El médico te lo dice

Aprenda lo que significa el cáncer de mama metastásico y qué hacer si su cáncer se ha extendido.

El cáncer de mama metastásico significa que el cáncer se ha extendido desde la mama a órganos distantes como los huesos, los pulmones u otras partes del cuerpo.

No importa dónde se extienda el cáncer, sigue llamándose «cáncer de mama». Por ejemplo, el cáncer de mama que se ha extendido a los pulmones se llama «cáncer de mama», no «cáncer de pulmón». Su médico seguirá tratándolo como un cáncer de mama.

Los médicos a veces utilizan el término «cáncer de mama avanzado» o «cáncer de mama en estadio IV» para describir el cáncer que se ha extendido. El estadio IV es el más avanzado de la enfermedad.

Si su cáncer ha hecho metástasis (otra forma de decir «se ha extendido»), es posible que se pregunte qué puede esperar. El cáncer de mama metastásico no es curable, pero es tratable. Hay varios tratamientos que pueden ralentizar su avance, aliviar su dolor y otros síntomas, y ayudarle a vivir más tiempo.

¿Qué tan común es?

Alrededor de 155.000 mujeres en Estados Unidos viven con cáncer de mama metastásico. Los hombres también pueden tener cáncer de mama metastásico, pero es raro.

Sólo entre el 6% y el 10% de las mujeres con cáncer de mama son diagnosticadas en el estadio IV. Aproximadamente entre el 20% y el 30% de las mujeres son diagnosticadas con un cáncer de mama en fase inicial, y luego el cáncer se extiende.

Cómo se propaga el cáncer de mama

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Las células cancerosas pueden viajar desde la mama a otros órganos a través del sistema linfático o del torrente sanguíneo. A menudo, el cáncer de mama se propaga cuando llega a los ganglios linfáticos de las axilas (llamados ganglios axilares). Desde allí, entra en el sistema linfático, un conjunto de ganglios y vasos que forman parte del sistema inmunitario del cuerpo.

Una vez que el cáncer ha llegado a otros órganos, forma nuevos tumores.

El cáncer de mama metastásico también puede aparecer meses o años después de haber terminado el tratamiento de un cáncer en fase inicial. Esto se denomina recidiva a distancia.

Los tratamientos como la cirugía, la radiación y la quimioterapia son buenos para eliminar o matar las células cancerosas. Pero a veces pueden dejar algunas células cancerosas. Incluso una sola célula cancerosa puede convertirse en un nuevo tumor que se extienda a otras partes del cuerpo.

A dónde tiende a ir el cáncer de mama

El cáncer de mama se propaga con mayor frecuencia a estos órganos:

Huesos. El cáncer de mama viaja a los huesos a través del torrente sanguíneo. Las costillas, la columna vertebral, la pelvis y los huesos largos de los brazos y las piernas son los huesos más comunes a los que llega el cáncer de mama. El dolor y la sensibilidad en los huesos son signos de que el cáncer está en ellos. Las células del cáncer de mama también pueden llegar a la médula ósea, el tejido esponjoso del interior de los huesos donde se fabrican las células sanguíneas.

Hígado. Las células cancerosas pueden llegar al hígado a través del torrente sanguíneo porque el hígado filtra la sangre.

Pulmones. Los pulmones son otro lugar habitual de propagación del cáncer de mama metastásico porque la sangre fluye a través de ellos para recoger oxígeno.

El cerebro. Cualquier tipo de cáncer de mama puede extenderse al cerebro, pero los cánceres HER2-positivos y triple-negativos tienen más probabilidades de llegar a este órgano. Los signos de cáncer en el cerebro incluyen dolores de cabeza, convulsiones, cambios en la visión y mareos.

Hay varias cosas que pueden cambiar el tratamiento de su cáncer de mama en fase avanzada, entre ellas las mutaciones genéticas. Aprenda qué tratamientos podría sugerirle su médico para su tipo de cáncer.

El cáncer de mama avanzado, o en estadio IV, significa que el cáncer se ha extendido más allá de la mama a lugares distantes del cuerpo. En este estadio, los principales tratamientos matan las células cancerosas de todo el cuerpo. Su médico puede administrarle quimioterapia, terapia dirigida, inmunoterapia o más de uno de estos tratamientos combinados.

Si el cáncer sigue creciendo o el tratamiento deja de funcionar, es el momento de probar otra cosa. El tratamiento que reciba a continuación dependerá de los genes y proteínas que estén activos en su cáncer. Su médico analizará una muestra de tejido con células cancerosas procedente de una biopsia para saber cuáles son.

El HER2 es una proteína que ayuda a las células cancerosas a crecer. Una célula de cáncer de mama HER2 negativa no tiene mucha cantidad de esta proteína en su superficie. Su médico puede decidir qué medicamentos funcionarán mejor en su caso si conoce su estado de HER2. También necesitarán saber qué cambios, o mutaciones, tienes en genes como BRCA 1, BRCA 2 y PIK3CA?

Cáncer de mama HER2 negativo con una mutación en el gen BRCA

Los genes BRCA1 y BRCA2 fabrican proteínas que ayudan a fijar el ADN dañado. Cuando usted tiene una mutación en uno o ambos genes, su cuerpo no puede reparar el ADN tan bien como es habitual. Esto hace que sea más probable que se produzca un cáncer.

La quimioterapia es el primer tratamiento que se probará para el cáncer de mama HER2-negativo y BRCA-positivo. Después, puede tomar un medicamento inhibidor de PARP, como olaparib (Lynparza) o talazoparib (Talzenna). Estos medicamentos bloquean una sustancia llamada PARP que ayuda a las células cancerosas a reparar su propio ADN dañado. Cuando las células cancerosas no pueden reparar su ADN, mueren.

Los inhibidores de la PARP se toman en forma de píldora una o dos veces al día. Los efectos secundarios más comunes de estos fármacos son:

• Cansancio

• Náuseas

• Dolor de cabeza

• Vómitos

• Diarrea

• Pérdida de apetito

Cáncer de mama HER2 negativo con una mutación en PIK3CA

El gen PIK3CA transmite instrucciones a las células para que produzcan una proteína que las ayuda a dividirse y sobrevivir.

Aproximadamente entre el 30% y el 40% de los cánceres de mama tienen una mutación en el gen PIK3CA que permite que las células del cáncer de mama se multipliquen sin control y formen tumores.

