Dado que algunos niños deprimidos parecen felices, la depresión infantil puede ser difícil de diagnosticar. Pero muchos niños deprimidos se vuelven suicidas, lo que hace que el diagnóstico sea crucial.
Depresión infantil: Cuestión de vida o muerte
Dado que algunos niños deprimidos parecen felices, la depresión infantil puede ser difícil de diagnosticar. Pero muchos niños deprimidos se vuelven suicidas, lo que hace que el diagnóstico sea crucial.
Por Peggy Peck De los archivos del médico
La infancia no es una época universalmente feliz, y para entre el 3% y el 8% de los niños, la depresión formará parte de la experiencia del crecimiento. Afortunadamente, los niños que sufren depresión suelen responder al tratamiento, y ese tratamiento puede significar la diferencia entre la vida y la muerte, dicen los expertos.
Aunque es fácil culpar de la depresión infantil a la vida del siglo XXI -demasiado estrés, muy poco "tiempo de calidad" para las familias, demasiada exposición a la violencia, muy poca familia extensa y demasiados hijos de divorciados-, la realidad es que la depresión probablemente ha estado acechando a los niños durante generaciones. Por ejemplo, el poeta estadounidense del siglo XIX Henry Wadsworth Longfellow, en el poema frecuentemente citado La hora de los niños, escribe sobre la "grave Alicia", a la que acompañan "la risueña Allegra y Edith de cabellos dorados". A los lectores de cualquier época se les hace creer que "Grave Alice" no es una niña alegre.
Los expertos dicen a la doctora que la depresión infantil no es nada nuevo, pero lo que sí es "nuevo" es la constatación de que los niños deprimidos tienen un riesgo importante de suicidio y que los niños deprimidos, incluso los que padecen depresión bipolar -caracterizada por cambios de humor de "manía" a depresión-, cumplen una serie de criterios definidos.
Depresión infantil: ¿Cómo se sabe?
La doctora Joan Luby, profesora asociada de psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington en San Luis, dice a la doctora que incluso en los niños en edad preescolar "la depresión es bastante definible" y sigue los criterios que se encuentran en el DSM-IV, el manual de psiquiatría que describe los síntomas de las enfermedades mentales. Pero esos criterios, dice Luby, "hay que traducirlos" de forma que puedan aplicarse a los niños.
Por ejemplo, los niños muy pequeños sabrán que algo va mal, pero puede que no sean capaces de expresar el problema. En esos casos, Luby dice que se puede "obtener un diagnóstico válido entrevistando a los padres, observando al niño y utilizando entrevistas con marionetas." El niño, dice, puede ser animado a hablar de sus sentimientos con el uso del títere. Mientras tanto, las entrevistas con los padres y las observaciones pueden proporcionar lo que, según Luby, es el síntoma más específico de la depresión infantil: la anhedonia, que es la incapacidad de experimentar alegría o placer. Dice que cuando estudió a 174 niños, "la anhedonia nunca se dio en niños que no estuvieran deprimidos."
El problema, sin embargo, es que mientras los adultos clínicamente deprimidos rara vez parecen felices, los niños deprimidos suelen parecerlo, dice el doctor David Fassler, psiquiatra infantil. Dice al doctor: "Los niños se presentan de muchas maneras diferentes. A veces, los niños son como los adultos clásicamente deprimidos: están retraídos, tristes, llorosos y tienen problemas para dormir. Otras veces están irritables, no pueden quedarse quietos y tienen problemas de concentración. Y a veces "parecen" felices". Fassler es portavoz de la Asociación Americana de Psiquiatría y de la Academia Americana de Psiquiatría Infantil y Adolescente.
Luby está de acuerdo y señala que los niños son "intrínsecamente alegres y a menudo no parecen obviamente tristes". Además, su tristeza no es constante, añade. La tristeza suele verse interrumpida por periodos normales de ánimo, por lo que puede pasar desapercibida. Así, en lugar de intentar medir la tristeza, mide la falta de placer haciendo que los padres interactúen en juegos y escenarios que "están específicamente diseñados para provocar alegría." Luby dice, además, que el indicador más fiable de la depresión infantil son "los informes de los padres."
