¿Es una droga de club o un antidepresivo? La ketamina ha estado disponible para el alivio del dolor durante años. Ahora puede ser un avance para tratar la depresión severa.
A los 45 años, padre de dos niños pequeños y productor de cine y vídeo en Portland, Oregón, Winograd había tocado fondo. La depresión era tan grave que se sentía paralizado por ella.
Me sentaba en el sofá todo el día, sin poder moverme, no podía mover los pies, dice. Y tenía tendencias suicidas. Me sentaba y trataba de pensar cómo iba a hacerlo sin hacer daño a mis hijos.
Fue en esa época cuando un amigo médico le habló de la ketamina para tratar la depresión resistente.
¿Qué es la ketamina?
La ketamina comenzó en Bélgica en la década de 1960 como medicamento anestésico para animales. La FDA la aprobó como anestésico para personas en 1970. Se utilizó para tratar a los soldados heridos en los campos de batalla de la guerra de Vietnam.
El personal de emergencias puede administrarlo a un paciente agitado al que, por ejemplo, han rescatado de un intento de suicidio. Así es como el doctor Ken Stewart dice que los médicos empezaron a darse cuenta de que el fármaco tenía poderosos efectos contra la depresión y los pensamientos suicidas.
Alguien está intentando saltar de un puente y le dan ketamina en la ambulancia para calmarlo y 9 meses después, dice, no he tenido pensamientos suicidas en 9 meses.
Cuando empezaron a acumularse suficientes historias como ésa, los médicos dijeron: "Quizá haya algo aquí", dice Stewart, médico de urgencias y fundador de Insight Ketamine en Santa Fe, NM. Al igual que la propia droga, Stewart se inició en la medicina de combate durante la guerra de Vietnam. Algunos médicos también utilizan la ketamina para tratar los pensamientos suicidas.
La ketamina provoca lo que los médicos llaman una experiencia disociativa y lo que la mayoría de los demás llamarían un viaje. Así es como se convirtió en una droga de club, llamada K, Special K, Super K y Vitamin K entre otras. Los fiesteros se la inyectan, la ponen en las bebidas, la esnifan o la añaden a los porros o a los cigarrillos.
La ketamina puede producir sentimientos de irrealidad, distorsiones visuales y sensoriales, una sensación distorsionada sobre el propio cuerpo, pensamientos y creencias inusuales temporales y una euforia o zumbido, dice el doctor John Krystal, jefe de psiquiatría del Hospital Yale-New Haven y de la Facultad de Medicina de Yale, en Connecticut, donde es líder en el estudio de los efectos antidepresivos de las ketaminas.
El viaje dura unas dos horas. Pero el consumo ocasional tiene sus riesgos. Los más graves son la pérdida de conocimiento, la hipertensión arterial y una respiración peligrosamente lenta. La droga también podría causar problemas a largo plazo, como úlceras y dolor en la vejiga; problemas renales; dolor de estómago; depresión y mala memoria. La ketamina puede ser mortal para las personas que abusan del alcohol o si se toma en estado de embriaguez.
Pero el potencial del fármaco como tratamiento de la depresión y antídoto contra los pensamientos suicidas ha llamado la atención de los investigadores. Lo han estudiado y administrado en entornos clínicos controlados para ayudar en casos de depresión resistente al tratamiento y otras afecciones.
Para ser claros: el uso casual no es un tratamiento para la depresión. Pero los médicos han desarrollado un protocolo de uso con supervisión médica que puede ayudar a las personas que no obtienen alivio con otros medicamentos.
Estamos llegando de una manera nueva a los pacientes que no han respondido a otros tipos de tratamientos y proporcionando, para algunos de ellos, la primera vez que han mejorado de su depresión, dice Krystal.
Recibir ketamina
La ketamina se presenta en varias formas. La única que la FDA ha aprobado como medicamento para la depresión es un spray nasal llamado esketamina (Spravato). Es para los adultos que no han sido ayudados por las píldoras antidepresivas, tienen un trastorno depresivo mayor, o son suicidas. Siguen tomando su antidepresivo y reciben la esketamina en la consulta del médico o en una clínica, donde un sanitario les vigila durante 2 horas después de la dosis.
En el caso de la depresión resistente al tratamiento, los pacientes suelen recibir el aerosol nasal dos veces a la semana durante 1 a 4 semanas; luego una vez a la semana durante las semanas 5 a 9; y después una vez cada semana o dos.
El aerosol tiene un recuadro negro que advierte del riesgo de sedación y de problemas de atención, juicio y pensamiento, así como del riesgo de abuso o mal uso del fármaco y de pensamientos y comportamientos suicidas.
Otras formas de ketamina no aprobadas por la FDA para las enfermedades mentales son la infusión intravenosa, la inyección en el brazo o las pastillas. La mayoría de las investigaciones se centran en la ketamina administrada por vía intravenosa. Sólo se puede obtener por vía intravenosa o por inyección en la consulta del médico. Algunos médicos recetan pastillas para usar en casa, a menudo para mantener la depresión a raya entre las infusiones.
En su clínica, Stewart sólo atiende a pacientes que han sido remitidos por un médico que les ha diagnosticado una depresión resistente al tratamiento. Stewart no hace estos diagnósticos. Comienza a tratar a los pacientes con seis infusiones espaciadas en tres semanas, según la investigación.