El alpelisib (Piqray) es el único fármaco que trata el cáncer de mama HER2-negativo con la mutación del gen PIK3CA. Piqray es una terapia dirigida denominada inhibidor de PI3K. Bloquea una vía que proporciona a las células cancerosas la energía que necesitan para crecer.

Se toma Piqray en forma de píldora por vía oral. Junto con él se toma el medicamento de terapia hormonal fulvestrant (Faslodex).

Piqray puede causar efectos secundarios como los siguientes

• Elevación del nivel de azúcar en la sangre

• Diarrea

• Erupción

• Náuseas y vómitos

• Cansancio

• Pérdida de apetito

No todas las personas que toman Piqray tendrán estos efectos secundarios. Informe a su médico sobre cualquier problema que tenga, especialmente las erupciones graves en las que la piel se pela o forma ampollas.

Cáncer de mama triple negativo

El cáncer de mama triple negativo no responde a las hormonas estrógeno o progesterona, ni a las terapias dirigidas a la proteína HER2. La terapia hormonal no es un tratamiento eficaz para este tipo de cáncer. Entre el 10% y el 20% de los cánceres de mama son triples negativos.

El tratamiento suele comenzar con quimioterapia. Si ésta deja de funcionar, su médico le sugerirá un tratamiento diferente basado en una proteína que su cáncer produce. Alrededor del 20% de los cánceres de mama triple negativos producen la proteína PD-L1. Esta proteína ayuda a las células cancerosas a esconderse del sistema inmunitario.

El fármaco de inmunoterapia atezolizumab (Tecentriq) trata el cáncer de mama triple negativo que produce PD-L1. Tecentriq es un tipo de fármaco llamado inhibidor del punto de control. Básicamente, frena el sistema inmunitario para que pueda eliminar las células cancerosas. Junto con Tecentriq, recibirá el fármaco de quimioterapia paclitaxel (Abraxane).

Estos fármacos se administran mediante una infusión en vena (IV) en un hospital o centro oncológico. La infusión dura entre 30 y 60 minutos.

Los efectos secundarios más comunes de estos fármacos son:

• Cansancio

• Pérdida de cabello

• Náuseas

• Fiebre

• Tos

• Estreñimiento

• Pérdida de apetito

Sacituzumab govitecan-hziy (Trodelvy) es una terapia inmunodirigida para tratar el cáncer de mama triple negativo que ha hecho metástasis y que ha recibido al menos dos tratamientos anteriores para la enfermedad metastásica. Actúa dirigiéndose directamente a la célula cancerosa para impedir su crecimiento. Administrado por vía intravenosa, también puede causar fatiga, caída del cabello, estreñimiento y pérdida de apetito. También puede desencadenar una disminución del recuento de glóbulos blancos.

Otros tratamientos

Su médico dispone de otros tratamientos que no detienen la enfermedad, pero que pueden ayudarle a sentirse mejor. Podría recibir radiación para aliviar el dolor, o cirugía para abrir una obstrucción del tumor. O puede recibir bifosfonatos para fortalecer los huesos y aliviar el dolor si el cáncer se ha extendido a esa zona.

Próximos pasos

Los tratamientos para el cáncer de mama avanzado pueden ralentizar la enfermedad, pero no pueden curarla. Si ha probado algunos y el cáncer sigue creciendo o reaparece, su médico puede sugerirle que se inscriba en un ensayo clínico.

Un ensayo clínico le da la oportunidad de probar un nuevo tratamiento antes de que esté disponible para el público. Esa nueva terapia puede ser más eficaz que las que están disponibles actualmente. Pregunte a su médico si un ensayo clínico es adecuado para usted.

El médico explica el lavado ductal, una prueba utilizada para detectar células que podrían convertirse en cáncer de mama.

El lavado ductal se basa en la premisa de que la mayoría de los cánceres de mama (aproximadamente el 95%) se desarrollan en las células que recubren los conductos lácteos de la mama. El cáncer suele comenzar en un conducto y puede limitarse a él si se detecta a tiempo. El diagnóstico precoz hace que el tratamiento sea más eficaz y aumenta la supervivencia.

Sin embargo, cuando se detecta el cáncer de mama, a menudo ya ha progresado más allá de un solo conducto. Los expertos calculan que el cáncer tarda entre ocho y diez años en pasar de una célula a una masa lo suficientemente grande como para ser detectada en una mamografía: un tamaño de un centímetro que contiene alrededor de un millón de células.

Los médicos esperan que la realización de un lavado ductal como herramienta de cribado en mujeres con alto riesgo de padecer cáncer de mama pueda ayudar a detectar la enfermedad a tiempo, cuando es más tratable.

Cómo funciona el lavado ductal?

El lavado ductal es un procedimiento mínimamente invasivo que puede realizarse en la consulta del médico o en un centro ambulatorio. Se realiza en tres pasos:

Quién es candidata al lavado ductal?

El lavado ductal se recomienda sólo para las mujeres que tienen un alto riesgo de padecer cáncer de mama. Hay varios factores que ponen a una mujer en alto riesgo de desarrollar cáncer de mama, incluyendo:

• Un historial personal de cáncer de mama

• Antecedentes familiares de cáncer de mama, especialmente en la madre, la hija o la hermana

• Evidencia de una mutación genética específica (BRCA1/BRCA2)

• Una puntuación del Índice de Gail de al menos 1,7%. El Índice Gail utiliza factores de riesgo como la edad, los antecedentes familiares de cáncer de mama, la edad de la primera menstruación y del primer embarazo, y el número de biopsias de mama para calcular el riesgo de una mujer de desarrollar cáncer de mama en los cinco años siguientes, a partir del análisis.

Hable con su médico sobre si podría beneficiarse de este procedimiento de detección.

Qué ocurre si se encuentran células atípicas?

No todas las células anormales están destinadas a convertirse en cáncer de mama. De hecho, menos del 1% de las mujeres tienen células cancerosas identificadas por un lavado ductal. Saber que tiene células atípicas puede ayudarles a usted y a su médico a planificar una estrategia para reducir el riesgo de desarrollar cáncer de mama. Una estrategia puede incluir:

• Una repetición del lavado ductal u otras pruebas para confirmar los resultados anteriores

• Mayor control de la salud de las mamas, como exámenes clínicos de las mamas más frecuentes

• Toma de ciertos medicamentos que pueden reducir el riesgo de cáncer de mama, como el tamoxifeno (Nolvadex, Soltamox), el raloxifeno (Evista) o el exemestano (Aromasin)

• Cirugía como la mastectomía profiláctica (cirugía para extirpar una mama antes de que se desarrolle el cáncer)

Qué sentiré durante un lavado ductal?