El doctor Michael Naylor, director de la división de psiquiatría infantil y adolescente de la Universidad de Illinois en Chicago, dice también que los niños deprimidos son menos propensos a perder el apetito y los trastornos del sueño son más propensos a tener dificultades para conciliar el sueño, en lugar de despertarse en medio de la noche.
No hay píldoras mágicas
Por muy difícil que sea el diagnóstico de la depresión, el tratamiento puede ser aún más complicado, dice Naylor.
Le dice a la doctora que la mayoría de los psiquiatras siguen el "Algoritmo de medicación del Texas Children's", que describe un enfoque de tratamiento paso a paso. Dice que el plan recomienda el Prozac como tratamiento farmacológico de primera línea, porque hay tan poca investigación sobre la eficacia y seguridad de los fármacos antidepresivos en los niños que "la investigación es realmente sólo inequívoca en un fármaco, y ese fármaco es el Prozac, que ha demostrado ser más eficaz que el placebo."
Dice que otro estudio sugirió que el Zoloft también es más eficaz que el placebo, pero la diferencia no fue tan grande como en los estudios del Prozac.
Pero recientemente, los antidepresivos han sido noticia por la preocupación de que puedan estar relacionados con el aumento de los pensamientos suicidas o el suicidio real en niños y adolescentes. Esta preocupación ha llevado a la FDA a exigir a los fabricantes de 10 antidepresivos que incluyan etiquetas de advertencia en sus productos. Las nuevas etiquetas, que aparecerán en Prozac, Zoloft, Paxil, Luvox, Celexa, Lexapro, Wellbutrin, Effexor, Serzone y Remeron, advierten del posible suicidio, el empeoramiento de la depresión, la ansiedad y los ataques de pánico en adultos y niños. La FDA dijo en un comunicado de prensa que aún no estaba claro si los antidepresivos contribuyen a la aparición de pensamientos y comportamientos suicidas, pero recomendaron una estrecha vigilancia de todos los pacientes que toman antidepresivos.
A principios de este mes, el British Medical Journal δ un análisis de seis estudios que incluían a 940 niños y adolescentes que tomaban Paxil, Effexor, Zoloft, Prozac o placebo. En ese análisis, los investigadores informaron de que el beneficio de los antidepresivos era exagerado. También expresaron cierta preocupación por el hecho de que el tratamiento farmacológico, a menudo considerado más fácil y menos laborioso, se sustituyera con demasiada frecuencia por técnicas de probada eficacia, como la terapia cognitivo-conductual.
Todos los expertos entrevistados por el doctor coinciden en que hace falta algo más que una píldora -incluso una muy buena- para tratar la depresión en los niños.
Buenos medicamentos con un seguimiento cuidadoso
Victor Fornari MD, presidente asociado para la educación y la formación en el departamento de psiquiatría en el Hospital Universitario de North Shore en Long Island, dice que duda que cualquier psiquiatra considere la medicación sola como un buen plan de tratamiento.
Dice al médico que el niño deprimido necesita un enfoque integral que incluya cuidados de apoyo, terapia familiar y medicación. Además, los niños que toman antidepresivos requieren un seguimiento muy estrecho. "Cuando empiezo con los antidepresivos en un niño, les digo que vengan al día siguiente, luego otra vez en tres días y después cada semana". Dice que las visitas semanales continúan hasta que está seguro de que el fármaco está funcionando y la dosis es la correcta.
Pero Fornari dice que los antidepresivos son una parte importante del tratamiento en la mayoría de los niños y "pueden significar la diferencia entre un niño que está en la escuela y otro que no."
Michael Faenza, presidente y director general de la Asociación Nacional de Salud Mental, con sede en Alexandria (Virginia), explica a la doctora que su grupo calcula que "uno de cada ocho adolescentes está afectado por la depresión". Piénsalo, eso son niños en cada aula".
Está de acuerdo en que los antidepresivos parecen funcionar en la mayoría de los niños, aunque señala que aún no está claro si los fármacos están asociados a un mayor riesgo de suicidio. "Desde 1960 se ha triplicado la tasa de suicidio entre los jóvenes", afirma. "Gran parte de ese aumento se produjo en ausencia de tratamiento antidepresivo".
