La FDA advirtió este año de la relación entre los medicamentos y el suicidio. Nos apresuramos a medicar a nuestros hijos o nos apresuramos a juzgar los fármacos que realmente pueden ayudar a algunos de ellos?
Los niños y los antidepresivos: Un problema creciente
Número 3 de las 10 mejores historias de 2004: La FDA advirtió este año de la relación entre medicamentos y suicidios. Nos apresuramos a medicar a nuestros hijos o nos apresuramos a juzgar los fármacos que realmente pueden ayudar a algunos de ellos?
Por Neil Osterweil De los archivos del médico
El 2 de febrero de 2004, Mark Miller, de Overland, Kan, habló en un foro público en la capital del país, pronunciando palabras que ningún padre debería tener que pronunciar:
«Es importante que sepan esto», dijo a un comité asesor de la FDA. «Matt se colgó de un gancho del armario de su habitación, apenas más alto que su estatura. Para cometer este acto impensable, algo que nunca había intentado antes, nunca había amenazado a ningún miembro de la familia, nunca había hablado de ello, fue capaz de levantar las piernas del suelo y mantenerse así hasta que perdió el conocimiento y se obligó a dejarnos.»
Matt Miller tenía 13 años cuando se quitó la vida en el verano de 1997.
«Murió después de que un psiquiatra que no conocíamos le diera tres frascos de muestra de una píldora de la que nunca habíamos oído hablar, para una enfermedad percibida que su médico sólo podía adivinar», declaró su padre. «Nos aconsejaron con gran autoridad que Matt sufría un desequilibrio químico que podía ser ayudado por un nuevo y maravilloso medicamento llamado Zoloft. Era seguro, eficaz, sólo nos advirtieron de dos efectos secundarios menores: insomnio e indigestión.»
En marzo de 2004, la FDA emitió un aviso de salud pública sobre la posibilidad de que aumentaran los pensamientos y acciones suicidas entre las personas que toman antidepresivos, especialmente los fármacos de la subclase relativamente nueva de agentes conocidos como «inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina», o «ISRS» para abreviar. Funcionan permitiendo que el organismo haga un uso más eficaz de la serotonina, una sustancia química del cerebro que interviene en la regulación del estado de ánimo, las emociones, el apetito y el sueño. Entre los medicamentos de marca más recetados de esta clase se encuentran Celexa, Lexapro, Paxil, Prozac y Zoloft.
En octubre de 2004, la FDA, siguiendo las recomendaciones del comité asesor, ordenó a los fabricantes de todos los medicamentos antidepresivos -no sólo de los ISRS- que incluyeran una advertencia de «caja negra» y declaraciones de precaución en el etiquetado de los medicamentos que «alertaran a los proveedores de atención médica sobre un mayor riesgo de suicidalidad (pensamiento y comportamiento suicida) en niños y adolescentes tratados con estos agentes».
La Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios de Gran Bretaña emitió advertencias similares a principios de diciembre, instando a los médicos a considerar terapias alternativas y, cuando prescriban un antidepresivo, a recetar sólo dosis bajas y a controlar a los pacientes cuidadosamente.
Señales de advertencia
En la industria farmacéutica, un recuadro negro en la etiqueta de un producto es un duro recordatorio de que por cada beneficio, por cada «medicamento milagroso», hay un riesgo. En el caso de los antidepresivos ampliamente recetados y comercializados, los beneficios del alivio de los síntomas de la depresión clínica mayor deben sopesarse con los riesgos relativamente infrecuentes pero potencialmente devastadores del empeoramiento de la depresión o el suicidio.
No hay duda de que los antidepresivos han ayudado a millones de adultos con depresión grave y otros trastornos mentales debilitantes. Sin embargo, los médicos, los defensores de la seguridad de los niños y los padres están cada vez más preocupados por el hecho de que estos fármacos, muy comercializados, se utilicen con demasiada libertad y con muy poca investigación sobre sus efectos en niños y adolescentes.
En una declaración en la que elogiaba la acción de la FDA en marzo, Martha Hellander, JD, directora ejecutiva de la Fundación Bipolar para Niños y Adolescentes, la calificó como «una llamada de atención sobre el hecho de que estos potentes fármacos que salvan vidas y que se utilizan para curar la depresión pueden desencadenar una respuesta paradójica en algunos niños que los padres deben conocer.»
Cuidado con el bipolar
Los riesgos son mayores en los niños deprimidos con antecedentes familiares de trastorno bipolar (antes llamado maníaco-depresivo) o que presentan síntomas de manía.
Un médico que formó parte del Comité Asesor Pediátrico de la FDA dice al médico que el riesgo de aumento de la suicidalidad con los antidepresivos es incontestable. La pregunta sin respuesta, dice el Dr. Thomas Newman, MPH, es si los medicamentos funcionan lo suficientemente bien en los adolescentes para justificar el riesgo.