La mayoría de las mujeres no consideran que el lavado ductal sea doloroso, diciendo que no es más incómodo que una mamografía. Es posible que sienta sensaciones temporales como plenitud, pellizcos y hormigueo en la mama. Sin embargo, se utilizan medicamentos adormecedores (anestésicos) para ayudar a reducir las molestias durante el procedimiento.

Se utiliza el lavado ductal en lugar de la mamografía para detectar el cáncer de mama?

No. El lavado ductal se utiliza junto con otras prácticas habituales de salud mamaria, como los autoexámenes mamarios regulares, los exámenes clínicos anuales y la mamografía. No sustituye a estas herramientas de cribado. Además, el lavado ductal no se recomienda para las mujeres con un bajo riesgo de cáncer de mama.

Qué riesgos se asocian al lavado ductal?

Hay pocos riesgos asociados al lavado ductal. En raras ocasiones, puede desarrollarse una infección en el lugar de inserción del catéter. Es posible perforar, o pinchar, el conducto galactóforo, aunque la perforación es poco frecuente y, por lo general, no causa daños permanentes en la mama.

Con un diagnóstico de cáncer de mama, es difícil no pensar en su pronóstico. Cada persona es diferente, pero los expertos tienen en cuenta algunos aspectos clave. Entre ellos, el estadio del cáncer y la edad.

Si le han diagnosticado un cáncer de mama, se centrará en recibir el tratamiento adecuado, pero también se preguntará por sus posibilidades de sobrevivir. Su médico puede llamar a esto su pronóstico. Es una estimación de cómo le irá la enfermedad. Es sólo eso: una estimación o una conjetura.

Cada situación es diferente. Su médico es la mejor persona para ayudarle a entender su pronóstico. Algunas de las cosas en las que pensarán son:

• El tipo de cáncer de mama que tiene

• El estadio del cáncer, o dónde está y qué tamaño tiene

• El grado del cáncer, que es la rapidez con la que crece

• Otros detalles sobre las células cancerosas, como la cantidad de ADN que contienen, si tienen receptores hormonales y los resultados de las pruebas de expresión genética

• Su edad y su estado de salud general

• Cómo responde el cáncer al tratamiento

Qué son las estadísticas de supervivencia del cáncer?

Una parte fundamental a la hora de hacer un pronóstico es observar las tasas de supervivencia. Son cifras que los investigadores recogen a lo largo de muchos años en personas con el mismo tipo de cáncer. Estas cifras se basan en grandes grupos de personas. En el caso del cáncer de mama, hay dos medidas principales:

Las tasas de supervivencia del cáncer de mama reflejan el porcentaje de mujeres que están vivas 5 años o más después de su diagnóstico. Esto significa que las cifras se basan en las mujeres a las que se les detectó el cáncer de mama hace al menos 5 años. Los avances en el diagnóstico y el tratamiento del cáncer han llevado a una mejora constante de las tasas de supervivencia, por lo que las perspectivas para las mujeres diagnosticadas hoy son probablemente mejores.

Las tasas de supervivencia relativas no tienen en cuenta la causa de la muerte. Son una medida del porcentaje de personas con cáncer que han vivido durante un tiempo determinado después del diagnóstico, en comparación con las personas que no tenían cáncer.

Tasas de supervivencia del cáncer de mama

La tasa de supervivencia relativa global a 5 años del cáncer de mama es del 90%. Esto significa que 90 de cada 100 mujeres están vivas 5 años después de haber sido diagnosticadas de cáncer de mama.

La tasa de supervivencia relativa del cáncer de mama a 10 años es del 84% (84 de cada 100 mujeres están vivas después de 10 años). La tasa de supervivencia relativa del cáncer de mama invasivo a los 15 años es del 80% (80 de cada 100 mujeres están vivas después de 15 años).

Tasa de supervivencia relativa por estadio

Las tasas de supervivencia por estadio se basan en el estadio en el momento del diagnóstico. Probablemente le hayan dado un número y una letra para el estadio de su cáncer. Aquí, en lugar de números y letras, se utilizan los términos localizado, regional y distante. He aquí lo que significan y las tasas de supervivencia relativa a 5 años de cada uno de ellos:

• El cáncer de mama localizado es sólo en la mama. Incluye el estadio IA (pronunciado estadio 1-A), algunos IIA (estadio 2-A) y algunos IIB (estadio 2-B). La tasa de supervivencia relativa a 5 años es del 99%.

• El cáncer de mama regional se ha extendido a los tejidos cercanos o a los ganglios linfáticos. Esto incluye el estadio IB (pronunciado estadio 1-B), algunos IIA (estadio 2-A), algunos IIB (estadio 2-B) y todos los estadios III (estadio 3). La tasa de supervivencia relativa a 5 años es del 86%.

• El cáncer de mama distante se ha extendido a otras partes del cuerpo. Esto incluye el estadio IV, pronunciado estadio 4). La tasa de supervivencia relativa a 5 años es del 28%.

Tasa de supervivencia relativa por edad

Las tasas de supervivencia relativa a cinco años por edad en el momento del diagnóstico son las siguientes:

• Mujeres menores de 45 años: 88%.

• Edades entre 45 y 54 años: 91%

• Edades de 55 a 64 años: 91%

• Edades de 65 a 74 años: 92%

• Mujeres de 75 años o más: 86%

Combinación de las estadísticas

Otra forma de ver la tasa de supervivencia relativa a 5 años es juntando la edad y el estadio. La edad en el momento del diagnóstico se divide en dos grupos: mujeres menores de 50 años y mujeres de 50 años o más. Estas cifras son:

• Cáncer de mama localizado: estadio IA (pronunciado estadio 1-A), algunos IIA (estadio 2-A) y algunos IIB (estadio 2-B).

  • Menores de 50 años: 97%

  • De 50 años en adelante: 99%

• Cáncer de mama regional: estadio IB (pronunciado estadio 1-B), algunos IIA (estadio 2-A), algunos IIB (estadio 2-B) y todos los estadios III (estadio 3).

  • Menores de 50 años: 87%.

  • De 50 años en adelante: 85%

• Cáncer de mama distante (estadio IV, pronunciado estadio 4)

  • Menores de 50 años: 38%.

