El médico te lo dice

Aprenda qué pruebas le hará su médico para asegurarse de que está siguiendo el tratamiento adecuado para su cáncer.

Después de que le diagnostiquen cáncer, su médico elegirá los tratamientos que tengan más posibilidades de curar su enfermedad. Pero cada persona es diferente. Entonces, ¿cómo hará su médico para saber si su tratamiento funciona bien?

El cáncer suele estar en lo más profundo de su cuerpo. Si se reduce o crece, no podrá verlo ni sentirlo. Por eso su médico le hará pruebas cada pocos meses durante el tratamiento.

Estas pruebas permiten ver en qué parte del cuerpo se encuentra el cáncer y si ha crecido, se ha mantenido igual o se ha reducido. En función de los resultados de las pruebas, el médico puede decidir si se mantiene el tratamiento actual o se prueba otra cosa.

Qué significa la respuesta a su tratamiento?

Su médico podría utilizar una de estas palabras para describir cómo actúa su cáncer después del tratamiento.

Una respuesta parcial o remisión parcial significa que su tumor se redujo al menos en un 50%, pero sigue ahí.

Una respuesta completa o remisión total significa que su cáncer no puede medirse en ninguna prueba. Esto puede significar, aunque no siempre, que está curado. Puede seguir teniendo un cáncer demasiado pequeño para que las pruebas lo detecten.

Estable significa que su cáncer ha permanecido igual. No ha empeorado ni mejorado.

Progresión significa que el cáncer ha crecido o se ha extendido. Es posible que tenga que cambiar de tratamiento para controlarlo.

Pruebas para comprobar la respuesta a su tratamiento

Verá a su oncólogo, el médico que trata su cáncer, para realizar exámenes de seguimiento regulares. Estas visitas pueden continuar durante muchos meses o años después de que termine su tratamiento.

Su médico le examinará en cada visita para ver si el cáncer ha reaparecido o se ha extendido. También le controlará para ver si hay efectos secundarios a largo plazo de su tratamiento.

Algunas pruebas pueden ayudar a su médico a ver si el tratamiento del cáncer está funcionando. Algunas de estas pruebas son las mismas que ayudaron a diagnosticar su cáncer.

Análisis de sangre. Estos análisis comprueban los niveles de diferentes sustancias en la sangre -como enzimas o proteínas- que las células cancerosas o sus órganos liberan cuando el tumor crece.

Marcadores tumorales. Los tumores liberan proteínas, enzimas y otras sustancias químicas a medida que crecen. Su médico puede analizar la sangre, la orina o los tejidos en busca de estas sustancias para ver si el cáncer ha progresado.

Rayos X. Esta prueba utiliza bajas dosis de radiación para obtener imágenes de las estructuras del cuerpo. Una radiografía puede mostrar dónde se encuentran las células cancerosas en el cuerpo y si el cáncer se ha extendido a los huesos.

TAC, o tomografía computarizada. Esta prueba utiliza una potente radiografía para obtener imágenes detalladas. Puede mostrar la ubicación del cáncer en el cuerpo.

Resonancia magnética (MRI). La resonancia magnética utiliza potentes imanes y ondas de radio para obtener imágenes de los órganos y otras estructuras. Puede mostrar dónde está el cáncer en su cuerpo.

PET, o tomografía por emisión de positrones. En esta prueba, se le administra una sustancia radiactiva que las células cancerosas de su cuerpo absorben. Esta sustancia hace que el cáncer aparezca en la imagen. Si su tratamiento está funcionando, debería haber menos zonas resaltadas en la imagen.

Mamografía. Esta prueba utiliza rayos X de baja energía para buscar cáncer en las mamas.

Las pruebas que le hagan y la frecuencia con la que se las hagan dependerán del tipo de cáncer y del tratamiento que tenga.

Qué hay que tener en cuenta

No todos los tratamientos contra el cáncer funcionan a la misma velocidad. La cirugía elimina todo o la mayor parte del cáncer de una sola vez, pero pueden pasar semanas o meses después de recibir la radiación para que todas las células cancerosas mueran.

Cada persona responde de forma diferente al tratamiento del cáncer, pero su médico hará todo lo posible para eliminar el mayor número de células cancerosas.

