Las infecciones no respetan las fronteras, y la guerra y sus consiguientes dislocaciones agravan el problema. Esto es lo que se puede esperar de la guerra en Ucrania.
Es probable que la guerra de Ucrania provoque brotes de enfermedades
Por la doctora Judy Stone
8 de abril de 2022 — Todos los días vemos imágenes descarnadas de la guerra en Ucrania: edificios bombardeados, explosiones y cuerpos tirados en las calles.
Hasta ahora, 4 millones de ucranianos han huido del país y otros millones se han visto desplazados internamente.
Pero hay otra guerra, menos visible, contra las bacterias y los virus que están reuniendo sus fuerzas. También ellos van a infectar a parte de la población y pueden extenderse por toda Europa. Esto es lo que afrontan los ucranianos y sus vecinos en el frente de las enfermedades infecciosas.
El doctor Andrey Zinchuk, médico de cuidados intensivos en Yale, que nació en Ucrania y emigró a EE.UU. a los 14 años con su familia, dice que las tasas de tuberculosis y VIH en Ucrania han sido especialmente altas durante mucho tiempo, incluso antes del conflicto actual.
«Parte del reto del sistema sanitario en Ucrania es que es difícil mantener una política estable debido a la inestabilidad política», afirma. «Hemos tenido tres revoluciones en los últimos 20 años», sin contar la actual invasión rusa.
La primera fue la desintegración de la Unión Soviética, que provocó «una epidemia de personas con VIH, hepatitis y consumo de opioides», explica.
La siguiente fue la Revolución Naranja en 2004 por el fraude en las elecciones presidenciales.
En 2014 llegó la Revolución de Maidan, después de que el gobierno optara por estrechar lazos con Rusia en lugar de con Europa. El entonces presidente Víktor Yanukóvich huyó a Rusia, y ésta se anexionó Crimea.
«Hubo esencialmente infiltración en la propaganda rusa en el este del país», dice Zinchuk. «Esto ayudó a los rusos a fabricar levantamientos allí para crear un estado separatista (las Repúblicas Populares de Luhansk y Donetsk) que eran partes del país mayoritariamente rusoparlantes», una zona conocida como el Donbás. Esto dio lugar a una guerra en el este de Ucrania que comenzó en 2014, con más de 10.000 muertos.
Después de la revolución de 2014, dice Zinchuk, «hubo un tremendo cambio en la forma en que se proporcionó la atención médica, y un tremendo crecimiento y estabilidad en el suministro médico para esas condiciones médicas crónicas.»
El gasto en asistencia sanitaria en Ucrania sigue siendo bastante bajo. Incluso antes del conflicto actual, señala Zinchuk, el gasto sanitario anual en Ucrania era de unos 600 dólares por persona. En comparación, es de unos 4500 dólares por persona en Alemania y de 12.530 dólares en Estados Unidos.
A pesar del bajo gasto, el acceso a medicamentos como la insulina para la diabetes y los antibióticos para la tuberculosis era estable antes de la guerra. Pero ahora, dice Zinchuk, sus tíos han tenido que huir de Kiev al campo y, aunque están seguros, «no tienen cañerías y tienen que calentar la casa quemando leña». Y lo que es más importante, su suministro de medicamentos es inestable.
El doctor Sten Vermund, decano de la Escuela de Salud Pública de Yale, afirma que las enfermedades diarreicas, especialmente en los niños, son la preocupación más inmediata.
El suministro de agua [de Mariupol] ya no es potable, pero la gente la bebe de todos modos, dice. Los sistemas de alcantarillado están destruidos, y las aguas residuales no tratadas se vierten en los ríos y arroyos.
Hay una buena noticia que puede reducir la propagación de enfermedades infecciosas. A diferencia de las secuelas de la Segunda Guerra Mundial o de los conflictos actuales en Oriente Medio, África y el sur de Asia, los refugiados de la guerra de Ucrania están siendo acogidos en hogares individuales en Polonia, Alemania y otros países y no están siendo retenidos en grandes campos de desplazados.
Infecciones respiratorias
Aunque no ocupa un lugar tan importante en la lista de preocupaciones como la tuberculosis o el VIH, el COVID-19 sigue siendo un gran problema para los expertos en enfermedades infecciosas.