  • De 50 años en adelante: 26%

Estas cifras pueden ser confusas. Pero tienen en cuenta mucha información. Por ejemplo, puede sorprender que las mujeres con cáncer de mama localizado menores de 50 años tengan una tasa de supervivencia relativa a 5 años más baja que las mujeres de 50 años en adelante. Las mujeres más jóvenes tienen menos probabilidades de ser diagnosticadas en una fase temprana que las mujeres mayores. También tienen menos probabilidades que las mujeres mayores de padecer un cáncer de mama con receptores hormonales positivos, lo que significa que el tratamiento hormonal no es una buena opción para ellas.

Las estadísticas son promedios. No cuentan toda la historia. Y ciertamente no cuentan su historia. Pida a su médico que le explique las estadísticas de supervivencia del cáncer y cómo pueden aplicarse a su situación. Pero tenga en cuenta que no hay ninguna persona o número que pueda predecir exactamente lo que le ocurrirá a usted.

El doctor explica las distintas funciones de los médicos especializados en el tratamiento del cáncer de mama, como los cirujanos de mama y los oncólogos radioterápicos.

Sus posibilidades de obtener la mejor atención posible son mayores si todos los profesionales de la salud se involucran desde el principio, cuando se le diagnostica, para que todos puedan ponerse de acuerdo y trabajar juntos como un equipo.

Especialistas y certificación de la junta directiva

Los especialistas son médicos que se han formado en un área específica de la medicina. Una vez terminada la formación de su especialidad, deben aprobar un examen que realiza el consejo de la especialidad. Los médicos que aprueban los exámenes del consejo nacional se convierten en especialistas certificados. Los médicos que no han completado el examen de la junta de la especialidad son «elegibles para la junta», pero no son especialistas.

La certificación de la junta es una señal de que un médico está altamente capacitado en su campo. Varios campos relacionados con el cuidado del cáncer tienen juntas nacionales que establecen estándares que los médicos deben cumplir para ser certificados.

Pero algunas de las especialidades que son importantes en el tratamiento del cáncer no tienen certificaciones de la junta. Los médicos que ejercen en estas especialidades están certificados en un campo más amplio. Por ejemplo, no existe una certificación de la junta para la cirugía del cáncer de mama. Los cirujanos que practican la cirugía del cáncer de mama deben estar certificados en cirugía general, lo que les da las habilidades básicas para realizar la cirugía de mama.

Si los médicos ejercen en especialidades que no tienen juntas nacionales, la formación adicional, como las becas y los años de experiencia, suelen ser una buena medida de sus cualificaciones.

Algunos especialistas pueden subespecializarse completando una mayor formación en un área concreta. A veces también pueden obtener la certificación de la junta en la subespecialidad.

Especialistas en cáncer de mama

Médico oncólogo. Médico especializado en el tratamiento médico del cáncer. Los oncólogos médicos conocen a fondo cómo se comportan y crecen los cánceres y cómo utilizar la medicación para tratarlos. También calculan las posibilidades de que el cáncer de mama vuelva a aparecer, así como la necesidad de más tratamientos (como quimioterapia, terapia hormonal o radioterapia).

El oncólogo médico gestiona su atención médica general para el cáncer y supervisa su salud durante el tratamiento. Comprueba su evolución con frecuencia, revisa los resultados de las pruebas de laboratorio y las radiografías y coordina su atención médica antes y después del tratamiento.

Oncólogo quirúrgico. Médico especializado en el tratamiento quirúrgico del cáncer. Los oncólogos quirúrgicos realizan biopsias y otros procedimientos como la extirpación de un bulto o de una mama. Estos médicos han completado su formación en cirugía general y han recibido formación adicional en oncología quirúrgica.

Cirujano de mama. Médico especializado en la extirpación quirúrgica de los tumores de mama y los ganglios linfáticos salvando la mayor parte posible de la mama. Estos médicos también pueden realizar biopsias para diagnosticar o tratar el cáncer.

Cirujano plástico. Cirujano especializado en la reconstrucción mamaria.

Radiólogo. Médico capacitado para leer radiografías, tomografías, resonancias magnéticas, ultrasonidos y otras formas de imagen que miran dentro del cuerpo.

Patólogo. Médico que examina las muestras de tejido con un microscopio. Decide si el cáncer está presente, su tamaño, si la cirugía eliminó todo el cáncer y cuántos ganglios linfáticos tienen cáncer, si es que hay alguno.

Radiooncólogo. Un médico formado en el tratamiento del cáncer con radiación.

Otros profesionales de la salud que pueden participar en su tratamiento del cáncer de mama son:

• Enfermeras de oncología que tienen habilidades especiales y pasan un examen de certificación

• Tecnólogo de radiación que ayuda a ponerle en la posición correcta de tratamiento y administra la dosis de radiación adecuada al lugar

• Físico radiólogo que ayuda a planificar la dosis de radiación y el campo de tratamiento para que sea lo más seguro posible

Cómo puedo encontrar un especialista?

Su médico habitual es una buena primera fuente. Ellos pueden darle una referencia. Deben saber por experiencia quiénes son los especialistas en cáncer más adecuados en su zona.

También puede buscar en Internet. Consulte páginas web fiables como la del Colegio Americano de Cirujanos o la de la Sociedad Americana de Oncología Clínica. También puede buscar en los sitios web de las universidades, las facultades de medicina o el gobierno federal.

Y el Consejo Americano de Especialidades Médicas ofrece información en su sitio web para que los pacientes y sus familias puedan encontrar especialistas.

Los hospitales ofrecen servicios de referencia gratuitos y confidenciales por teléfono o en línea para encontrar médicos. Le dan información sobre el historial profesional de un médico.

Las compañías de seguros también pueden darle nombres de especialistas en cáncer junto con los requisitos de derivación.

Investigar las credenciales

Una vez que tenga los nombres de algunos candidatos, averigüe:

• Cuántos procedimientos o casos ha realizado el médico

• Las áreas de interés especial o de investigación del médico

• A qué hospitales está afiliado el médico

• Si el médico está certificado en el área de especialización

• Cualquier beca que hayan realizado en la atención del cáncer (cirugía, radioterapia, oncología médica)

• Dónde se formó el médico

Si no puedes encontrar la información, llama a la consulta del médico y haz algunas preguntas.

