El médico te lo dice

¿Qué es la marcha de los dedos de los pies, y debe preocuparse por ella? Sepa a qué edad debe preocuparse por la marcha de los pies de su hijo.

A veces, una afección subyacente puede impedir que un niño camine con el pie completamente apoyado en el suelo. En otras ocasiones, puede que no haya ninguna afección detrás de la marcha de puntillas.

En cualquiera de los casos, algunos de los tratamientos habituales para esta afección son el uso de férulas, la fisioterapia y el enyesado.

¿Qué es la marcha de los dedos del pie?

Caminar de puntillas es un patrón de marcha en el que los dedos y las puntas de los pies del niño hacen contacto con el suelo, pero los talones no tocan el suelo. Los niños suelen caminar así cuando están en proceso de aprender a andar, pero si un niño sigue caminando así después de los 2 años, podría ser motivo de preocupación.

Cuáles son las causas de la marcha de puntillas?

En la mayoría de los casos, no hay una causa para caminar de puntillas. En términos científicos, la afección se denomina idiopática, es decir, no hay una razón conocida para ello. Los niños pueden tener una capacidad típica de caminar de talón a dedo, pero simplemente prefieren caminar de puntillas.

En otros niños, sin embargo, la marcha de puntillas es el resultado de ciertas condiciones médicas, como:?

• Parálisis cerebral o cualquier otro trastorno cerebral?

• Un trastorno nervioso o muscular como la distrofia muscular

• Trastorno del espectro autista?

La parálisis cerebral… afecta también a la postura, la coordinación y el tono muscular del niño. Los niños con parálisis cerebral pueden caminar de puntillas y tener un patrón de marcha inestable. También pueden tener los músculos rígidos.

La distrofia muscular es un trastorno en el que los músculos son débiles y se desgastan con el tiempo. Los niños que padecen esta enfermedad pueden presentar la marcha de puntillas como uno de sus síntomas.

Caminar con los dedos de los pies puede ser un síntoma del trastorno del espectro autista, pero caminar con los dedos de los pies por sí solo no significa que un niño tenga autismo. Hable con su médico si su hijo presenta otros signos de trastorno del espectro autista.

Cuáles son los síntomas de la marcha de los pies?

El síntoma más destacado es que el niño camina de puntillas en lugar de con los dedos y los talones juntos…

Las personas que padecen esta afección también pueden tener problemas de equilibrio y coordinación. Los que caminan de puntillas pueden caerse con frecuencia al caminar, ya que su talón no les equilibra…

Cómo se diagnostica la marcha de puntillas?

Si su hijo camina de puntillas después de los 2 años de edad, puede compartir sus preocupaciones con su pediatra. Es probable que el médico le haga preguntas como si su hijo ha perdido algún hito del desarrollo, si alguno de sus otros hijos también tenía el hábito de andar de puntillas o si el niño puede caminar sobre los talones cuando se le dice que lo haga. También es posible que le hagan un examen físico.

En función de sus resultados, el médico puede realizar una prueba de función neurológica. Esto mostrará si su hijo tiene parálisis cerebral o cualquier otro trastorno que afecte a su capacidad de coordinación. Normalmente, los médicos sólo recomiendan esta prueba si han encontrado una causa en el historial médico del niño.

Sin embargo, en la mayoría de los casos, no se conoce la causa de la marcha de los dedos del pie?

¿Existe un tratamiento para la marcha de los dedos del pie?

Dependiendo de la causa de que su hijo camine de puntillas, el médico le recomendará uno de los siguientes tratamientos:?

Fisioterapia: los ejercicios para caminar de puntillas estiran los músculos rígidos y tensos del cuerpo del niño, mejorando su rango de movimiento. Los niños también pueden hacer estos ejercicios en casa.

En algunos casos, los médicos pueden recomendar una tobillera que estira el pie y ayuda al niño a apoyarlo en el suelo. De este modo, el niño camina con el pie plano. Los niños también pueden llevarla por la noche para estirar los músculos agarrotados.

Enyesado en serie: el médico puede aplicar yesos en las piernas del niño para estirar los músculos y mejorar la posición del pie en el suelo. A algunos niños también se les inyecta bótox para relajar los músculos.

El médico trabajará con usted para desarrollar un plan de tratamiento que ayude a su hijo a caminar sin que tenga que hacer ningún esfuerzo adicional en el dedo o el pie.

