Cáncer colorrectal de inicio temprano: ¿Por qué ocurre esto?
Por Victoria Stern, MA
16 de noviembre de 2021 — A finales de la década de 2000, Cathy Eng, MD, comenzó a notar algo extraño: Un número creciente de pacientes de 20, 30 y 40 años con cáncer colorrectal (CCR), a menudo en fases más avanzadas.
El CCR se considera normalmente una enfermedad para personas mayores, así que cuando empecé a ver a estos pacientes jóvenes con la enfermedad avanzada, nadie me creyó realmente, dice Eng, que entonces era profesora de oncología médica gastrointestinal en el Centro Oncológico MD Anderson de la Universidad de Texas en Houston.
La abrumadora evidencia de la época mostraba el descenso de las tasas de CCR en todo el país, con datos mínimos que sugerían una tendencia diferente en los pacientes más jóvenes. Pero Eng, que ahora es profesora de medicina en el Centro Oncológico Vanderbilt-Ingram de Nashville, no fue la única oncóloga que vio un cambio en su población de pacientes.
Cuando empecé a ejercer hace casi 30 años, no había nadie en mi clínica con cáncer de colon menor de 50 años. Pero hace poco más de 10 años, empecé a notar que cada vez llegaban más jóvenes con CCR, recuerda el doctor John Marshall, director del Centro Ruesch para la Curación de Cánceres Gastrointestinales del Centro Oncológico Integral Lombardi de Georgetown, en Washington, DC. En centros como el nuestro, puede que hayamos visto surgir esta tendencia antes que otros. Pero cuando empezamos a comparar notas con nuestros colegas, nos dimos cuenta de que algo estaba pasando.
Pronto, la evidencia comenzó a ponerse al día con estas observaciones. En 2015, la doctora Christina Bailey y sus colegas del MD Anderson publicaron un análisis que predecía un alarmante aumento del cáncer de colon (90%) y del cáncer de recto (124%) para 2030 en pacientes menores de 35 años. En 2019, la investigadora Rebecca Siegel y sus colegas de la Sociedad Americana del Cáncer destacaron que la tendencia de aparición temprana del CCR se extendía más allá de los Estados Unidos, con otros 18 países que informaban de tasas crecientes.
Incluso a medida que más datos confirmaban esta tasa creciente de CCR de inicio temprano, quedaba una pregunta evidente: ¿Por qué ocurre esto?
Esa es la pregunta para la que muchos de nosotros todavía no tenemos una buena respuesta, dice Eng, que reflexionó sobre este misterio en un reciente editorial publicado junto a dos análisis que exploran posibles aspectos relacionados con la aparición temprana del CCR.
En las siguientes preguntas y respuestas, Eng, Marshall, así como David Johnson, MD, profesor de medicina y jefe de gastroenterología de la Eastern Virginia School of Medicine en Norfolk, y Ben Weinberg, MD, profesor asociado de medicina en MedStar Health en Washington, DC, hablan de las experiencias en el tratamiento de pacientes jóvenes diagnosticados de CCR y exploran lo que sabemos y lo que no sabemos sobre las crecientes tasas de cáncer de colon y recto en esta población.
médico: ¿Qué sabemos actualmente de las tendencias del CCR de aparición temprana?
Eng: Aunque los adultos jóvenes sólo representan entre el 12% y el 15% de todos los pacientes con CCR, la tasa de aumento ha sido alarmante. Sabemos que los factores hereditarios no pueden explicar totalmente este aumento: Menos de la mitad de los casos -un 5% en total- en pacientes jóvenes se atribuyen a los antecedentes familiares o a la genética.
Pero los datos indican que los casos de aparición temprana son más a menudo tumores de colon y cánceres de recto del lado izquierdo, frente a tumores del lado derecho, y se presentan con hemorragia rectal y dolor abdominal. También sabemos que se trata de un problema global: los datos de Oriente Medio, Asia y la Unión Europea muestran que se trata de una tendencia en todo el mundo.