Cómo elegir un hospital para tratar el cáncer de mama

A la hora de decidirse por un centro de tratamiento del cáncer de mama, debe informarse:

• Si el hospital tiene experiencia en el tratamiento de su enfermedad

• Si su seguro médico cubre la atención en el hospital

• Si el hospital está convenientemente situado

• Cómo fue calificado el hospital por organizaciones externas (como el Colegio Americano de Cirujanos o la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones Sanitarias)

• Si el hospital ofrece programas educativos y sociales para pacientes con cáncer

• Si el hospital participa en la investigación del cáncer y ofrece ensayos clínicos

Centros de cáncer del NCI

El Instituto Nacional del Cáncer (NCI) es una rama del gobierno federal que ha designado como centros oncológicos a un grupo selecto de más de 60 instituciones médicas en más de 30 estados.

La calificación más alta es la de «centro oncológico integral» designado por el Instituto Nacional del Cáncer, que suele asociarse a instituciones médicas, universidades o facultades de medicina de mayor tamaño. Ofrecen lo último en medicamentos, nuevas técnicas, equipos de última generación y acceso a ensayos clínicos. Sus médicos se mantienen al día en los métodos más novedosos para tratar el cáncer.

Llame al Servicio de Información sobre el Cáncer al 800-4-CANCER (800-422-6237) de lunes a viernes de 9 a.m. a 4:30 p.m., hora del este, para obtener más información sobre los centros de tratamiento del cáncer de su zona.

Para obtener una lista de centros de cáncer en línea, visite cancer.gov.

Cómo elegir su apoyo para el cáncer de mama

Es importante no descuidar tu salud emocional durante el tratamiento del cáncer. No sólo usted, sino su familia, sus amigos y sus cuidadores necesitarán apoyo de diversas maneras durante este difícil momento.

• Un trabajador social de oncología puede estar disponible para reunirse con usted o con su familia para tratar temas emocionales, dificultades financieras, preguntas sobre el seguro, planificación del alta, transporte y cuidados en el hogar o en un hospicio.

• Los hospitales organizan seminarios o programas que educan a la gente sobre el cáncer, proporcionan apoyo y ofrecen maratones y otras actividades para las mujeres con cáncer.

• Un psicólogo puede abordar problemas emocionales más graves, como la depresión o la ansiedad, que son comunes en los pacientes con cáncer.

• Los hospitales suelen tener bibliotecas o centros de recursos con información sobre el cáncer.

Otros miembros de su equipo de tratamiento

Su equipo de atención estará formado por muchos especialistas en cáncer, además de sus médicos y enfermeras de oncología primaria. Algunas de las personas con las que puede trabajar son:

• Médico y enfermera de cuidados paliativos: Estos especialistas trabajan con su equipo de atención primaria para ayudarle a manejar sus síntomas físicos y emocionales y los efectos secundarios del tratamiento.

• Dietista: Pueden ofrecer formas de hacer las comidas más nutritivas y atractivas. También pueden ayudarle a manejar los efectos de su tratamiento en su capacidad para comer.

• Consejero genético: Estos expertos pueden ayudar a explicar el aspecto hereditario de su cáncer. Pueden ofrecer pruebas que pueden ayudar a los miembros de su familia a entender sus posibilidades de padecer este u otros tipos de cáncer.

• Farmacéutico clínico de oncología: Vigilarán los fármacos que le han recetado. Pueden ayudarle a vigilar los efectos secundarios y problemas como las interacciones entre medicamentos.

• Terapeuta de rehabilitación: Si el cáncer o el tratamiento afectan a su funcionamiento, un terapeuta de rehabilitación le ayudará en cuestiones como la movilidad, las tareas cotidianas, etc.

• Navegador del paciente o educador del paciente: Esta persona le guía a lo largo de todo el proceso de tratamiento. Le ayudará a encontrar recursos de ayuda económica, asesoramiento y otros servicios.

Recursos en línea sobre el cáncer de mama

Hay miles de páginas web que ofrecen información y consejos. Algunos son fiables y concisos, pero otros pueden ser engañosos o incluso peligrosos.

• Busque sitios web de buena reputación -los administrados por organismos del gobierno de Estados Unidos, como el Instituto Nacional del Cáncer, o por una organización que conozca, como la Sociedad Americana del Cáncer- que ofrezcan información actualizada y fiable.

• Evite los sitios web o las salas de chat que ofrecen «curas milagrosas» o que intentan persuadir a los pacientes para que prueben métodos que suenan demasiado buenos para ser verdad.

• Ten cuidado al dar información personal en línea.

Su tratamiento será menos estresante y más fácil de manejar cuando tenga un equipo adecuado para usted y el apoyo que necesita.

Mirena es un dispositivo intrauterino (DIU) para el control de la natalidad. Como es un tipo de anticonceptivo hormonal, podría aumentar ligeramente las posibilidades de padecer cáncer de mama. Infórmate sobre los riesgos y los beneficios.

Mirena es un tipo de dispositivo intrauterino (DIU) que evita el embarazo durante un máximo de 5 años. Funciona liberando una hormona llamada levonorgestrel, un tipo de progestina. Por ello, Mirena puede no ser la mejor opción si tienes antecedentes de cáncer de mama sensibles a la progestina. Pero para la mayoría de las mujeres, es una opción muy segura y eficaz.

La relación entre los anticonceptivos y el cáncer de mama no es exclusiva de Mirena. Todos los anticonceptivos hormonales pueden aumentar ligeramente las probabilidades de padecer cáncer de mama.

Esto se debe a que las hormonas estrógeno y progesterona estimulan ciertos tipos de cáncer de mama. Los anticonceptivos hormonales contienen versiones artificiales (sintéticas) de una o ambas hormonas. La progestina, la hormona de Mirena, es una forma artificial de progesterona.

Sin embargo, no te asustes si estás tomando un anticonceptivo hormonal. Los estudios demuestran una y otra vez que la probabilidad de padecer cáncer de mama es pequeña.

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DIU: Lo básico

Un DIU es un dispositivo de plástico en forma de T que el médico introduce en el útero. Para prevenir el embarazo, Mirena libera lentamente levonorgestrel para:

• Espesar la mucosidad del cuello uterino, para que los espermatozoides no puedan llegar al óvulo

• Adelgazar el revestimiento de tu útero

• Impedir que tus óvulos se desarrollen completamente cada mes

Además de Mirena, varios otros DIU liberan levonorgestrel:

• Skyla previene el embarazo hasta 3 años.