Una buena nutrición es vital para la salud y el crecimiento de tu hijo. Infórmese sobre las meriendas que son saludables, nutritivas y fáciles de servir.

Para suplir las necesidades nutricionales de tu hijo, debes tener una buena provisión de tentempiés saludables. Estos tentempiés saludables y divertidos para niños deben ser una parte planificada de su nutrición en lugar de golosinas a la carta, ya que los tentempiés pueden aportar el 20% de las necesidades diarias de tu hijo…

Cómo elegir meriendas saludables para los niños

Debe proporcionar la mayor parte de la nutrición de su hijo a partir de estos grupos de alimentos:

• Cereales integrales

• Frutas

• Hortalizas

• Proteínas magras

• Lácteos

Cuando planificas las comidas diarias, decidir los tentempiés de tu hijo es más sencillo. Utilice las comidas para cumplir las recomendaciones diarias de ingesta de calorías, proteínas y otros nutrientes. A continuación, utilice los tentempiés para cubrir las necesidades que le falten.

Los alimentos integrales, frescos y no procesados son los tentempiés más saludables para los niños: frutas y verduras frescas, cereales integrales, lácteos y carnes; y comidas caseras.

Tu hijo de preescolar necesita 1.300 calorías al día. La elección de tentempiés saludables para los niños en edad preescolar les proporciona la energía que necesitan para un día activo. Por ello, deben tomar una taza y media de verduras y frutas. Elabora tu menú de merienda a partir de estos grupos de alimentos esenciales y elige opciones saludables siempre que sea posible.

Mantén el tamaño de las porciones pequeñas y planifica las meriendas de tu hijo para que tenga hambre para el almuerzo y la cena. Los tentempiés deben programarse y no estar disponibles todo el día a demanda.

La nutrición y una dieta equilibrada son importantes

Intenta evitar las calorías vacías, como los zumos de frutas. La fruta fresca contiene tanta energía, y es una forma fácil de añadir fibra a la dieta de su hijo.

La mayoría de los niños no comen las cantidades recomendadas de frutas y verduras con sus comidas. Utilice su menú de merienda para añadir estos alimentos esenciales y ricos en nutrientes a la dieta de su hijo.

Las grasas son esenciales para una dieta equilibrada. Aunque hay que evitar las grasas trans, como las que se encuentran en los alimentos muy procesados, no hay que evitar todas las grasas. Los niños necesitan algunas grasas para el crecimiento y el desarrollo del cerebro. Estas grasas saludables, que contienen grasas omega-3 que son buenas para el corazón y el cerebro, pueden encontrarse en pescados grasos como el salmón y las sardinas y pueden incluirse de forma rutinaria en la dieta de tu hijo.

Aperitivos fáciles para los niños

Las meriendas para niños en edad preescolar deben ser fáciles de preparar. Algunas meriendas saludables y divertidas para niños:

Frutas. Rodajas o aros de manzana con mantequilla de cacahuete, fruta en conserva, compota de manzana, fruta fresca de temporada sola o con yogur, requesón o queso ricotta, frutos secos como las pasas.

Verduras. Zanahorias pequeñas, verduras frescas con una salsa baja en grasas, apio con mantequilla de cacahuete, zumo 100% de verduras, verduras blandas cocidas con hummus o yogur, sándwiches de queso y tomate a la plancha o quesadillas de queso y verduras.

Cereales. Mezcla de frutos secos (cereales, fruta seca y nueces), cereales, galletas graham, galletas de trigo, pan o panecillos con queso de untar, hummus…

Proteínas. Mezcla de frutos secos, ensalada de atún, huevos duros, salsa de judías, bolsillos de pita rellenos de carne magra en rodajas o atún, panecillos o pan de pita con queso rallado o cortes magros de carne.

Lácteos. Quesos, yogur, leche descremada de sabor, requesón con fruta.

Aperitivos que deben evitar los niños en edad preescolar

No todo lo que se puede comer es adecuado para los niños. Algunos alimentos tienen muchas calorías y son pobres en otros nutrientes esenciales. Los refrescos y zumos con azúcar añadido, por ejemplo, están repletos de azúcar pero tienen poco más. La Academia Americana de Pediatría afirma que los zumos no tienen un papel esencial en la dieta sana y equilibrada de los niños. En su lugar, debe consumirse fruta fresca.