El pasado otoño, Ucrania se situó justo por detrás de EE.UU. y Rusia en cuanto a muertes por COVID y entre los 10 primeros en cuanto a infecciones. A pesar de estas pésimas cifras, sólo el 35% de las personas habían completado la serie inicial de vacunas.
Las mismas condiciones que alimentan la tuberculosis y la aglomeración de COVID, especialmente en entornos mal ventilados, podrían provocar un brote de sarampión. En Ucrania se produjo uno entre 2017 y 2020, que dio lugar a más de 115.000 casos.
A pesar de que la tasa de inmunización contra el sarampión ahora ha alcanzado alrededor del 80%, los CDC consideran que Ucrania tiene un alto riesgo de otro gran brote, ya que el sarampión es muy contagioso.
Según el Centro Europeo para la Prevención y el Control de las Enfermedades (ECDC), Ucrania es el segundo país de Europa con mayor número de casos de tuberculosis (28.539). También es uno de los 10 países con mayor carga de tuberculosis multirresistente del mundo (27%). El país también tiene la segunda tasa más alta de infección tanto de tuberculosis como de VIH (26%) incluso antes de la guerra.
Los expertos afirman que la guerra es un caldo de cultivo perfecto para la tuberculosis, ya que el hambre y el hacinamiento en espacios mal ventilados favorecen su propagación.
Antes de la guerra, el COVID ya había causado graves trastornos en el diagnóstico y el tratamiento de la tuberculosis en Ucrania, y la Organización Mundial de la Salud sugirió que la pandemia ha hecho retroceder los esfuerzos para acabar con la tuberculosis en más de una década.
La tuberculosis resistente a los medicamentos ha sido una de las mayores preocupaciones. En su informe sobre la tuberculosis en Ucrania, los expertos británicos Tom Wingfield, MBChB, PhD, de la Escuela de Medicina Tropical de Liverpool, y Jessica Potter MBBCh, PhD, de la Universidad Queen Mary de Londres, señalaron que «la resistencia a los medicamentos prospera en los sistemas sanitarios fracturados y en el suministro esporádico de medicamentos».
El Dr. Frederick Altice, epidemiólogo de Yale y especialista en adicciones, señaló que «[si] se interrumpe la medicación para la tuberculosis, eso no sólo provoca una posible reaparición de la enfermedad, sino una enfermedad tuberculosa multirresistente», y los pacientes podrían volver a ser infecciosos.
Wingfield expresó su preocupación por el hecho de que la gente no busque atención porque la considera inasequible, aunque dice estar impresionado por los esfuerzos del gobierno polaco para garantizar la atención.
Especialmente en el caso de la tríada formada por el VIH, la tuberculosis y el consumo de opiáceos, Wingfield y Potter hicieron hincapié en que estos problemas reflejan los determinantes sociales de la salud «las experiencias y condiciones en las que viven las personas». Todas estas condiciones médicas son bastante tratables con apoyo, y una vez tratadas no suponen ningún riesgo para los demás.
El VIH y el consumo de opiáceos
Antes de la guerra, se calcula que 260.000 personas vivían con el VIH en Ucrania. Su tasa de nuevos diagnósticos de VIH en 2017 fue la segunda más alta del mundo 37 de cada 100.000, sólo superada por Rusia, con 71 de cada 100.000.
«Cuando Crimea fue tomada por los rusos en 2014, hubo una crisis inmediata entre los usuarios de drogas inyectables que estaban en programas de tratamiento de drogas, porque en Rusia es ilegal usar buprenorfina o metadona, dice Yales Vermund. Así que inmediatamente se cerraron esos programas, y todos los consumidores de drogas que tenían trabajo y mantenían a sus familias se retiraron de sus adicciones y buscaron un sustituto, que era la heroína ilegal».
Altice afirma que de los 800 pacientes de la región que tuvieron que dejar de fumar, «el 10% murió en seis meses». Dependientes de drogas callejeras poco fiables, algunos sufrieron sobredosis o se suicidaron por no poder recibir tratamiento. Pasaron por un terrible síndrome de abstinencia y estrés».
