La primera vacuna contra la malaria es un hito importante a pesar de los obstáculos que se presentan
Por Kaitlin Sullivan
2 de diciembre de 2021 — El parásito que causa la malaria puede matar a una persona en las 24 horas siguientes a la aparición de los síntomas. Los síntomas de los pacientes son parecidos a los de la gripe, e incluyen fiebre, dolor de cabeza y escalofríos. Todo comienza con un pinchazo microscópico.
Cuando un mosquito infectado por el paludismo hunde su boca en forma de aguja a través de la piel humana, libera formas inmaduras de los parásitos, llamadas esporozoitos, en el torrente sanguíneo de la persona. Desde allí, viajan al hígado y luego a los glóbulos rojos. Las células infectadas estallan, liberando millones de parásitos hijos llamados merozoitos, que infectan otros glóbulos rojos. El ciclo persiste hasta que se eliminan los parásitos, y eso es cada vez más difícil.
Durante los primeros 15 años de este siglo, los esfuerzos mundiales para frenar la malaria redujeron los casos en un 40% y las muertes en más de un 60%. Pero en 2015, ese progreso se estancó. Desde entonces, el paludismo ha aumentado silenciosamente después de que los casos hayan disminuido de forma constante durante más de una década.
Los científicos saben que los parásitos que causan la malaria han evolucionado para resistir a los medicamentos desde que los tenemos. Históricamente, estas mutaciones han aparecido primero en el delta del Gran Mekong, en el sudeste asiático, y luego se han extendido a África, a otras partes de Asia y a Sudamérica, pero esta vez es diferente.
A finales de 2019, los científicos de Ruanda anunciaron que tenían razones para creer que el F. plasmodium -el más común de los cinco parásitos de la malaria, y el más mortal- a lo largo de la frontera norte del país con Uganda estaba mutando para resistir a la artemisinina, uno de los dos medicamentos asociados que se utilizan en combinación para tratar la malaria. Esta evasión presiona al otro fármaco para que erradique los parásitos por sí solo.
Una vez que se pierde el fármaco asociado, se produce el fracaso del tratamiento, afirma el doctor David A. Fidock, profesor de microbiología e inmunología de la Universidad de Columbia en Nueva York.
En octubre de este año, la Organización Mundial de la Salud aprobó la primera vacuna contra la malaria, la RTS,S/AS01, basada en proteínas. La vacuna de cuatro dosis, adelantada por el histórico esfuerzo de prevención COVID-19, es un hito importante por el que los científicos han trabajado concienzudamente durante décadas.
Sin embargo, los expertos afirman que la vacuna por sí sola aún no es suficiente para acabar con las infecciones de paludismo.
La vacuna puede recuperar el impulso en la reducción de la enfermedad, pero no puede sustituir a los medicamentos, no es lo suficientemente eficaz, dice Fidock.
La primera vacuna
El hecho de que la malaria esté causada por parásitos, y no por bacterias o virus, es la razón por la que ha sido tan difícil desarrollar una vacuna contra ella.
El parásito P. falciparum tiene unos 5.300 genes que puede utilizar para eludir todo lo que el huésped pueda lanzarle, dice la doctora Dyann Wirth, profesora de inmunología y enfermedades infecciosas de la Escuela de Salud Pública T.H. Chan de Harvard.
A modo de comparación, los virus más grandes tienen alrededor de 200. El SARS-CoV-2, el virus que causa el COVID-19, sólo tiene 11.?
La nueva vacuna contra la malaria será más eficaz si se utiliza junto con los métodos de prevención existentes, como los mosquiteros, los insecticidas químicos y el tratamiento combinado con artemisinina de primera línea. La amenaza de la resistencia persiste.
Al igual que el virus que causa el COVID ha mutado, los parásitos hacen lo mismo. Son elementos vivos que también quieren sobrevivir, y la única manera de hacerlo es mutando, dice el doctor Pascal Ringwald, que dirige la Unidad de Contención y Resistencia a los Medicamentos de los Programas Mundiales de Malaria de la Organización Mundial de la Salud.
Los parásitos también necesitan ser atacados durante múltiples etapas de su ciclo vital, que implica dos huéspedes: el mosquito y el ser humano infectado. Atacar en diferentes etapas de su ciclo vital parece ser la clave para que los tratamientos con vacunas sean eficaces.
No se puede depender de una sola vacuna, sino que se pueden utilizar varias vacunas para atacar diferentes etapas de la vida del parásito. Así, si el parásito es resistente a la vacuna en una etapa, se puede atacar en otra, dice Solomon Conteh, virólogo molecular del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas. La vacuna RTS,S se dirige a los parásitos antes de que puedan infectar el hígado, pero ésta es sólo una etapa del complejo ciclo vital de los parásitos.
Un legado dañino
También está el hecho de que los humanos y los mosquitos, y por tanto los parásitos de la malaria, han coevolucionado desde que existe nuestra especie, hasta el punto de que los parásitos han dejado una huella en el genoma humano. Las variaciones genéticas que afectan a los glóbulos rojos, sobre todo la anemia falciforme, son probablemente el resultado de la malaria…
El parásito de la malaria probablemente seleccionó estos rasgos matando a los humanos que no eran portadores de estas mutaciones. Se trata de una poderosa fuerza evolutiva, tanto del parásito sobre los seres humanos como de los seres humanos sobre el parásito, y ahora estamos intentando interponernos en ese proceso evolutivo, afirma Wirth.
La alteración de la relación evolutiva entre el ser humano y la malaria se complica aún más por la resistencia sin precedentes a los medicamentos. Aunque algunas variantes han surgido de forma natural, la mayor parte de la evolución de los parásitos ha sido el resultado de la mejora de los seres humanos para evadirla.