Si a los niños pequeños les gusta el zumo, debe limitarse a 4 onzas al día por debajo de los 3 años, y a 6 onzas para los niños de 4 a 6 años.

Asimismo, los alimentos fritos contienen muchas grasas saturadas y sal. Las galletas con alto contenido en azúcar, los brownies, los donuts y otros alimentos horneados similares no deberían estar en su mesa…

Servir estos alimentos como tentempié para los niños tiene dos consecuencias indeseables. Las altas cantidades de azúcar, sodio y grasas son perjudiciales. En segundo lugar, cuando los niños esperan este tipo de alimentos a la hora de la merienda, comen menos de los alimentos saludables que usted sirve en las comidas principales.

Evita los alimentos procesados que se venden en bolsas y cajas. Estos alimentos no aportan muchos nutrientes a tu hijo y suelen tener azúcar y sal añadidos.

Evita los alimentos pegajosos, como los deshidratados y el cuero de fruta. Se pegan a los dientes y provocan caries. Si su hijo los come, asegúrese de que se cepille los dientes poco después.

Cómo servir la merienda a los niños en edad preescolar

Al preparar las meriendas de los preescolares, procure que los alimentos sean?

• Atractivos a la vista y al olfato

• No se sirve ni muy caliente ni muy frío

• Crujientes, masticables o blandos

• De sabor suave

• De colores brillantes y con formas interesantes, si es posible

No deje que los niños sientan que las comidas tienen que aguantarse y que la verdadera diversión está en la merienda. Sea consecuente a la hora de elegir alimentos sanos y nutritivos para cada comida y merienda. Cuando salgas de casa, lleva bocadillos saludables, para no tener que comprar comida procesada.

Los niños en edad preescolar están desarrollando sus hábitos alimentarios, así que anime a su hijo a comer comidas y meriendas saludables, y limite su acceso a los alimentos poco saludables y procesados. No le proporciones alimentos poco saludables como un capricho. Enseñar a tu hijo buenos hábitos alimentarios le servirá para toda la vida y le mantendrá sano.

Infórmate sobre los asientos de seguridad y los airbags y cómo mantener a tus hijos seguros en el coche. Conozca los métodos de uso, los peligros y las precauciones.

Airbags para el coche

Todos los coches modernos vienen equipados con airbags delanteros. Estos protegen al conductor y al pasajero del asiento delantero de salir despedidos hacia la columna de dirección y el salpicadero en caso de accidente. Los airbags de los coches salvan vidas.

Algunos coches también tienen airbags laterales. Estos protegen a los ocupantes de los impactos laterales. Los airbags de los coches están diseñados para proteger a los adultos y adolescentes, pero son un peligro para los niños pequeños. La combinación de asiento de coche y airbag puede ser mortal.

Seguridad del airbag

Tu hijo nunca debe sentarse donde el despliegue de un airbag pueda alcanzarle. Un niño en una silla de seguridad orientada hacia atrás en el asiento delantero puede resultar herido por el golpe del airbag en la parte posterior de la cabeza o en el asiento. Pueden producirse lesiones cerebrales graves e incluso la muerte.

La silla de auto es un elemento de seguridad esencial para tu hijo. Protege su cabeza, cuello y espalda durante el viaje, en las paradas bruscas o en caso de choque.

Los niños tienen la cabeza pesada y los músculos del cuello débiles. Un choque puede dañar gravemente su cerebro y su médula espinal. Una silla de auto orientada hacia atrás es protectora.

Seguridad en el asiento del coche

Tu hijo depende de la silla de auto para viajar con seguridad. Asegúrate de que cumple las normas de certificación de tu país y región antes de comprarla. Evita comprarla de segunda mano, ya que no puedes saber si ha sufrido una colisión y está dañada por dentro. El asiento, cuando está bien colocado, no debe moverse más de 2,5 cm en cualquier dirección.

Es vital aprender el uso correcto del arnés de 5 puntos para mantener a tu hijo seguro.

• Las correas del arnés deben estar en la ranura a la altura o justo por debajo de los hombros de tu hijo, en una silla de auto orientada hacia atrás.

• Las correas del arnés deben estar en la ranura a la altura o justo por encima de los hombros de su hijo, en una silla de coche orientada hacia delante.