Si se somete a una operación como parte del tratamiento, el cirujano extraerá parte del tejido sano que rodea al tumor para asegurarse de que no queden células cancerosas. Esto se denomina margen. El cirujano también puede extirpar algunos ganglios linfáticos cercanos al cáncer. Los ganglios linfáticos pueden mostrar si el cáncer se ha extendido y si necesita más tratamiento. También es posible que le hagan análisis de sangre y de imagen para ver si todavía le queda cáncer en el cuerpo.

Después de tratamientos como la quimioterapia, la radioterapia, la inmunoterapia y la terapia dirigida, su médico le examinará para ver si hay nuevos crecimientos. También le hará análisis de sangre, radiografías y otras pruebas de imagen. Estas pruebas medirán su tumor y verán si el tratamiento ha ralentizado o detenido el cáncer.

Señales que hay que vigilar

Síntomas como estos pueden señalar que su cáncer ha regresado o se ha extendido después del tratamiento:

• Un bulto nuevo o creciente bajo su piel

• Dolor que no mejora o que empeora

• Dolor en los huesos o articulaciones, o huesos rotos: signos de que el cáncer se ha extendido a los huesos

• Dolores de cabeza, convulsiones, mareos, confusión o cambios en la visión: signos de que el cáncer se ha extendido al cerebro

• Tos, falta de aire o problemas para respirar: signos de que el cáncer se ha extendido a los pulmones

• Dolor de vientre, picor, ojos o piel amarillos: signos de que el cáncer se ha extendido al hígado

• Pérdida de peso

• Náuseas o vómitos

• Fiebre que no desaparece

Algunos de estos síntomas podrían ser efectos secundarios de su tratamiento contra el cáncer. Para saber con seguridad si su cáncer ha crecido, acuda a su médico para que le haga un examen.

En este nuevo campo, los médicos utilizan su información genética para dar forma a su tratamiento médico.

La inmunoterapia y la medicina de precisión son algunos de los términos más emocionantes en el ámbito del cáncer hoy en día. Si no tiene cáncer, probablemente haya oído hablar de ellos en las noticias. Si lo tiene, probablemente se lo haya dicho su médico.

Sin embargo, la mayoría de la gente no sabe exactamente qué significan estos términos, en qué se diferencian y cómo están cambiando la vida. Esto es comprensible. La inmunoterapia y la medicina de precisión son complejas y están en constante evolución. Esto es lo que debe saber sobre estos temas candentes en la investigación y el tratamiento del cáncer.

¿Qué hay detrás de la medicina de precisión?

Este enfoque permite a los médicos seleccionar los tratamientos que tienen más probabilidades de ayudar a los pacientes basándose en un conocimiento genético de su enfermedad.

En el mundo del cáncer, ese conocimiento genético proviene de algo llamado secuenciación del ADN del tumor. También se conoce como perfil genético o prueba genética. Los médicos analizan una pequeña muestra de su tumor para saber más sobre los cambios genéticos que lo llevaron a convertirse en cáncer.

Con ese conocimiento, pueden ofrecer un tratamiento que se dirija específicamente a las cosas que causaron su cáncer y que siguen haciéndolo crecer. Los cambios genéticos también se denominan mutaciones o alteraciones. Los fármacos que se dirigen a ellas se conocen como terapias dirigidas.

El doctor David E. Fisher, director del programa de melanoma del Centro Oncológico del Hospital General de Massachusetts, describe las terapias dirigidas de esta manera: Se está apuntando directamente al motor que impulsa esa célula, a diferencia de utilizar un fármaco de quimioterapia que matará cualquier célula que se esté dividiendo, desde el cáncer hasta las células del folículo piloso.

Un ejemplo de terapia dirigida es el imatinib (Gleevec). Bloquea una proteína implicada en la leucemia mielógena crónica (LMC). Los pacientes con LMC que toman Gleevec pueden vivir en remisión durante décadas, afirma Fisher.