Marshall: Aunque todavía veo a personas de 50 y 60 años con CCR, en general hay un cambio drástico hacia pacientes más jóvenes. Probablemente más de la mitad de los pacientes que atiendo ahora son menores de 50 años, pero nuestra institución ve un porcentaje mucho mayor de CCR de inicio temprano que el médico comunitario medio. Estos pacientes jóvenes suelen estar sanos y no tienen antecedentes familiares de CCR.
médico: ¿Tenemos alguna idea de por qué ocurre esto?
Eng: Esa es la cuestión. Todavía no tenemos respuestas definitivas, pero sospecho que las razones son multifactoriales. Tenemos algunas pruebas que sugieren que la dieta puede desempeñar un papel, y hay muchos trabajos interesantes relacionados con el microbioma, que sugieren que las exposiciones en la infancia pueden poner a algunas personas más jóvenes en un mayor riesgo de CCR.
Marshall: Debido a que estamos viendo esta tendencia en todo el mundo en todas las razas, sugiere un impacto ambiental. Mi teoría principal es que nuestro microbioma ha evolucionado y, de alguna manera, hemos alterado las bacterias de nuestro intestino de forma que aumenta el riesgo de CCR a edades más tempranas. Pero aún no están claros los factores ambientales clave. ¿Podría ser el exceso de antibióticos a una edad temprana? ¿Grandes cambios en la dieta en comparación con las generaciones anteriores?
Johnson: Aunque los expertos habían atribuido anteriormente esta tendencia al aumento de las tasas de obesidad y diabetes, creo que el factor principal es la dieta, principalmente el aumento del consumo de alimentos procesados y bebidas que contienen jarabe de maíz de alta fructosa, que los estudios muestran que es concordante con el desarrollo de pólipos de colon tempranos y cáncer de colon.
Weinberg: En la actualidad, muchas investigaciones se centran en la genética de los tumores en los pacientes jóvenes frente a los mayores con CCR, como las diferencias genéticas que pueden existir entre los cánceres de colon del lado derecho y del lado izquierdo. Por ejemplo, mis colegas y yo recibimos una subvención de la Alianza del CCR para comparar el CCR de inicio joven y el de inicio mayor en el tejido tumoral no tratado, centrándonos en el ADN bacteriano y fúngico de estos tumores. El microbioma también es un área de investigación muy interesante, especialmente en lo que respecta a la interacción entre el sistema inmunitario, la dieta y la genética. Pero este campo está en pañales, y el microbioma es delicado y difícil de estudiar.
doctor: Dr. Johnson, ¿puede dar más detalles sobre el papel que puede desempeñar la dieta?
Johnson: Cada vez hay más investigaciones que demuestran que la ingesta de bebidas azucaradas procesadas, que suelen contener jarabe de maíz de alta fructosa, está asociada a pólipos de colon avanzados y a cáncer de colon. En un modelo animal, los ratones que ingirieron jarabe de maíz de alta fructosa desarrollaron rápidamente tumores de colon más grandes y agresivos que los ratones que sólo recibieron agua. El hallazgo es significativo porque esta cantidad de jarabe de maíz equivale a aproximadamente un refresco al día. Este estudio también descubrió que el jarabe de maíz no sólo aceleraba el crecimiento de los tumores, sino que también aceleraba la vía metabólica que favorece su desarrollo.
Otras investigaciones sugieren que una dieta rica en azufre cambia el microbioma de las personas y aumenta el riesgo de aparición temprana de CCR. Una investigación reciente del Nurses Health Study descubrió que, en las mujeres, las dietas que contienen mayores cantidades de azufre -que se encuentran típicamente en las carnes procesadas- se asocian con un mayor riesgo de adenomas de aparición temprana.
Doctor: Dr. Weinberg, díganos más sobre el papel potencial del microbioma intestinal.
Weinberg: Hemos avanzado en la comprensión del papel del microbioma en la aparición temprana del CCR, especialmente de la bacteria Fusobacterium nucleatum (F nucleatum). El F nucleatum -una placa dental- tiende a migrar al lado derecho del colon, viaja con el tumor cuando hace metástasis y puede desempeñar un papel causal en algunos cánceres rectales. Streptococcus bovis (S bovis) y E coli son otras bacterias potencialmente importantes. Algunas especies de E coli, por ejemplo, fabrican toxinas que pueden desempeñar un papel cancerígeno en el revestimiento del colon.