• Abrocha el arnés de forma que no haya torsiones, y que el arnés no pueda pellizcarse en el hombro.

• El clip del pecho debe estar a la altura de las axilas de tu hijo.

• Los trajes o prendas voluminosas impiden el uso adecuado del arnés.

Dónde deben montar los niños?

Los niños menores de 2 años deben ir en una silla de auto orientada hacia atrás y asegurada en el asiento trasero. Deben seguir utilizándola hasta que superen el límite de altura y peso especificado por el fabricante de la silla de auto. Estos asientos protegen su cabeza, cuello y espalda en caso de accidente.

Los niños mayores de 2 años pueden ir en un asiento de seguridad orientado hacia delante. Estos asientos también tienen un arnés para mantener al niño seguro y deben utilizarse hasta que el niño pese 18 kg y pueda sentarse erguido durante el viaje. Esto suele ocurrir entre los 4 y los 6 años.

Una vez que el niño haya superado la silla de auto orientada hacia delante, debe utilizar un asiento elevado que le permita utilizar el cinturón de seguridad de forma eficaz. Asegúrate de que tanto el cinturón de cadera como el de hombro estén bien ajustados.

Los niños que miden más de 4 pies y 9 pulgadas (145 cm) pueden utilizar el cinturón de seguridad del coche sin necesidad de un asiento elevador. Esto suele ocurrir entre los 8 y los 12 años.

A partir de los 13 años, el niño puede ir en el asiento del copiloto, con los cinturones de seguridad del regazo y los hombros abrochados. El cinturón de cadera debe pasar por la parte superior de los muslos del niño y no por el estómago. Del mismo modo, el cinturón de hombro debe pasar por el hombro y el pecho y no por encima del hombro o del cuello o la cara.

El tamaño de tu hijo es más importante que la edad. En cada transición (de una silla orientada hacia atrás a una silla de seguridad orientada hacia delante, y así sucesivamente), tu hijo debe ajustarse bien a la nueva posición. Se aconseja una silla de seguridad orientada hacia atrás siempre que el niño pueda caber en ella, incluso más allá de los 2 años. La mayoría de los asientos disponibles actualmente pueden acomodar a niños de hasta 18 kg (40 lb).

El lugar más seguro para los niños menores de 13 años es el asiento trasero. Los niños que van sentados en el coche deben ir preferentemente en el asiento central, ya que es el lugar más seguro del coche. Su hijo mayor también debe utilizar esta posición, a menos que el asiento central de la parte trasera sólo tenga un cinturón de seguridad de cadera.

Consideraciones especiales sobre la seguridad del airbag

Su hijo puede necesitar una vigilancia constante durante el viaje debido a una condición de salud. Deben viajar en el asiento trasero con un adulto. Si no hay ningún adulto disponible, puede llevarlos en el asiento delantero, pero empujándolo lo más atrás posible. Si es posible, debes desconectar el airbag del lado del pasajero… En general, no es aconsejable desconectar los airbags, ya que reducen la seguridad de adultos y adolescentes.

Sólo debe viajar con tantos niños como puedan ir sentados de forma segura en el asiento trasero con asientos y cinturones de seguridad…

Si tu hijo mayor tiene que viajar en el asiento delantero, aleja el asiento lo máximo posible del airbag. Asegúrese de que los cinturones de seguridad de regazo y hombro estén bien ajustados.

Enseña a tu hijo en el asiento del copiloto a sentarse siempre en su asiento. Nunca deben inclinarse hacia delante para ajustar el equipo de música o por cualquier otro motivo.

Los accidentes de tráfico son la causa más frecuente de muerte de niños menores de 4 años. Cientos de niños sucumben a las lesiones sufridas en accidentes de tráfico. Muchas de estas lesiones y muertes son evitables. Puede mantener a sus hijos seguros utilizando siempre asientos de coche, asientos elevados y cinturones de seguridad adecuados a su edad y peso. Estos cuidados reducen las lesiones graves y mortales hasta en un 80%.

