiar con los cambios hormonales de la menopausia y los síntomas que conlleva. Y la escasa investigación en este campo sugiere que las mujeres con VIH y sus médicos pueden no estar preparados.
Los supervivientes de larga duración que llevamos un tiempo con el VIH no esperábamos estar aquí, y no creo que los proveedores o el sistema sanitario esperasen que estuviésemos aquí, dice la doctora Vickie Lynn, que tiene 56 años y lleva 37 viviendo con el VIH, desde que le diagnosticaron el sida en 1991. Su trabajo se centra en la atención sanitaria a las personas con VIH.
Así que ahora que estamos aquí, no sé si tenemos suficiente información o investigación para informar sobre algunas de nuestras opciones de tratamiento, dice.
En cambio, estas mujeres se encuentran con una serie de incógnitas debido a los limitados estudios y a los resultados contradictorios.
¿Menopausia más temprana?
El inicio de la menopausia puede ser difícil de determinar en las mujeres que viven con el VIH, afirma la doctora Sara Looby, investigadora del Hospital General de Massachusetts en Boston y profesora adjunta de medicina en la Facultad de Medicina de Harvard. Su investigación se centra en los trastornos metabólicos, incluida la pérdida ósea, el riesgo de enfermedades cardiovasculares y la menopausia en las mujeres que viven con el VIH.
Esta población tiene un mayor riesgo de sufrir lo que se conoce como amenorrea, o ausencia de períodos menstruales, debido a factores tanto conductuales como clínicos, y a veces se asume erróneamente que se trata de la menopausia, dice Looby.
Los antecedentes de tabaquismo, bajo peso, uso de metadona o de otras drogas son comunes en las mujeres con VIH y pueden provocar la ausencia de períodos.
Algunos factores específicos del VIH, como un recuento bajo de un tipo de glóbulos blancos y un diagnóstico de SIDA, también se han relacionado con la amenorrea.
Es probable que esta sea la razón por la que los estudios que analizan la edad media a la que las mujeres con VIH alcanzan la menopausia pueden obtener resultados diferentes.
Algunos estudios sugieren que las mujeres con VIH tienden a tener la menopausia entre 3 y 5 años antes que otras mujeres. Otros estudios sugieren que no hay diferencias en la edad en que comienza la menopausia.
Pero la forma de determinar cuándo comienza la menopausia varía de un estudio a otro, afirma Looby. Las investigaciones futuras deben tener en cuenta el historial menstrual y reproductivo completo de las pacientes, así como su historial médico, social y conductual, dice, para que los resultados sean coherentes.
Si la menopausia comienza antes en las mujeres con VIH, podría haber más problemas de salud. El estrógeno regula la masa ósea y algunas investigaciones sugieren que la hormona puede ayudar a proteger el corazón. También se cree que el estrógeno aumenta la producción del neurotransmisor serotonina, que podría afectar al estado de ánimo y a la capacidad de pensar. Las mujeres con VIH ya tienen un mayor riesgo de pérdida ósea, enfermedades cardíacas y sentimientos de depresión, dice Looby, y a medida que los niveles de estrógeno caen durante la menopausia, estas condiciones pueden empeorar.
Síntomas de la menopausia más frecuentes y graves?
Las mujeres con VIH no solo pueden tener la menopausia antes, sino que sus síntomas pueden ser más frecuentes y más graves. En un estudio realizado en 2017 con mujeres nigerianas seropositivas y negativas al VIH, las que tenían el VIH presentaban más síntomas de menopausia en general y eran tres veces más propensas a informar de síntomas graves, en comparación con las mujeres sin VIH. Un estudio realizado en 2005 en la ciudad de Nueva York descubrió que las mujeres seropositivas tenían un 24% más de probabilidades de presentar síntomas de la menopausia, en comparación con las mujeres sin VIH del estudio.
La propia investigación de Loobys también ha encontrado un patrón similar. En un estudio en el que se comparó a 33 mujeres con VIH con otras 33 mujeres sin VIH -todas ellas cercanas a la menopausia y emparejadas por edad, raza, índice de masa corporal y patrones menstruales-, las mujeres con VIH informaron de más sofocos severos y más días con sofocos. Estas mujeres también afirmaron que sus sofocos interferían en un grado mucho mayor con las actividades diarias y la calidad de vida, en comparación con las del estudio sin VIH.
Pero los estudios sobre mujeres con VIH que están entrando en la menopausia son escasos, y la mayoría incluyen sólo un pequeño número de mujeres. En consecuencia, muchas mujeres con VIH no saben qué esperar. Siempre digo que me gustaría que alguien hiciera una investigación real sobre el VIH y la menopausia, porque quiero saber si es peor para nosotras o si es igual, dice Brown, directora de asociaciones estratégicas y compromiso comunitario de la Coalición del Sur contra el SIDA en Powder Springs, GA, a las afueras de Atlanta. Yo creo que es peor para mí.