Sin embargo, no existen estudios de gran envergadura que comparen el microbioma en el cáncer colorrectal de los jóvenes con el de los mayores. La mayoría de los estudios incluyen a pacientes de 60 años o más, y otros que sí comparan a pacientes más jóvenes y mayores no muestran correlaciones estadísticamente significativas entre la edad del paciente y una bacteria concreta. Sin embargo, algunos estudios sugieren que el microbioma varía con la edad, aunque todavía necesitamos más investigación para entender por qué se produce este cambio y cómo afecta al riesgo y a la evolución de la enfermedad del CCR.
médico: Ahora que las directrices clínicas recomiendan el cribado por colonoscopia a los 45 años en lugar de a los 50, ¿cuáles son algunas de las estrategias para conseguir que más personas se sometan al cribado, al diagnóstico y al tratamiento antes? ¿A qué dificultades se enfrentan los pacientes a la hora de ser diagnosticados y qué síntomas deben buscar los médicos?
Marshall: Como comunidad médica, tenemos que reconocer mejor que el CCR se da en personas más jóvenes. Cuando una madre de tres hijos de 35 años con hemorroides dice que ha tenido una hemorragia, su médico puede ignorarla. Pero si tiene 65 años con los mismos síntomas, le hacen una colonoscopia. Tenemos que dejar de ignorar a los jóvenes que presentan síntomas que podrían indicar un cáncer de colon. Por supuesto, no podemos examinar a todas las personas con síntomas gastrointestinales, pero el cáncer de colon debería estar al menos en la lista de los médicos. Y para fomentar un mayor cribado, no tenemos que utilizar necesariamente la colonoscopia de referencia todo el tiempo, sino que podemos hacer más pruebas de heces. Es menos específico, pero sigue siendo una buena prueba y acotará quién debe hacerse una colonoscopia.
Weinberg: Ser diagnosticado a una edad temprana requiere mucha iniciativa por parte de los pacientes. Esperamos cambiar esta situación desde el punto de vista de la concienciación. El cribado adaptado al riesgo en la franja de edad de 35 a 45 años podría tener éxito y ser rentable.
Eng: Más allá del diagnóstico y el tratamiento, me conmueve mucho ver los retos emocionales y psicosociales a los que se enfrentan estos pacientes más jóvenes, como la inseguridad laboral, la ansiedad y la depresión, la disfunción sexual. Son retos en los que antes no pensábamos tanto, dado que la población de pacientes es mayor. Los pacientes más jóvenes que tienen una ostomía, por ejemplo, se enfrentan a problemas de confianza en sí mismos, dependiendo de su función intestinal. Los pacientes que se someten a radioterapia tienen un mayor riesgo de disfunción sexual y problemas de fertilidad.
médico: ¿Qué le gustaría ver mejorar en los frentes de detección y diagnóstico en un futuro próximo?
Eng: Para los pacientes, prestar atención a su cuerpo y a cualquier cosa que parezca anormal, y poner esos síntomas en conocimiento de sus médicos es un primer paso importante. Para los médicos, preguntar a los pacientes sobre cualquier síntoma no resuelto y sobre sus antecedentes familiares de CCR es otro paso crucial.
Johnson: Es importante hablar con los pacientes sobre el cribado del cáncer de colon como medida preventiva. El objetivo final del cribado es prevenir, no detectar el cáncer de colon. También aconsejo a mis pacientes sobre sus dietas y les aconsejo que limiten los alimentos procesados y las bebidas azucaradas, que suelen contener jarabe de maíz de alta fructosa. Creo que todos los proveedores deberían hacer lo mismo. La influencia de la dieta en la salud y la enfermedad es un factor modificable y claramente importante.
Marshall: Es un momento en el que hay que poner toda la carne en el asador. Si usted es uno de estos pacientes a los que se les ha diagnosticado un CCR joven, asegúrese de participar en un proyecto de investigación y comparta su experiencia. Volvemos a los fundamentos para entender qué ocurre y por qué.