«No hay duda de que a corto plazo los fármacos aumentan la suicidalidad, pero eso no responde realmente a la pregunta sobre los beneficios frente al riesgo. Creo que necesitamos más datos para saber hasta qué punto son eficaces… si hay alguna forma de predecir en quiénes tendrán efectos favorables frente a los adversos, y todo el ámbito de lo que ocurre después de haberlos tomado durante mucho tiempo o cómo se debe dejar de tomarlos. Necesitamos más datos sobre cualquier cosa que vaya más allá de los ensayos a corto plazo que se han hecho».
En un artículo publicado en el número del 14 de octubre de The New England Journal of Medicine, Newman escribió que cuando los miembros del personal de la FDA analizaron los resultados de los ensayos aleatorios sobre antidepresivos, «los resultados fueron sorprendentes. Cuando se agruparon todos los ensayos pediátricos, la tasa de suicidio definitivo o posible entre los niños asignados a recibir antidepresivos fue el doble que en el grupo de placebo.»
Riesgo de suicidio por psicoterapia
La doctora Miriam Kaufman, profesora asociada del departamento de pediatría de la Universidad de Toronto y autora de un libro sobre cómo ayudar a los adolescentes a superar la depresión, está de acuerdo en que existen pruebas que demuestran un mayor riesgo de suicidio entre los adolescentes que inician una terapia contra la depresión. Sin embargo, señala que también se observa un aumento de la suicidalidad entre los adolescentes que acaban de iniciar la psicoterapia.
«El riesgo de suicidalidad es mayor al principio de un episodio depresivo, independientemente del tratamiento», coincide David. A. Brent, MD, profesor de psiquiatría, pediatría y epidemiología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Pittsburgh. «Ahora tenemos datos en prensa que demuestran que la tasa de incidencia de suicidio en un ensayo de psicoterapia que hicimos es comparable a la que se ha registrado en personas tratadas con medicación.»
¿Factor Fudge?
Según un artículo de la revista Pediatrics, alrededor de medio millón de niños y adolescentes de Estados Unidos reciben cada año recetas de ISRS. De 1993 a 1997, el número de recetas para niños en edad preescolar y escolar de tres fármacos, Prozac, Paxil y Zoloft, se triplicó.
Este fenómeno no se limita a Estados Unidos, según explica un psiquiatra infantil de Toronto.
«En Canadá, algo menos del 2% de la población pediátrica recibe recetas de antidepresivos. Parece poco, pero en realidad es bastante grande, y la tasa de prescripción de medicamentos psicotrópicos ha aumentado drásticamente en los últimos 10 años, aunque las tasas de depresión no lo hayan hecho. En otras palabras, la tasa de prescripción ha aumentado mucho más rápidamente que la tasa de prevalencia del trastorno, así que tenemos que preguntarnos por qué», dice el doctor Marshall Korenblum, profesor asociado del departamento de psiquiatría de la Universidad de Toronto.
Korenblum explica al médico que el marketing agresivo de las empresas farmacéuticas, incluida la publicidad directa al consumidor (prohibida para los medicamentos con receta en Canadá, pero no en EE.UU.), puede explicar en parte la explosión de las ventas de antidepresivos para niños. Pero para los médicos que los recetan, la relativa seguridad de los antidepresivos de nueva generación, como los ISRS, en comparación con los antidepresivos más antiguos, conocidos como agentes tricíclicos, fue un gran argumento de venta.
«Si se toman los ISRS en sobredosis, son seguros. Los adolescentes morirían si tomaran tricíclicos porque tienen efectos sobre el corazón, básicamente sobre el ritmo cardíaco, mientras que grandes cantidades de ISRS son bastante seguras. Así que los médicos escucharon eso y dijeron: ‘Vale, estos fármacos son seguros en el sentido de que si tomas una sobredosis no vas a morir, y estaban mostrando una eficacia igual a la de la generación anterior’. Eso es lo que mostraron los primeros estudios [clínicos], y creo que, como resultado, las tasas de prescripción despegaron.»
Verdades a medias, pruebas ocultas
Pero, como informan el doctor Craig J. Whittington y sus colegas del University College de Londres, en Inglaterra, en el número del 24 de abril de 2004 de The Lancet, la visión benigna de los nuevos antidepresivos parece haberse basado en parte en medias verdades y pruebas ocultas.
Mientras que los investigadores encontraron que había pruebas que apoyaban el uso de un fármaco, el Prozac, en niños y adolescentes, las pruebas, tanto δ como δ, eran más débiles o negativas en cuanto a la relación riesgo-beneficio de Paxil, Zoloft, Effexor y Celexa.
«Además, no puede ignorarse un posible aumento del riesgo de ideación suicida, de acontecimientos adversos graves o de ambos, aunque sea pequeño», escriben.