Esta intervención crea una presión extrema en la que sólo pueden sobrevivir los parásitos que han evolucionado para evadir el tratamiento, afirma Wirth. El parásito tiene una gran variación inherente, que se debe principalmente a que escapa a la respuesta inmunitaria humana. Al diseñar una vacuna, tenemos que superar esa propensión a evadir el tratamiento».
Un estudio publicado en agosto confirmó lo que los investigadores creían que era cierto en 2019. Hay pruebas de un retraso en la eliminación del parásito de la malaria en Ruanda, lo que significa que un medicamento no es eficaz de inmediato para reducir el número de parásitos que han infectado el cuerpo, un signo de resistencia parcial a la TCA de dos fármacos. Se trata de la primera prueba documentada de resistencia a la artemisinina en África, donde se produce aproximadamente el 94% de los casos de malaria.
Las luces de alarma se encienden definitivamente en África porque tenemos un precedente en Asia. Sabemos que la resistencia a los medicamentos en la región del delta del Gran Mekong ha hecho inútiles los múltiples fármacos utilizados en el TCA, afirma Fidock. El primer fármaco falló, y como no funcionaba con la misma rapidez, había más parásitos que combatir con el fármaco asociado y más oportunidades para que los parásitos mutaran. Una vez que el fármaco asociado falla, el tratamiento fracasa. Entonces se produce un aumento sustancial de las muertes.
Objetivo en movimiento
Hasta ahora, la resistencia a los fármacos contra la malaria ha aparecido primero en la región del Gran Mekong, que abarca partes de Camboya, Laos, Myanmar, Tailandia, Vietnam y la provincia meridional de Yunnan en China. Los científicos lo han comprendido y han vigilado cuidadosamente la región para detectar cualquier indicio de resistencia a los medicamentos. Cuando aparecía, la estrategia consistía en construir un cortafuegos de insecticidas, mosquiteras y tratamientos agresivos que impidieran al parásito escapar de la región. A veces lo hacía, y un humano llevaba el parásito a otros continentes, incluida África.
Pero, por primera vez, ese no es el caso. Esta mutación no puede ser rastreada hasta Asia, el único otro lugar del mundo donde existe resistencia al TCA. Esto significa que, por primera vez, los parásitos han mutado de forma independiente para resistir el tratamiento.
El hecho de que la resistencia a la artemisinina haya surgido de forma independiente es algo completamente nuevo; hace que sea más complicado de contener, afirma Ringwald. Imagínese un incendio. Si hay un bosque ardiendo, es más fácil de contener, pero si hay cinco bosques diferentes ardiendo al mismo tiempo, las cosas se complican mucho más».
Según Fidock, las muertes por paludismo en Senegal se multiplicaron por 10, una vez que el fármaco dominante contra la malaria, la cloroquina, empezó a fallar en África Occidental, y espera que la resistencia al TCA acabe por extenderse por todo el continente, haciendo que los nuevos tratamientos sean más importantes que nunca.
Las vacunas emergentes, aunque difíciles de precisar, ofrecen otra herramienta que podría aliviar la presión de los fármacos de tratamiento combinado si uno de ellos falla.
El resurgimiento del interés por desarrollar una vacuna contra la malaria es una pieza increíblemente importante del rompecabezas que es el tratamiento y la prevención de la malaria, afirma Fidock. En los próximos años, dice, podemos esperar más avances innovadores, pero el reto sigue siendo complicado y probablemente seguirá requiriendo un enfoque múltiple.
Un futuro prometedor
La mayoría de los habitantes de las zonas donde la prevalencia de la malaria es alta desarrollan cierta inmunidad a la enfermedad al llegar a la adolescencia. Por ello, la vacuna RTS,S, que empieza a estar disponible en algunas partes de África, se creó para niños de 5 años o menos. Pero una dosis completa de la vacuna sigue siendo sólo un 30% eficaz contra la muerte. Los expertos la consideran una herramienta contra la malaria, que es mejor utilizar junto con otras defensas.
La vacuna no es eficaz al 100%, por lo que hay personas que enferman y se les trata con un fármaco, y ese fármaco es una terapia combinada basada en la artemisinina, dice Conteh, que forma parte de un equipo que trabaja en una vacuna que se dirigiría a una fase diferente del ciclo vital del parásito que la vacuna RTS,S. Ambas podrían utilizarse en tándem, pero los ensayos aún están en curso.
Las futuras vacunas también tendrán que abordar el efecto tamiz, en el que los parásitos que parecen lo suficientemente diferentes para el sistema inmunitario son capaces de colarse a través de la protección.
No es diferente de lo que hemos visto con el coronavirus. Es muy eficaz contra la versión original y menos contra la variante Delta, dice Wirth. Creemos que esto podría ocurrir con las vacunas contra la malaria.
Los alelos múltiples -o versiones de un gen- podrían ser la respuesta.
La vacuna neumocócica contiene hasta 24 tipos de antígenos diferentes para proteger contra todas las cepas. No es raro que se adopte un enfoque múltiple para las vacunas, y eso podría utilizarse para crear una vacuna contra la malaria que proteja contra muchas mutaciones diferentes, dice Wirth.
A pesar de sus deficiencias, la vacuna RTS,S es el primer gran paso para averiguar qué tipos de vacunas pueden funcionar mejor en el futuro. Wirth afirma que la tecnología de ARNm dominada durante el impulso de la vacuna contra el COVID-19 abrirá nuevas puertas a las vacunas contra otras enfermedades, entre las que podría estar la malaria.
Los mosquitos han evolucionado con los humanos durante miles de años; están muy adaptados al metabolismo humano. Creo que es ingenuo pensar que daremos con una bala mágica, pero podemos crear mejores vacunas, afirma.