Los airbags son una preocupación especial. El despliegue de los airbags se produce incluso en choques de bajo impacto, y varios niños han muerto como resultado de ser golpeados por el airbag… Esto es particularmente trágico ya que los niños estaban casi seguros de haber sobrevivido a estos accidentes de baja velocidad…

Cuando viajes con tus hijos, siéntalos en el asiento trasero y fuera del alcance de los airbags. Asegúrese de que van bien sujetos, incluso en distancias cortas, y dé un buen ejemplo utilizando siempre el cinturón de seguridad.

Infórmate sobre esta rara enfermedad infantil que afecta a los folículos pilosos y provoca un cabello rebelde e ingobernable, y que puede estar relacionada con enfermedades más graves.

• Pelo de vidrio hilado

• Síndrome del cabello ingobernable

• Cheveux incoiffables

• Pili trianguli et canaliculi

Cuáles son los síntomas?

Los síntomas se manifiestan entre los 3 meses y los 12 años de edad en niños de

de color paja o rubio plateado. El color del pelo puede desarrollarse con el tiempo. Suele tener una cantidad normal de pelo, pero suele crecer más lentamente. El pelo sobresale del cuero cabelludo y crece en distintas direcciones. Puede ser imposible peinarlo de forma plana contra el cuero cabelludo. (La enfermedad sólo afecta al pelo del cuero cabelludo, no al de otras partes del cuerpo).

El cabello no suele ser más frágil que en las personas que no padecen la enfermedad, pero el cepillado o el aseo constantes pueden causar más daños.

El SHU suele aparecer por sí solo, pero en algunos casos puede estar relacionado con otras enfermedades que requieren tratamiento médico. Estas enfermedades pueden incluir:

• Displasias ectodérmicas

• Síndrome de Bork

• Displasia falangoepifisaria en forma de ángel

Es importante averiguar si el SHU está relacionado con estas y otras afecciones para que usted y su equipo de atención médica puedan ayudar a elaborar un plan de tratamiento si lo necesita.

Otros síntomas que pueden darse en algunos casos de SHU son:

• Textura del cabello áspera

• Cabello seco

• Cabello de color blanco

• Pelo ensortijado

• Calvicie en parches en el cuero cabelludo

¿Qué lo provoca?

El SHU suele producirse por sí solo debido a cambios o mutaciones en tres genes que dan instrucciones sobre cómo fabricar mechones de pelo en el cuero cabelludo. Estos genes son:

• PAD13

• TGM3

• TCHH

Normalmente se heredan estas mutaciones genéticas cuando ambos padres son portadores de una copia de la mutación, aunque es posible que tus padres no tengan la enfermedad (herencia autosómica recesiva). Los científicos creen que algunas personas también pueden padecer la enfermedad cuando sólo uno de los padres es portador de la mutación (herencia autosómica dominante).

Estas mutaciones cambian la forma del tallo del cabello, que pasa de ser tubular a ser más angular, como un triángulo o una forma de corazón. Esto cambia la textura, hace que sea más difícil de cepillar y hace que la luz se refleje de una manera que da al cabello un determinado color.

En algunos casos, las personas contraen el SHU sin mutaciones en estos genes. Los científicos siguen estudiando la causa del SHU en estos casos.

Cómo diagnostican los médicos el SHU?

Su médico buscará los síntomas típicos del UHS como el color del cabello, la textura y los patrones de crecimiento salvaje. Observará el tallo del cabello bajo el microscopio para ver la reveladora forma triangular o de riñón con un largo surco que recorre su longitud.

Es posible que pronto haya pruebas genéticas para el SHU.

Cómo tratan los médicos el SHU?

No hay cura para el SHO, pero suele mejorar o desaparecer por completo alrededor del inicio de la pubertad. Los médicos suelen sugerir que seas delicado con tu cabello si tienes UHS. Eso significa:

• Utiliza cepillos suaves.

• Evite las permanentes, los relajantes del cabello y otros tratamientos fuertes.

• Evita cepillarte el pelo en exceso.

• Reduzca al mínimo el secado del cabello.

Algunas personas creen que los suplementos de biotina pueden mejorar el aspecto de su cabello si tiene UHS. Se necesitan más estudios para estar seguros. Hable con su médico antes de empezar a tomar usted o su hijo cualquier tipo de medicamento o suplemento.

Perspectiva

El SHU no es grave por sí solo, aunque en raras ocasiones puede ser un síntoma de una afección más grave, por lo que debe hablar con su médico si sospecha que tiene SHU en usted o en su hijo.