Los síntomas más frecuentes y graves pueden tener otros efectos, y algunas pruebas sugieren que las mujeres con VIH y síntomas graves de menopausia son menos propensas a cumplir con sus tratamientos contra el VIH.
Está claro que los síntomas de la menopausia en este grupo son realmente importantes, afirma la doctora Shema Tariq, médico-científica especializada en VIH del Instituto de Salud Global del University College London, en Inglaterra. Tienen un impacto real en el bienestar de las mujeres, así como en su capacidad para cuidar de su condición a largo plazo.
Los proveedores desconfían del tratamiento de la menopausia en mujeres con VIH
La poca investigación que tenemos sobre las mujeres con VIH que están en la menopausia sugiere que podrían beneficiarse enormemente de los mismos tipos de tratamiento que se ofrecen a las mujeres sin VIH, incluyendo la terapia de reemplazo hormonal (TRH). Las mujeres con VIH suelen tener sudores nocturnos y sofocos durante la transición a la menopausia y pueden tener síntomas más graves que las mujeres que no tienen el virus. Si las mujeres con VIH son más propensas a entrar en la menopausia temprana (definida como la entrada en la menopausia antes de los 45 años), entonces este grupo cumple dos condiciones para la terapia de reemplazo hormonal.
A pesar de los beneficios potenciales de la TRH para las mujeres con VIH, algunos estudios sugieren que no hay suficientes mujeres que la reciban. En el estudio de Tariq, que explora cómo la menopausia afecta a más de 800 mujeres que viven con el VIH, sólo el 8% de las encuestadas dijo que utilizaba la terapia hormonal sustitutiva. En un estudio canadiense que aún no ha pasado por la revisión de los pares, el 11,8% de las mujeres que están en transición a la menopausia y las que ya han pasado por ella dijeron haber utilizado alguna vez la TRH, aproximadamente la mitad de la tasa de las mujeres de Norteamérica sin VIH.
La incomodidad de los médicos a la hora de gestionar los cuidados relacionados con la menopausia en las mujeres con VIH es una de las razones de este escaso uso de la terapia hormonal, afirma Tariq. En una encuesta realizada a 88 médicos generalistas del Reino Unido, más del 95% afirmó sentirse cómodo con el tratamiento de la menopausia en la población general, pero sólo el 46% dijo sentirse cómodo con el tratamiento de la menopausia en las mujeres con VIH.
Sus principales preocupaciones incluían la posibilidad de que se produjeran interacciones entre ciertos fármacos para el VIH y la terapia de sustitución hormonal, la falta de un diagnóstico relacionado con el VIH y los riesgos de la terapia hormonal para la menopausia en el caso del VIH. Casi la mitad de los encuestados afirmó que sólo los especialistas deberían prestar atención relacionada con la menopausia a las mujeres con VIH.
Pero los especialistas también pueden sentirse en conflicto con el tratamiento de la menopausia en las mujeres con VIH, dice Tariq.
Si se busca a las personas que manejan el VIH, se busca principalmente a los médicos de enfermedades infecciosas y a los médicos de VIH. No estamos formados como ginecólogos. No estamos acostumbrados a recetar TRH, dice. Y el problema es que los ginecólogos no están acostumbrados a tratar el VIH. Se ponen nerviosos a la hora de recetar cualquier cosa cuando ven la medicación antirretroviral [un tipo de fármaco para el VIH] porque lo único que piensan es en una interacción entre medicamentos.
Esto deja a las mujeres seropositivas que buscan atención y tratamiento para la menopausia en una situación difícil, en la que se las hace pasar de un proveedor de atención sanitaria a otro, dice Susan Cole-Haley, de 53 años, una activista del VIH en Londres que lleva 23 años viviendo con el virus. Muchas mujeres seropositivas tienen múltiples problemas de salud y múltiples proveedores de atención sanitaria, lo que puede hacer que sea realmente problemático y agotador conseguir ayuda.
Muchas incógnitas
Los proveedores también pueden sentirse incómodos con la prescripción de la terapia hormonal debido a las alarmantes investigaciones realizadas a principios de la década de 2000 que descubrieron que la terapia de reemplazo hormonal aumentaba el riesgo de cáncer de mama y enfermedades del corazón. Investigaciones más recientes no encontraron un mayor riesgo de enfermedad cardíaca en mujeres menores de 60 años o menos de 10 años después del inicio de la menopausia. Aun así, el frenesí mediático en torno a los primeros resultados ha hecho que un montón de pacientes y un montón de médicos ni siquiera piensen en la TRH, dice Tariq.
Los proveedores pueden dudar aún más porque las personas con VIH ya tienen un mayor riesgo de padecer enfermedades cardíacas, debido a comportamientos como el tabaquismo y a factores específicos del VIH. (La investigación aún tiene que determinar si estos efectos sobre el corazón son consecuencia del virus, de la terapia antirretroviral o de ambos). Además, no se han realizado estudios que analicen directamente la eficacia y la seguridad de la terapia hormonal sustitutiva en las mujeres con VIH, por lo que los proveedores suelen basarse en las directrices para el uso de la terapia hormonal menopáusica en las mujeres sin VIH.