Faenza dice que a su grupo le preocupa que los recientes titulares sobre el suicidio y los antidepresivos hagan que los padres no busquen tratamiento para sus hijos, lo que podría tener efectos desastrosos, ya que "sólo uno de cada tres niños que necesitan atención de salud mental la reciben actualmente."
Lo que se necesita urgentemente, dice Faenza, es más investigación sobre el efecto de los antidepresivos y otros tratamientos, como las terapias de conversación. Y esa investigación es necesaria ahora, dice.
Un médico que está de acuerdo con la urgencia es el pediatra Neal Bahr, formado en Harvard, que ahora es productor ejecutivo del programa de televisión Ley y Orden: SVU. Bahr cuenta al médico que decidió dramatizar el problema de los niños deprimidos en un programa emitido el año pasado. En ese programa, un niño de 14 años tiene una "reacción maníaca" a los antidepresivos.
Aunque los antidepresivos son muy apropiados cuando se utilizan correctamente, Bahr dice que quería ilustrar los peligros potenciales cuando los fármacos no se utilizan adecuadamente y el paciente no está estrechamente supervisado. "Creo que necesitamos más investigación sobre las formas en que estos fármacos afectan a los cerebros en desarrollo, y hasta que tengamos esa investigación, tenemos que ser cautelosos", dice.
Qué pasa con la terapia de conversación?
Parte de esa cautela implica un tratamiento adecuado a la edad, dice Luby. Señala que no hay estudios que demuestren la eficacia de las terapias de conversación en niños muy pequeños, pero dice que es muy posible que los más pequeños sean especialmente receptivos a la terapia porque sus cerebros aún se están desarrollando y cambiando.
En los niños más pequeños, las terapias de juego suelen ser la primera opción de tratamiento. La terapia de juego utiliza muñecos y juguetes, así como dibujos, para ayudar a los niños a abrirse. Suelen ser necesarias varias sesiones y los padres deben saber que el número de sesiones probablemente esté relacionado con el alcance de la depresión. No es raro que los niños tengan sesiones semanales durante tres a seis meses.
Los niños mayores pueden beneficiarse de terapias de conversación más tradicionales, como la terapia cognitivo-conductual, también conocida como TCC. Este enfoque combina la terapia de "pensamiento" con la terapia conductual. El objetivo es modificar el estado de ánimo mediante el cambio de pensamiento.
Uno de los enfoques se llama Terapia Cognitiva Conductual Centrada en el Niño y la Familia, que se estructura en 12 sesiones con el niño, los hermanos y los padres. Este enfoque está diseñado específicamente para su uso con niños a los que se les ha diagnosticado trastorno bipolar, que implica episodios de depresión y manía. Los síntomas de la manía incluyen una autoestima exagerada, una menor necesidad de dormir y un hablar excesivo. El doctor Mani N. Pavuluri, de la Universidad de Illinois en Chicago, ha desarrollado la terapia y afirma que puede utilizarse tanto con niños pequeños como con adolescentes. Además, las sesiones pueden planificarse semanalmente o espaciarse en intervalos de dos a cuatro semanas.
Pavuluri dice que este enfoque puede describirse como un RAINBOW: R de rutina; A de regulación del afecto; I de Puedo hacerlo; N de No tener pensamientos negativos o vivir en el Ahora; B de Ser un buen amigo o Estilo de vida equilibrado para los padres; O de "Oh, ¿cómo podemos solucionarlo?"; y W de formas de obtener apoyo.
Bahr señala que en su programa de televisión el niño deprimido se vio involucrado en un crimen violento, un resultado que, según él, puede ocurrir cuando los niños no reciben el tratamiento adecuado. Dice que el verdadero mensaje que se lleva a casa para los espectadores es uno que la mayoría de los expertos respaldarían: "Quiero que todos los niños que necesiten tratamiento reciban una evaluación completa y completa por parte de un psiquiatra infantil."
δ 14 de abril de 2004.