En general, no es necesario ningún tipo de tratamiento y la enfermedad desaparecerá por sí sola en la adolescencia.

La NCAH se produce cuando el cuerpo no tiene suficientes enzimas 21-hidroxilasa para producir hormonas suprarrenales. Conozca las causas, los síntomas y el tratamiento de esta enfermedad.

La hiperplasia suprarrenal congénita no clásica (HSCN) es una enfermedad hereditaria que afecta a las glándulas suprarrenales y que está presente al nacer.

Las glándulas suprarrenales son pequeñas glándulas con forma de riñón que se sitúan encima de los riñones. Producen hormonas como el cortisol en respuesta a las lesiones; la adolsterona, que regula los niveles de sal y agua; y los andrógenos, que son las hormonas sexuales masculinas…

Si has nacido con una hiperplasia suprarrenal congénita no clásica, tu cuerpo no produce suficiente cantidad de una enzima llamada 21-hidroxilasa, que afecta a la cantidad de hormonas que produce tu cuerpo: a menudo no hay suficiente cortisol y hay demasiado andrógeno.

¿Qué causa la hiperplasia suprarrenal congénita no clásica?

La causa más común de la HNCA es la deficiencia de 21-hidroxilasa. Esta deficiencia enzimática se produce debido a un cambio genético que se hereda. Sin una cantidad suficiente de 21-hidroxilasa, los compuestos que forman el cortisol y la hormona aldosterona se acumulan en sus glándulas suprarrenales. Las suprarrenales las convierten en andrógenos, lo que provoca problemas.

La NCAH suele aparecer más tarde en la vida y no pone en peligro la vida. Lo más probable es que tengas genitales normales pero un exceso de hormonas masculinas».

¿Cuáles son los síntomas de la hiperplasia suprarrenal congénita no clásica?

Muchas personas no tienen ningún síntoma de HNCA, o son leves. Los síntomas suelen parecerse a los de otras enfermedades, por lo que puede ser difícil de diagnosticar. A veces se confunde con el síndrome de ovario poliquístico, en el que los ovarios producen demasiadas hormonas andrógenas.

Los síntomas de la NCAH incluyen:

• Vello extra en la cara o en el cuerpo

• Acné

• Problemas con la regla

• Infertilidad

• Alopecia androgénica, o pérdida de cabello con patrón masculino

• Mayor riesgo de pérdida del embarazo

• Infertilidad ovulatoria, o problemas para quedarse embarazada por problemas con los ovarios

• Crecimiento precoz de la barba en los varones

• Testículos pequeños

• Pubertad precoz

• Crecimiento precoz y rápido pero baja estatura

• Piel aceitosa

• Olor corporal

Cómo se diagnostica la hiperplasia suprarrenal congénita no clásica?

Su médico analizará los niveles hormonales en la sangre.

Si los síntomas aparecen más tarde, el médico podría realizar análisis de sangre para comprobar los niveles de esteroides suprarrenales. También podría realizar una prueba de estimulación de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH). En esta prueba, el médico comprueba los niveles de cortisol y le administra una dosis de ACTH. Al cabo de una hora, vuelven a comprobar sus niveles de sangre.

En los resultados de las pruebas normales, los niveles de cortisol son altos en respuesta a la hormona. En el caso de la NCAH, las pruebas muestran cantidades elevadas de los compuestos que producen cortisol, pero niveles bajos de cortisol. Esto significa que su sistema suprarrenal tiene problemas para producir hormonas.

Cuál es el tratamiento de la hiperplasia suprarrenal congénita no clásica?

El tratamiento de la hiperplasia suprarrenal congénita no clásica no suele ser necesario para la mayoría de las personas, especialmente si no tiene ningún síntoma. Su médico puede darle medicamentos si tiene síntomas como acné, problemas de menstruación, exceso de vello facial o pérdida de cabello. Estos tratamientos pueden incluir:

• Hidrocortisona, un tipo de medicamento con esteroides.

• Píldoras anticonceptivas

• Medicamentos antiandrógenos como la espironolactona

• Depilación con láser

• Medicamentos para la fertilidad

A diferencia de los otros tipos de HAC, es posible que no tenga que tomar medicamentos a largo plazo y que pueda reducirlos a medida que sus síntomas mejoren. Sin embargo, esto debe hacerse bajo la supervisión de su médico.