Si las terapias dirigidas están en el centro de la medicina de precisión, es decir, la administración de un tratamiento que ataca una mutación específica que provoca un cáncer concreto, ¿cómo encaja la inmunoterapia? Fisher y otros expertos en cáncer afirman que la fusión de la medicina de precisión y la inmunoterapia podría formar parte de un futuro apasionante para el tratamiento del cáncer.

Donde se unen la inmunoterapia y la medicina de precisión

La inmunoterapia pone a su sistema inmunitario a trabajar para combatir el cáncer. Algunos tratamientos marcan las células cancerosas para que su sistema inmunitario las encuentre más fácilmente (y las destruya). Otros potencian el sistema inmunitario para que luche contra las células cancerosas.

Esta estrategia existe desde hace mucho tiempo, desde la década de 1890. Mucho antes de que la inmunoterapia se convirtiera en una palabra de moda, los médicos la han utilizado para tratar a los pacientes con cáncer. Algunos ejemplos:

• Anticuerpos monoclonales, que activan el sistema inmunitario para combatir las células cancerosas

• Transferencia celular adoptiva, en la que los médicos extraen células T (un tipo de célula inmunitaria) del tumor y las cambian en el laboratorio para que puedan volver a su cuerpo y combatir el cáncer.

• Las citoquinas, que son proteínas que desempeñan funciones importantes en la respuesta inmunitaria del organismo

Ahora que estamos en la era de la medicina de precisión, podemos saber más que nunca qué es lo que impulsa el cáncer de una persona. En última instancia, esto podría dar a los médicos una mejor visión sobre quién podría beneficiarse más de los fármacos de inmunoterapia.

Aplicar la medicina de precisión a la inmunoterapia es posible. Consistiría en utilizar la información genómica, o más probablemente otra información del microbioma, para determinar qué combinaciones de fármacos inmunitarios deberían utilizarse, afirma el doctor Jeffrey S. Weber, director adjunto del Centro Oncológico Perlmutter de NYU Langone Health.

Avance en la leucemia y el linfoma: CAR T

La razón por la que la inmunoterapia se ha convertido en un tema tan apasionante en los últimos años es por algunos cambios potenciales en el campo. Algunos tratamientos marcan el punto de encuentro entre la medicina de precisión y la inmunoterapia. Buscan cambios en los genes (el médico los llamará «mutaciones») que ayudan a las células cancerosas a crecer. El objetivo es acabar con las células rebeldes sin perjudicar a las normales.

Una de ellas es la terapia de células T CAR, que significa terapia de células T con receptor de antígeno quimérico. Un receptor es una molécula situada en el interior de una célula que se une a sustancias y la modifica.

Cómo funciona: El médico separa las células T de una muestra de sangre. Los médicos añaden el gen del receptor de antígeno quimérico y las células se convierten en células T CAR. Una vez que se multiplican en el laboratorio -por lo que son muchas- se devuelven al torrente sanguíneo, donde el receptor les permite unirse a otro antígeno de las células cancerosas y matarlas para combatir el cáncer.

La CAR T es una terapia celular adoptiva. Suele tener éxito sólo en las neoplasias hematológicas [cáncer de sangre], dice Weber.

Sin embargo, si se padece un cáncer de sangre, la CAR T puede ser un rayo de esperanza cuando otros tratamientos dejan de funcionar. En 2017 la FDA aprobó dos terapias CAR T. Un fármaco trata a niños y adultos jóvenes que padecen leucemia linfoblástica aguda (LLA). El otro trata a ciertos adultos con linfoma avanzado.

Éxito en el melanoma metastásico y otros cánceres

El melanoma metastásico, también conocido como melanoma avanzado o melanoma en estadio IV, se produce cuando las células cancerosas se extienden a otras partes del cuerpo. Por lo general, eso significa el hígado, los pulmones, los huesos y el cerebro.

Fisher afirma que el melanoma avanzado es el ejemplo de respuesta excelente a la inmunoterapia. Es uno de los que mejor responde a esta forma de tratamiento del cáncer.