• Kyleena previene el embarazo hasta 5 años.

• Liletta previene el embarazo hasta 6 años.

ParaGard es un tipo diferente de DIU. No contiene hormonas. En su lugar, el dispositivo está envuelto en alambre de cobre. Esto provoca una inflamación que es tóxica para el óvulo y el esperma (pero segura para ti).

Mirena y el riesgo de cáncer

Muchos estudios han analizado la relación entre las píldoras anticonceptivas combinadas (que tienen formas artificiales de estrógeno y progesterona) y el riesgo de cáncer de mama. Se han realizado menos investigaciones sobre los riesgos de cáncer de mama de los anticonceptivos con sólo progestina, como el DIU Mirena.

Algunas investigaciones sobre los anticonceptivos que sólo contienen progestina sugieren que no aumentan la probabilidad de padecer cáncer de mama. Esto es lo que descubrió un gran estudio:

• El riesgo de cáncer de mama era ligeramente mayor en la población media que en las mujeres de 40 a 54 años que utilizaban DIU con levonorgestrel. Esa es la hormona de Mirena.

• El riesgo de cáncer de mama era ligeramente inferior en la población media que en las mujeres de 30 a 39 años que utilizaban estos DIU.

• Independientemente de la edad, no hubo grandes diferencias en el riesgo de cáncer de mama entre las mujeres que utilizaron este tipo de DIU y las que no lo hicieron…

• El tiempo que las mujeres utilizaron el DIU no pareció afectar a su riesgo de cáncer de mama.

Se necesita más investigación

Si algunos estudios sugieren que los anticonceptivos con sólo progestina no aumentan las posibilidades de cáncer de mama, ¿por qué Mirena lleva una advertencia sobre el cáncer de mama?

La investigación sobre el control de la natalidad con progestina no es lo suficientemente fuerte como para tener una respuesta definitiva. Los estudios simplemente no cuentan con suficientes personas.

¿Debe evitar Mirena?

Basándonos en lo que sabemos ahora, probablemente sea una buena idea que las mujeres con cáncer de mama sensible a la progestina elijan otro tipo de anticonceptivo. En este tipo de cáncer, las células cancerosas tienen unas sustancias llamadas receptores que se adhieren a la progestina. La progestina ayuda a las células cancerosas a crecer.

También es posible que quieras prescindir de Mirena, y de cualquier otro anticonceptivo hormonal, si tienes un fuerte historial familiar de cáncer de mama. Es un pequeño paso que puedes dar para protegerte.

Hay más medidas importantes que puede tomar. Estas estrategias bien estudiadas han demostrado una y otra vez que reducen el riesgo de cáncer de mama:

• Alcanzar y mantener un peso saludable

• Hacer ejercicio físico con regularidad

• Limita o evita el consumo de alcohol

Beneficios de Mirena

Cuando elijas un método anticonceptivo, discute los pros y los contras con tu médico. Para ti, los beneficios pueden superar cualquier posible riesgo. Con Mirena, estos beneficios pueden incluir:

• Períodos más ligeros después de 3 o más meses

• Menos dolor menstrual

• Menos dolor por la endometriosis

• Menor riesgo de cáncer de endometrio

• Menor riesgo de infección pélvica

Si tienes antecedentes familiares de cáncer de mama, asegúrate de decírselo a tu médico.?

Algunos tipos de cáncer necesitan hormonas para crecer y propagarse. Si el suyo lo hace, eso puede afectar a su plan de tratamiento.

Las hormonas son la clave de gran parte del trabajo que realiza el cuerpo. Estas sustancias químicas naturales afectan a todo, desde la menopausia hasta el metabolismo y el estado de ánimo.

Pero también son útiles para algunos tipos de cáncer: ayudan a que algunos tumores crezcan y se propaguen. Estos tipos se denominan sensibles a las hormonas o dependientes de ellas.

Cuando un tumor es sensible a las hormonas, sus células tienen proteínas en su superficie, llamadas receptores. Se unen a las hormonas, como una cerradura y una llave. Cuando la llave de la hormona abre la cerradura del receptor, la célula cancerosa crece y se extiende?

Tipos de cáncer sensible a las hormonas

No todos los cánceres son alimentados por las hormonas. Pero algunos tipos pueden serlo, como:

• Cáncer de mama. Algunos tipos necesitan estrógenos y progesterona para crecer.

• Cáncer de ovario. Puede verse afectado por los estrógenos.

• Cáncer de útero o de endometrio. El estrógeno y la progesterona pueden impulsar algunos tipos.

• Cáncer de próstata. La testosterona y otras hormonas similares pueden ayudar a que crezca y se extienda.

Es importante saber si su cáncer es sensible a las hormonas o no. Eso afecta a la forma en que su médico lo tratará.

Cómo sé si mi cáncer es sensible a las hormonas?

Su médico puede averiguarlo analizando las células de su cáncer. Tomará un pequeño trozo de su tumor, llamado biopsia. La biopsia se envía al laboratorio para su análisis. El técnico del laboratorio utilizará un microscopio para observar las células de la muestra. Si ven muchos receptores en ellas, significa que su tumor es sensible a las hormonas.

Tratamiento de los cánceres sensibles a las hormonas

Una vez que su médico sepa que tiene este tipo de cáncer, puede recomendarle un tratamiento con terapia hormonal. Hay unos cuantos tipos, y actúan de diferentes maneras:

• Algunos tratamientos pueden bloquear los receptores de las células cancerosas. Eso evita que el cáncer utilice las hormonas.

• La cirugía puede eliminar la parte del cuerpo que produce la hormona que alimenta el tumor. Por ejemplo, la extirpación de los ovarios de una mujer antes de la menopausia elimina su principal fuente de estrógenos.

• Puede tomar medicamentos para impedir que su cuerpo produzca ciertas hormonas.

Puede recibir terapia hormonal junto con otros tratamientos contra el cáncer. El tipo que necesita depende de:

• El tipo de cáncer que tengas

• Si se ha extendido

• Hasta dónde se ha extendido

• En el caso de las mujeres, si ha pasado por la menopausia

Además del tratamiento, los médicos utilizan la terapia hormonal para algunos tipos de cáncer de algunas otras maneras:

• Puede ayudar a evitar que se produzca el cáncer. Algunas mujeres con mayores posibilidades de padecer cáncer de mama podrían optar por utilizar la terapia hormonal para reducir sus probabilidades.