Aunque los investigadores de Canadá y el Reino Unido han recopilado recomendaciones para la TRH en mujeres con VIH, es muy necesario realizar un ensayo clínico a gran escala para crear directrices coherentes, afirma Looby.
Aunque estas incógnitas deben discutirse con las pacientes antes de iniciar la terapia hormonal sustitutiva, no deben impedir que los médicos consideren el tratamiento, dice la doctora Elizabeth King, del Instituto de Investigación en Salud de la Mujer de Vancouver (Canadá).
Si las mujeres tienen síntomas extremadamente molestos, entonces retener la terapia que es potencialmente beneficiosa debido a las preocupaciones sobre algunas de las cosas que no sabemos, no sé si eso es mejor, dice.
Es posible que muchas mujeres con VIH no quieran empezar la sustitución hormonal, como le ocurrió a Lynn.
He tomado mucha medicación a lo largo de mi vida, y trato de evitarla en la medida de lo posible, dice.
Las preguntas sobre las interacciones de los medicamentos fueron la principal preocupación de Dawn Averitt, de 53 años, fundadora de Well Project, una organización sin ánimo de lucro dedicada al VIH que se ocupa de las mujeres y las niñas. Averitt lleva 34 años viviendo con el VIH.
¿Y si algunas de las cosas con las que lidia Im pudieran ser manejadas por la TRH? dice. ¿O qué pasa si tomarla agrava los problemas de una forma que nadie sabe buscar?
En este caso, los proveedores pueden trabajar con las pacientes para discutir otras opciones de tratamiento.
Aunque algunas mujeres con VIH pueden no querer la terapia hormonal, es importante que las mujeres tengan esa opción, y por lo que estamos viendo ahora mismo, no se está ofreciendo la terapia a muchas mujeres, dice King.
Existen tratamientos no hormonales para controlar los síntomas de la menopausia, como los fármacos antidepresivos habituales y la terapia cognitiva conductual, pero tampoco se han estudiado específicamente en mujeres con VIH.
El camino a seguir
Tariq y Looby coinciden en que el siguiente paso debe ser involucrar mejor a las mujeres con VIH en la investigación y la atención en torno a su experiencia con la menopausia. Esto incluye estudios sobre los síntomas que tienen regularmente y cómo estos síntomas afectan a su calidad de vida, incluyendo su salud física, psicológica, cognitiva y social.
Estos estudios también podrían ayudar a los investigadores y a otras personas a entender lo que estas mujeres con VIH quieren para el cuidado de su menopausia, ya sea medicación, psicoterapia y/o grupos de apoyo entre iguales.
Otro factor importante es el aumento de la educación, tanto para las pacientes como para los proveedores de atención médica, dice Looby. Es posible que muchas mujeres no sepan qué es la menopausia, cómo son los síntomas y cómo estos cambios hormonales pueden afectar a su salud.
Si los proveedores siguen hablando con las pacientes sobre la menopausia a lo largo de la edad adulta, eso puede preparar mejor a las mujeres para la transición de la menopausia y alertarlas sobre los síntomas comunes que pueden tener. También hay una gran necesidad de educar a los médicos y enfermeras, dice Looby.
Los especialistas en enfermedades infecciosas pueden necesitar más formación sobre la gestión de la menopausia, mientras que los especialistas en salud de la mujer pueden necesitar más formación sobre la gestión de la atención a pacientes con VIH.
Lo ideal sería que esta información se compartiera con un equipo de proveedores -que incluyera a los especialistas en enfermedades infecciosas, en atención primaria y en salud de la mujer- para que los médicos y otros proveedores pudieran colaborar en la prescripción del tratamiento para las mujeres con VIH, dice Looby.
Por último, es necesario destinar más dinero a la investigación para responder a las preguntas relacionadas con la menopausia y el VIH, incluida la edad en que comienza la menopausia en las mujeres con VIH, la gravedad de los síntomas, cómo puede afectar el VIH a la transición a la menopausia y viceversa, y la eficacia de los tratamientos.
Si no contamos con financiación para estos estudios, no tendremos respuestas para orientar las directrices de atención clínica necesarias para apoyar la salud, el bienestar y la calidad de vida de las mujeres con VIH, afirma Looby.
Y se espera que el número de mujeres seropositivas que entran en la menopausia siga creciendo, afirma King.
Hace sólo un par de décadas se decía a las mujeres que ni siquiera llegarían a experimentar la menopausia, y ahora estamos en un punto en el que se trata de la mayor proporción de mujeres menopáusicas que jamás hayamos visto en nuestras clínicas de VIH, afirma.
Esto habla del éxito de los antirretrovirales, dice King, pero también significa identificar nuevos retos y abordar las lagunas reconocidas en la atención. Estamos trazando un nuevo rumbo, en cierto modo, dice. Hay mucho trabajo por hacer.