Y a medida que recaían, la tasa de VIH se disparaba. «El 50% de los pacientes de metadona han contraído el VIH», dice Altice. «Si dejan de tomar la metadona, también dejarán de tomar sus medicamentos para el VIH. Sus vidas se volverán caóticas y muy desestabilizadas».
Esta experiencia puede repetirse pronto. Había dos fábricas de metadona en Ucrania, en Odessa y Kharkiv, que ahora están cerradas por la guerra.
Aunque hay esfuerzos para importar metadona y muchos otros medicamentos, los problemas de la cadena de suministro son «devastadores», dice Altice.
«[Con la] falta de medicamentos, la falta de jeringuillas estériles, la gente compartirá jeringuillas; estarán desesperados, dice. Así, a medida que aumenta el nivel de desesperación, aumenta el entorno de riesgo, de modo que la gente tiene menos oportunidades de protegerse», y predice una explosión del VIH.
Altice dice que con la inmigración a Polonia y Occidente, muchos refugiados ucranianos «dependen de la amabilidad de los extraños». Es probable que «tengan miedo de revelar su estado de VIH o de tratamiento contra la tuberculosis», por temor a ser considerados como leprosos modernos, aunque probablemente no sean infecciosos.
Tanto Altice como Potter afirman que los gobiernos de Polonia y otros países de acogida deben proporcionar a los refugiados «la seguridad de que su información sanitaria no se compartirá con otros».
Potter dice que hay que tener un cuidado extraordinario, para que la información compartida no se utilice para la deportación.
Cuando los refugiados se alojan con anfitriones que viven en zonas rurales, a veces surgen problemas de transporte, lo que crea importantes obstáculos para acceder a la atención y el tratamiento. En particular, los refugiados con tuberculosis, VIH y adicción que son alojados en localidades rurales pueden tener dificultades para llegar a los lugares donde se ofrecen tratamientos para sus complejas enfermedades, incluidos los especialistas y los medicamentos.
La microbióloga de origen ucraniano Olena Rzhepishevska, de la Universidad de Ume? de Suecia, afirma que una red de investigadores europeos de la tuberculosis ha desarrollado una base de datos en la que los pacientes con tuberculosis pueden ser ubicados específicamente con anfitriones comprensivos y serviciales fuera de Ucrania. A través de esta red pueden recibir alojamiento y medicación.
Infecciones transmitidas por el agua
Además de las enfermedades diarreicas comunes, como la E. coli, que pueden esperarse de un saneamiento deficiente, la poliomielitis es una preocupación importante.
En el otoño de 2021, Ucrania tuvo un brote de poliomielitis derivada de la vacuna, con dos casos de parálisis y 20 casos adicionales. Como la poliomielitis sólo paraliza a una de cada 200 personas infectadas, es probable que muchos otros casos no se hayan detectado. La campaña de vacunación acababa de empezar cuando comenzó la guerra.
Infecciones por heridas y resistencia a los antimicrobianos
El ECDC también informa de la existencia de altos índices de resistencia a los antimicrobianos en Ucrania, especialmente en lo que respecta a las bacterias comunes, como la E. coli.
Por ello, recomiendan que se aísle a los refugiados que requieren ingreso hospitalario en el momento de la admisión y se les examine para detectar patógenos resistentes a los medicamentos. Estas infecciones suelen complicar las lesiones traumáticas de la guerra.
Prevención
Muchos de estos problemas potenciales derivados de la guerra en Ucrania y el desplazamiento de millones de sus ciudadanos pueden evitarse.
Se está intentando inmunizar a los refugiados. La Organización Mundial de la Salud ha hecho de la colaboración con los países que acogen a los refugiados una prioridad, sobre todo vacunando a los niños contra el sarampión, la rubeola y el COVID. La Unión Europea también ha adquirido vacunas contra la polio y la tuberculosis.
Sin embargo, Rusia ha emprendido una activa campaña contra las vacunas COVID en Ucrania, al tiempo que defiende las vacunas en Rusia.
La guerra continua en Ucrania ha exacerbado los retos médicos a los que se enfrentan los ciudadanos de Ucrania en su país y como refugiados que huyen a los países vecinos. La mejora de la comunicación entre las agencias y los gobiernos y el fomento de la confianza con los refugiados podrían contribuir en gran medida a limitar la propagación de enfermedades infecciosas prevenibles como consecuencia de la guerra.