• Puede controlar el crecimiento y la propagación del cáncer.

• Puede ayudar a evitar que la enfermedad vuelva a aparecer después del tratamiento.

¿Qué ocurre cuando el cáncer de mama reaparece? ¿Tiene usted un riesgo mayor de sufrir una recidiva? el médico le da los detalles.

Las investigaciones demuestran que es más probable que el cáncer de mama reaparezca después del tratamiento en las mujeres que tuvieron:

• Cáncer en los ganglios linfáticos de las axilas

• Un tumor de gran tamaño

• Un tipo de cáncer agresivo

• Receptores hormonales negativos

• Receptor HER2 positivo

El cáncer de mama puede reaparecer o volver a aparecer de tres maneras:

• El cáncer puede volver en el sitio original. Esto se denomina recidiva local.

• El cáncer puede reaparecer cerca, como en el pecho. Esto se denomina recidiva regional.

• El cáncer puede extenderse a un lugar distante del cuerpo, como los ganglios linfáticos, la médula ósea o los pulmones. Esto se denomina recidiva a distancia, o metástasis.

El médico pedirá más pruebas para ver si el cáncer de mama se ha extendido, empezando por un examen físico y, a menudo, una biopsia. El médico comprueba si el cáncer está presente y, en ese caso, si se trata de una recidiva del mismo tipo de cáncer o de un cáncer completamente nuevo (lo que se denomina un segundo cáncer primario.)

Si se trata de una recidiva, las pruebas adicionales pueden incluir una gammagrafía ósea, radiografías, incluida una tomografía computarizada, una resonancia magnética, análisis de sangre y una TEP.

El tratamiento dependerá de si la recidiva es local, regional o a distancia.

• La recidiva local puede tratarse con una mastectomía si se realizó originalmente una tumorectomía o con radiación si se ha realizado una mastectomía.

• La recidiva regional de la mama es poco frecuente. El tratamiento puede incluir una combinación de cirugía, medicamentos y radiación.

• El tratamiento de una recidiva a distancia del cáncer de mama que se ha extendido (llamado metastásico) puede incluir:

  • Terapia hormonal y/o quimioterapia, dependiendo de si su cáncer es receptor hormonal positivo.

  • Utilizar la radioterapia para reducir los tumores o la cirugía para extirparlos. Esto se hace para aliviar el dolor o reducir otros síntomas.

  • Terapia dirigida, incluyendo Herceptin, si su cáncer es positivo para el gen HER2.

  • Inmunoterapia,… si su cáncer es negativo para los receptores hormonales y el gen HER2 y tiene una proteína en las células tumorales llamada PD-L1.

  • Inscribirse en ensayos clínicos de nuevos agentes de quimioterapia u hormonoterapia.

Antes de comenzar el tratamiento para la recidiva del cáncer de mama, imprima estas Preguntas para hacer a sus especialistas para que pueda entender mejor su atención.

Para más información, consulte Recurrencia del cáncer de mama.

Antes de comenzar el tratamiento del cáncer de mama metastásico, la paciente debe estar bien informada de todas sus opciones, incluidos los riesgos y beneficios del tratamiento. El objetivo del tratamiento del cáncer metastásico es prolongar la vida y tener una buena calidad de vida, más que curar.

Este es un momento en el que puede querer obtener una segunda opinión.

Se anima a las mujeres a reevaluar continuamente su plan de tratamiento del cáncer de mama y a hablar con sus proveedores de atención médica sobre si el tratamiento está ayudando a su calidad de vida. Durante este tiempo, las mujeres deben cuidar lo mejor posible de sí mismas al:

• Comiendo bien.

• Descansar lo suficiente.

• Buscar apoyo emocional cuando sea necesario.

• Posiblemente hacer planes en caso de que su condición empeore.

En algún momento, el médico puede recomendar un programa de cuidados paliativos. Los cuidados paliativos pueden prestarse en el domicilio del paciente o en un centro independiente. El objetivo de los cuidados paliativos es hacer que la mujer esté cómoda y ayudarla con los preparativos para el futuro.

El médico le ayuda a comprender el papel de la terapia hormonal en el tratamiento del cáncer de mama.

Las mujeres con RE positivo tienen más probabilidades de responder al tratamiento hormonal que las mujeres con RE negativo.

Tamoxifeno

El tamoxifeno (Nolvadex, Soltamox) es una píldora que se toma a diario. Se ha recetado… durante décadas para tratar el cáncer de mama. Lo pueden tomar mujeres de cualquier edad, independientemente de que hayan pasado por la menopausia.

Las investigaciones demuestran que tomar tamoxifeno durante 5 años reduce la probabilidad de que el cáncer de mama reaparezca y de que aparezcan nuevos cánceres de mama en mujeres con tumores de mama de tipo ER-positivo o ER-desconocido. Los médicos también utilizan el tamoxifeno para tratar el cáncer de mama que se ha extendido a otras partes del cuerpo. Y lo utilizan para prevenir el cáncer de mama en mujeres sanas con altas probabilidades de desarrollar la enfermedad.

El tamoxifeno también ayuda a prevenir la osteoporosis, o debilidad de los huesos.

Pero las mujeres que toman tamoxifeno tienen más probabilidades de desarrollar cáncer de útero (cáncer de endometrio) que otras mujeres. Debe someterse a exámenes pélvicos periódicos e informar a su médico sobre cualquier sangrado uterino anormal.

Otros problemas que pueden surgir al tomar tamoxifeno son: coágulos de sangre en las piernas y los pulmones (trombosis venosa profunda y embolia pulmonar), derrame cerebral y cataratas. Los efectos secundarios menores incluyen sofocos y cambios de humor.

Inhibidores de la aromatasa

Los inhibidores de la aromatasa son medicamentos que tratan el cáncer de mama tanto en sus fases iniciales como en las avanzadas. Impiden que el cuerpo produzca? estrógenos. Sin embargo, sólo funcionan en mujeres que ya han pasado la menopausia.

El anastrozol (Arimidex), el exemestano (Aromasin) y el letrozol (Femara) son inhibidores de la aromatasa. Los médicos los prescriben para tratar el cáncer de mama con RE positivo, ya sea después del tratamiento con tamoxifeno o por sí solos.