En un editorial adjunto, los editores de la revista Lancet condenan la práctica de no tener en cuenta las pruebas clínicas aparentemente desfavorables o cuestionables.
«Es difícil imaginar la angustia que experimentan los padres, familiares y amigos de un niño que se ha quitado la vida. Que tal acontecimiento pueda ser precipitado por un medicamento supuestamente beneficioso es una catástrofe. La idea de que el uso de ese fármaco se base en la información selectiva de una investigación favorable debería ser inimaginable», escriben.
Riesgos sí, pero beneficios también
Sin embargo, en el furor por el aumento de la suicidalidad y los resultados amañados de los ensayos, se han perdido las pruebas que sugieren que los nuevos antidepresivos pueden ofrecer importantes beneficios clínicos a muchos pacientes jóvenes con depresión, dice Brent, que formó parte del comité asesor de la FDA y revisó las pruebas sobre los antidepresivos, pero no pudo asistir a la reunión pública.
Brent dice al médico que la creciente evidencia del aumento de la suicidalidad no ha provocado cambios significativos en su práctica.
«Hay que explicar a la gente los beneficios y los riesgos, hay que vigilar de cerca a las personas por si se suicidan al principio de un episodio depresivo, al principio del tratamiento de todos modos, y la única diferencia es que antes de empezar un antidepresivo, hay que explicar a la familia que hay un riesgo ligeramente mayor de que esto ocurra», dice. «Pero al menos en el caso del Prozac, del que hay más datos, vas a ayudar a muchas más personas de las que van a tener un problema con esto. Pero en mi opinión es un riesgo-beneficio aceptable».
¿Y la psicoterapia?
Brent es un pionero de una forma de psicoterapia conocida como terapia cognitivo-conductual (TCC), que se basa en la idea, respaldada por la evidencia clínica, de que ayudar a las personas a cambiar su forma de pensar puede ayudarles también a cambiar su forma de sentir. La técnica ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la depresión y los trastornos de ansiedad.
Pero incluso reconoce que al menos un ISRS, el Prozac, parece funcionar bien tanto en combinación con la psicoterapia como cuando se utiliza solo. Señala el reciente estudio δ Treatment for Adolescents with Depression study (TADS) en el que los investigadores descubrieron que una combinación de Prozac y TCC era lo más eficaz para tratar a los adolescentes con depresión. En el estudio, sin embargo, la TCC demostró ofrecer sólo un modesto beneficio adicional, dice Brent.
«[El Prozac] por sí solo produjo casi tan buenos resultados como la combinación de [Prozac] y la terapia cognitiva conductual. La TCC por sí sola fue un 10% mejor que el placebo, y se obtuvo otro 8% de respuesta cuando se añadió a la medicación. No hubo una interacción: la medicación no funcionó mejor porque también recibían TCC», dice. «La parte que nos preocupa es que no hay mucha gente que pueda hacer TCC, y ahora vas a decirle a la gente que el estándar de cuidado es algo que la mayoría de la gente no puede conseguir».
No todas las evidencias apuntan a la relación entre antidepresivos y suicidio
Otros investigadores han puesto en duda que los antidepresivos tengan realmente la culpa.
Como informó doctor el 15 de diciembre, investigadores del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Colorado analizaron las reclamaciones de seguros de más de 24.000 adolescentes con depresión y descubrieron que cuando los datos se desglosaban por la gravedad de la depresión y otros factores de riesgo de suicidio, el uso de antidepresivos no explicaba el aumento.
Los investigadores, dirigidos por Robert J. Valuck, PhD, RPh, director de investigación de resultados farmacéuticos en el UCHSC, descubrieron que los adolescentes que tomaban antidepresivos durante seis meses tenían menos probabilidades de intentar suicidarse que sus homólogos no medicados. Los resultados se publicaron en el número de diciembre de 2004 de la revista CNS Drugs.
«La gente ve esa cruda relación entre los antidepresivos y los intentos de suicidio y dice que los antidepresivos son malos», dijo Valuck al médico. «¿Pero qué pasa si ajustamos todos estos factores que pueden contribuir a la probabilidad de que la persona intente suicidarse? Cuando hacemos eso, la relación desaparece. En los adolescentes que intentan suicidarse ocurren muchas cosas. No son sólo los fármacos antidepresivos».
Brent, que escribe en la revista New England Journal of Medicine del 14 de octubre, sostiene que prohibir o restringir severamente el uso de antidepresivos en los niños «haría retroceder el reloj 25 años a una época en la que lo único que podíamos ofrecer a las familias de las víctimas de suicidio era la esperanza de que algún día tendríamos tratamientos eficaces». Lo ideal es que la FDA, las familias y los médicos encuentren el equilibrio adecuado entre el riesgo de suicidio y otro riesgo mayor: el riesgo que supone no hacer nada.»
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