He aquí cómo funcionan los tratamientos:

Terapia dirigida

Se trata de otra intersección entre la medicina de precisión y la inmunoterapia. Los diferentes tipos de tratamiento incluyen

Inhibidores de BRAF: Aproximadamente la mitad de las personas con melanoma presentan cambios en el gen BRAF. Las células de melanoma que tienen estos cambios producen una proteína BRAF alterada que les ayuda a crecer. Los fármacos que atacan la proteína BRAF, que pueden reducir o ralentizar el crecimiento del tumor, incluyen:

• Dabrafenib (Tafinalr)

• Encorafenib (Braftovi)

• Vemurafenib (Zelboraf)

Inhibidores de la MEK: El gen MEK trabaja con el gen BRAF. Los inhibidores de la MEK incluyen:

• Binimetinib (Mektovi)

• Cobimetinib (Cotellic), que se suele emparejar con vemurafenib

• Trametinib (Mekinist) que puede tomarse solo o emparejado con dabrafenib

Inhibidores de C-KIT: Algunos tumores de melanoma tienen cambios en el gen C-KIT que les ayudan a crecer. Los fármacos que se dirigen a las células con cambios en C-KIT incluyen:

• Imatinib (Gleevec)

• Nilotinib (Tasigna)

Inmunoterapia:

Estos tratamientos matan el cáncer y ayudan a su cuerpo a combatirlo al mismo tiempo.

Inhibidor de CTLA-4: Bloquea una molécula llamada CTLA-4, una proteína que impide que los linfocitos T (glóbulos blancos que ayudan a su cuerpo a combatir la enfermedad) ataquen a las células sanas y a las células cancerosas. Ayudan a volver a activar las células T para que puedan luchar contra las células del melanoma:

• Ipilumumab (Yervoy)

Inhibidor anti-PD1: Estos medicamentos ayudan a las células T a combatir el cáncer. También son lo que los médicos llaman inhibidores del punto de control. Hacen que las células cancerosas sean más fáciles de ver por el sistema inmunitario y que se combatan con mayor eficacia.

• Pembrolizumab (Keytruda)

• Nivolumab (Opdivo)

Terapia combinada: Esta combina un medicamento que hace que los linfocitos T sean mejores asesinos del cáncer con otro que refuerza el sistema inmunitario y ayuda a los linfocitos T a crecer. Pueden funcionar mejor juntos que solos.

• Nivolumab (Opdivo) + Ipilimumab (Yervoy)

Interleucina-2: Este fármaco refuerza todo su sistema inmunitario. Impide que las células cancerosas se reproduzcan y se propaguen. Ayuda a potenciar las células T y hace que las células cancerosas emitan sustancias químicas que atraen a las células asesinas:

• IL-2, Proleucina

Terapia con virus oncolíticos: Utiliza un virus del herpes modificado genéticamente (el virus del herpes labial) para eliminar las células del melanoma en la piel y los ganglios linfáticos:

• T-VEC (Imlygic)

El tratamiento del melanoma metastásico solía ser un desastre, pero ahora, con ipilimumab y nivolumab, el panorama para los pacientes ha cambiado por completo, afirma. La mediana de supervivencia hace 10 años era de unos 9 meses y ahora está entre 30 y 50 meses.

Otros tipos de cáncer para cuyo tratamiento están aprobados los fármacos de inmunoterapia son:

• Cáncer de pulmón

• Cáncer de mama

• Cáncer de próstata

• Cáncer de riñón

• Cáncer de estómago

• Cáncer de vejiga

• Cáncer de cabeza y cuello

• Cáncer de hígado

• Cáncer colorrectal

• Carcinoma de células de Merkel

• Mieloma

A pesar del éxito de la inmunoterapia, existe un inconveniente: una larga lista de posibles efectos secundarios. Los síntomas parecidos a los de la gripe incluyen fiebre, mareos, náuseas o vómitos, entre otros. Pero, sobre todo en el caso de los cánceres agresivos como el melanoma metastásico, no hay que dejar que éstos le disuadan si su objetivo es una vida más larga. El consejo que yo daría es que se apresure en el tratamiento, dice Weber.

Un día, no muy lejano, los médicos tratarán su dolencia con medicamentos y terapias diseñadas exclusivamente para usted. ¿Qué nos depara el futuro de este tipo de medicina de precisión o personalizada?