También hay otros fármacos de terapia hormonal que se utilizan para tratar el cáncer de mama. La mayoría, como el fulvestrant (Faslodex) y el toremifeno (Fareston), se utilizan para tratar el cáncer de mama metastásico. El toremifeno, al igual que el tamoxifeno, bloquea ciertos efectos de los estrógenos y se utiliza como tratamiento del cáncer de mama avanzado en mujeres posmenopáusicas. El fulvestrant bloquea temporalmente los receptores de estrógenos.

Palbociclib (Ibrance), y?ribociclib (Kisqali)?son terapias dirigidas que a veces se utilizan en combinación con un inhibidor de la aromatasa o fulvestrant en mujeres que tienen receptores hormonales positivos. El alpelisib (Piqray) es una terapia dirigida que se utiliza con fulvestrant en algunas mujeres que han pasado por la menopausia y tienen cáncer de mama avanzado con receptores hormonales positivos y HER2 C negativo. El abemaciclib (Verzenio), ha sido aprobado para el cáncer de mama ER+ Her2- en fase inicial con alto riesgo de recurrencia.

Un efecto secundario grave de los inhibidores de la aromatasa es la osteoporosis, que puede provocar fracturas óseas. Será necesario realizar pruebas de densidad ósea para comprobar si hay osteoporosis.

Otros efectos secundarios son los sofocos, los dolores musculares y articulares, los problemas de memoria y una mayor probabilidad de sufrir enfermedades cardíacas.

Ablación ovárica

Si aún no ha entrado en la menopausia y tiene un cáncer ER-positivo, su médico puede querer que sus ovarios dejen de producir estrógenos. Esto puede hacerse mediante:

• Dirigiendo la radiación a los ovarios

• Extirpar quirúrgicamente los ovarios

• Tomar un medicamento llamado agonista de la hormona liberadora de luteína (LHRH)

Su tratamiento puede incluir tanto la ablación ovárica como la terapia hormonal. Los estudios demuestran que la administración de un agonista de la LHRH solo o con tamoxifeno es al menos tan eficaz como la combinación de quimioterapia utilizada en el cáncer de mama precoz sensible a las hormonas y en el cáncer de mama metastásico de las mujeres premenopáusicas.

Descubrir que tiene cáncer de mama es una gran noticia. El médico le ayuda a enfrentarse a su diagnóstico y a planificar lo que le espera.

Acepta tus sentimientos. Cuando recibas el diagnóstico por primera vez, es posible que sientas una mezcla de conmoción, preocupación, ira y tristeza. Puede que simplemente te sientas insensible. Recuerda que no hay una forma correcta de sentirse. Sus emociones pueden cambiar, a veces con frecuencia. Aunque muchas personas con cáncer pueden tener sentimientos en común, su experiencia con el cáncer será única para usted.

Conozca los hechos. El conocimiento es poder. Cuanta más información tenga sobre lo que puede esperar, más preparado estará y, con suerte, menos estresado. Hable con su equipo médico sobre el tipo y el estadio del cáncer de mama que padece. Infórmese sobre las opciones de tratamiento y las tasas de éxito de cada una de ellas. Pregunte por los posibles efectos secundarios. Hable de cómo su cáncer de mama y su atención médica pueden afectar a su estilo de vida. Si busca información por su cuenta, busque fuentes fiables. Los tablones de anuncios y los grupos de apoyo están llenos de personas que intentan ser útiles. Pero a veces la información que oyes y lees no siempre es correcta.

Pero tanta información puede resultar abrumadora. Para ayudarte a entenderlo todo, anota las cosas. Haz una lista de preguntas antes de las citas con el médico. Anota las respuestas y lee tus notas al médico. Pregunta si tienen material impreso que puedan darte. Lleva a un amigo o familiar de confianza que pueda intervenir si ve que necesitas ayuda para ponerte al día.

Crea un sistema de apoyo. Puede que te sientas mejor hablando con otras personas que tienen cáncer. Están pasando por lo mismo que tú y comparten los mismos sentimientos. Pregunta a tu médico o busca en Internet un grupo de apoyo para el cáncer de mama. O tal vez prefieras hablar con un amigo íntimo o un familiar, un consejero o un miembro de tu grupo religioso. Elige a alguien que sepas que sabe escuchar. Hable cuando tenga ganas de hacerlo.

Planifique con antelación. Durante su tratamiento y mientras se recupera, es posible que necesite ayuda con las tareas diarias durante un tiempo. Planifique que alguien lleve a los niños al colegio, saque a pasear al perro o vaya a hacer la compra. Si vives solo, es posible que tengas que irte a vivir con alguien mientras recibes el tratamiento. Los amigos y familiares a menudo quieren ayudar pero no saben cómo. No tengas miedo de hacerles saber cómo pueden ayudar.

Decida qué decir a sus amigos y familiares. Si les hablas de tu cáncer, les das la oportunidad de ayudar y compartir su apoyo. Sólo tú sabes con quién te sientes cómodo para contarlo y cuándo es el momento adecuado. Algunas personas pueden parecer incómodas y no sabrán qué decir. Pero la mayoría querrá reconfortarte y saber cómo pueden ayudar.

Piensa en qué decir en el trabajo. Una vez más, usted decide a quién le cuenta su diagnóstico. Es posible que quieras mantener tu salud en secreto, excepto a tus compañeros de trabajo más cercanos. Es posible que tenga que tomarse un tiempo libre o ajustar su horario para los tratamientos. Entonces, por supuesto, tendrá que hablar con su jefe o con el departamento de recursos humanos para hacer planes. Mira a ver si puedes trabajar en casa algunos días. Eso te dará más energía, sobre todo si no te sientes bien. Planifica los tratamientos en fines de semana o a última hora de la tarde para que tengas tiempo de sentirte mejor.

Considera una segunda opinión. Es posible que sientas que debes apresurarte y recibir un tratamiento de inmediato. Pero a menudo es una buena idea asegurarse de que el diagnóstico es correcto y de que el plan de tratamiento va por buen camino. Pida a su médico, o a otro médico de confianza, que la remita a un especialista en cáncer de mama. Lleve todo su historial médico para que puedan obtener un cuadro completo de su salud. Llame a su compañía de seguros. Pregunte si pagarán la segunda visita al consultorio. Muchos lo hacen, pero averigüe si tiene que hacer algo especial.

Un diagnóstico de cáncer de mama tendrá un gran impacto en su vida. Pero sea proactiva ahora y será más fácil manejar los cambios y desafíos que puedan venir en su camino.