Algún día, en un futuro no muy lejano, su médico podrá recetarle medicamentos en función de la rapidez con que su cuerpo los procese, en lugar de basarse en pistas aproximadas como su altura y su peso.

En la misma época, podría descubrir que tiene cáncer, pero no sólo de mama o de próstata. En su lugar, el diagnóstico y el tratamiento estarán directamente vinculados a una mutación genética del tumor, independientemente del lugar del cuerpo donde se encuentre.

Este tipo de enfoques matizados de la atención sanitaria -a menudo denominados medicina personalizada, individualizada o de precisión- no están tan lejos como podría pensarse. Parte de la tecnología necesaria ya existe. Se está perfeccionando, probando y haciendo más rentable para que los médicos y los pacientes puedan utilizarla de forma habitual.

En muchos otros casos, los investigadores siguen trabajando intensamente en la recopilación de datos y el desarrollo de nuevas herramientas diseñadas para adaptar la atención sanitaria a las personas en función de sus genes, su entorno y su estilo de vida. Este es el principal objetivo del programa de investigación «All of Us», un enorme esfuerzo financiado por los Institutos Nacionales de Salud. Científicos de todo el país trabajan para recopilar todos los datos posibles y descubrir nuevos hallazgos que mejoren la capacidad de tratar a los pacientes de la forma más específica posible…

El doctor Eric Topol, vicepresidente ejecutivo de los Institutos de Investigación Scripps e investigador principal de All of Us, afirma que el campo de la medicina de precisión está en plena expansión. «Hay un cuerpo de literatura que sale a la velocidad del rayo. A muchos médicos les resulta difícil seguir el ritmo», afirma.

Aunque no hay plazos exactos, hay una serie de avances en medicina de precisión que deberían llegar a los pacientes en los próximos 5-10 años. He aquí algunos de los más destacados:

Mejores opciones de antibióticos

Cuando se contrae una infección bacteriana, el médico hace una conjetura sobre el tipo de antibiótico que mejor la combatiría. Eso está bien cuando se trata de una infección rutinaria de los senos nasales. Pero en el caso de una enfermedad grave como la sepsis (una respuesta potencialmente mortal a una infección), es crucial identificar la bacteria culpable. Este proceso puede durar varios días. Los médicos envían los cultivos al laboratorio y esperan a que crezcan. Mientras tanto, hay que empezar a tomar la medicación.

«Hoy en día utilizamos un enfoque disperso a la hora de prescribir antibióticos», dice Topol. La elección de un medicamento equivocado puede significar que no se mejore. También podría causar efectos secundarios graves, como daños en los riñones. Pero pronto los médicos podrán tomar una muestra de sangre, secuenciar las bacterias que se encuentran en ella y determinar qué patógeno concreto le está enfermando. «Sería un método muy preciso, y tendríamos los resultados en cuestión de horas o incluso minutos», afirma Topol. ?

Algunos centros de salud del país ya utilizan esta tecnología, pero Topol espera que se generalice pronto. «Si no lo hacemos de forma rutinaria en los próximos 5 años, habremos perdido una gran oportunidad», afirma…

Menos efectos secundarios de los medicamentos

Tanto si necesitas un medicamento para controlar el colesterol, como para evitar que tu sangre se coagule demasiado o para mantenerte cómodamente dormido durante una intervención quirúrgica, tu médico debe tener en cuenta aspectos como tu sexo, tu tamaño corporal y tu historial médico. Pero hay muchas cosas que su médico no sabe, por lo que podría tener que ajustar su dosis o cambiarle de medicamento debido a los efectos secundarios. La medicina de precisión está a punto de eliminar algunas conjeturas de la ecuación.

El campo de la farmacogenómica -el estudio de cómo los genes afectan a la respuesta a los fármacos- está a punto de despegar, afirma Keith Stewart, MB, ChB, director médico del Centro de Medicina Individualizada de la Clínica Mayo. Al examinar los genes, el médico podrá saber si el medicamento le funcionará bien, con qué rapidez lo metabolizará su cuerpo (lo descompondrá) y si es probable que tenga efectos secundarios.

«Actualmente hay miles de pacientes en ensayos farmacogenómicos», afirma Stewart. Al menos uno de estos ensayos se centra en el anticoagulante clopidogrel (Plavix). Si tiene éxito, los médicos podrán averiguar si este fármaco es adecuado para un determinado paciente y cuál es la dosis ideal antes de recetarlo. ?

Un diagnóstico más específico

Algo de esto ya está ocurriendo. Si se le diagnostica un cáncer de mama, por ejemplo, sabrá si el cáncer tiene receptores de estrógeno o progesterona. También sabrá si es positiva para una proteína llamada HER2. Pero los expertos dicen que eso es sólo la punta del iceberg.

En el horizonte: Un análisis de sangre «pan-cáncer» que identificaría el cáncer en cualquier parte del cuerpo. Los científicos están entusiasmados con estas llamadas biopsias líquidas, que podrían utilizarse en lugar de las costosas (y emisoras de radiación) exploraciones PET para hacer el seguimiento de los pacientes con cáncer.

«En casi todos los casos de cáncer en fase II a IV, excepto en el cáncer de cerebro, el ADN del tumor aparece en la sangre», afirma Topol. «Seríamos capaces de ver si alguien está respondiendo al tratamiento o en remisión».

Los médicos también podrían diagnosticar y tratar el cáncer basándose en la composición genética de los tumores. Ahora mismo, un médico puede querer utilizar un fármaco para el cáncer de mama pero no puede porque sólo está aprobado para el cáncer de riñón», dice Stewart. «A medida que más estudios demuestren que no importa dónde esté el tumor, vamos a ver más aprobaciones de la FDA para medicamentos basados en cambios genéticos».

También es probable que cambie la atención a la diabetes. Topol dice que hay muchos subtipos diferentes de diabetes de tipo 2, pero justo todos los que la padecen reciben el mismo diagnóstico y tratamiento.

«Hay 30 millones de personas con diabetes de tipo 2 y 14 clases diferentes de medicamentos, pero nadie sabe cuál es la mejor manera de tratarlas», dice. «El objetivo es ser capaces de ser racionales e inteligentes, en lugar de empezar a dar a todo el mundo el mismo fármaco y, si no funciona, seguir adelante».

Cómo combatir el cáncer con tus propias células inmunitarias

Ya se utilizan varios tipos de inmunoterapia (aprovechar el poder de su propio sistema inmunitario para combatir una enfermedad), por ejemplo, para tratar a pacientes con cáncer avanzado. Pero la terapia con células T CAR es un paso más. «Se trata de tomar las células T del propio paciente, modificarlas genéticamente e introducirlas en su organismo. No hay nada más personalizado que eso», afirma Stewart. Espera ver más avances en este campo en los próximos años.

Detener el Alzheimer, el Parkinson y la EM en su camino

Ahora mismo hay muchos tratamientos para estas enfermedades, pero no hay forma de frenarlas sustancialmente. La medicina personalizada podría cambiar pronto esta situación, ya que los científicos trabajan para identificar biomarcadores específicos (signos específicos en el cuerpo, en lugar de síntomas) relacionados con estas enfermedades. Gracias a ello, es posible que en los próximos años salgan al mercado nuevos tratamientos.

Una inmersión más profunda en la epilepsia

Los científicos también están utilizando la investigación genética para aprender más sobre la epilepsia, uno de los trastornos neurológicos más comunes. Un ensayo financiado por los Institutos Nacionales de Salud (NIH) descubrió tres genes diferentes de la epilepsia. Con el tiempo, esto se traducirá en nuevos tratamientos más específicos.

Diagnóstico de enfermedades raras

Las enfermedades raras pueden ser difíciles de diagnosticar, pero ahora que se puede secuenciar todo el genoma (o parte de él, el exoma), es mucho más fácil. Desde 2011, esta tecnología ha llevado a los médicos a precisar los diagnósticos correctos y a salvar vidas. «Este método se va a convertir en una práctica más aceptada en medicina», afirma Stewart.

Vea cómo este tratamiento trabaja con el sistema inmunitario de su cuerpo para combatir una enfermedad.

Haga clic para descargar e imprimir el PDFPara ver los archivos PDF, necesitará Adobe Reader. Obtenga Adobe Reader