Así es como la gente empieza, dice Krystal. Dos infusiones a la semana, y luego bajan a una infusión a la semana, y luego la mayoría de la gente baja a una infusión cada 2 o 4 semanas.
La mayoría de las investigaciones detienen el tratamiento inicial a las 6 semanas. No hay estudios que sugieran que más de 6 semanas seguidas aporten más beneficios, aunque las personas vuelven a recibir refuerzos si los síntomas vuelven a aparecer.
La infusión intravenosa dura unos 40 minutos. La experiencia disociativa comienza rápidamente y tarda entre 15 y 20 minutos en desaparecer una vez finalizado el goteo. Un médico está siempre presente durante todo el proceso. El médico no está necesariamente en la habitación con la persona que está siendo tratada, pero está disponible si ésta necesita algo o se pone nerviosa o confusa.
Mientras el paciente está con el goteo, dice Stewart, parece dormido. La mayoría no se mueve ni habla. Aunque algunos, dice, pueden hablar o hacer un comentario sobre la música que suena en sus auriculares o alguna parte de su experiencia, o quizás preguntar dónde están. A menos que necesiten algo, dice Stewart, nadie interfiere.
Christa Coulter-Scott, enfermera pediátrica de Athens, GA, recibió un tratamiento similar en Gainesville, GA. Dice que no quería despertarse. Fue como un viaje espiritual. Me sentí cálida, segura y confiada. A medida que avanzaba el tratamiento, todo el peso del estrés se me quitaba en capas. Sentí que tenía el poder del universo al alcance de la mano.
Es una afirmación audaz de una persona de 51 años que se había sentido impotente ante la depresión y la ansiedad desde la infancia. De adulta, también le diagnosticaron TEPT y dolor crónico. Coulter-Scott ha probado 10 antidepresivos diferentes a lo largo de los años. Pero la oscura nube de la depresión nunca se movió.
Sin embargo, después de la terapia con ketamina, dice, mi cabeza se siente más ligera, y no tengo esa sensación de pesadez y oscuridad en mi mente. Y todo lo que me rodea parece más brillante: el sol, las luces de mi oficina.
Cuando volvió al trabajo al día siguiente después de una infusión, preguntó a un compañero si habían cambiado la iluminación. No lo había hecho. No sé si es un efecto secundario de la ketamina o un efecto secundario de estar menos deprimido.
Winograd lo describe de manera similar. Habla de sentirse como si estuviera flotando en un color. Fue la primera vez que entendí la expresión lugar feliz. Era ese espacio en el que todo lo que tenía que ver con mi vida real desaparecía, y no tenía nada de ese peso que llevo conmigo a todas partes.
Los efectos antidepresivos de la ketamina desaparecen en horas, días o un par de semanas en las personas que reciben una sola infusión. Las series de infusiones tienen efectos más duraderos.
Volver a la vida real
En la clínica Stewarts, después de que la parte de la experiencia de la ketamina que altera la mente haya terminado, un proveedor de salud se sienta y habla con el paciente en un proceso llamado integración. Otras clínicas pueden recomendar que los pacientes continúen su terapia de conversación en otro lugar.
Creo que esto es importante, dice Stewart. Cuando la gente sale de esta experiencia realmente profunda, tiene mucho que decir, y se trata de personas que tienen mucho bagaje y mucho dolor vivencial. Muchas veces, la ketamina lleva a desempacar ese equipaje".
Krystal, que administra ketamina por vía intravenosa e intranasal para los trastornos del estado de ánimo resistentes al tratamiento en el VA Connecticut Health System y en el Yale-New Haven Hospital, anima a los pacientes a continuar con su psicoterapia después del tratamiento con ketamina.
Los médicos que administran ketamina por vía intravenosa suelen recomendar a los pacientes que continúen también con su régimen habitual de antidepresivos. En cuanto al spray nasal, sólo está aprobado para su uso junto con un antidepresivo oral.
La ketamina es una intervención, pero la noción de tratamiento es mucho más amplia que eso, dice.
Semanas, meses o años después de la primera serie de seis a ocho dosis, los pacientes pueden volver a recibir un refuerzo. No existe una recomendación estándar sobre cuándo o si la gente necesita un refuerzo. Lo comentan con su médico si los síntomas de la depresión empiezan a reaparecer.
Para alrededor del 30% de las personas que completan toda la serie, eso es todo. No vuelven a repetirse, dice Stewart. En el caso de los que vuelven a tomar refuerzos, parece que éstos se espacian cada vez más hasta que finalmente no los necesitan.
Cómo funciona
Tanto para Winograd como para Coulter-Scott, y para un estimado del 70% de las personas que prueban la ketamina bajo supervisión médica para una condición de salud mental, los beneficios de la ketamina continúan una vez terminado el viaje. Los investigadores están estudiando por qué puede ser así.
Esto es lo que saben hasta ahora: Algunas personas deprimidas no tienen el viaje de la droga que la ketamina suele provocar, pero siguen informando de un alivio de la depresión, a partir de unos días después de una dosis.
Cuando la ketamina está en tu sistema, es probable que tengas los efectos disociativos, pero ese no es el tratamiento, dice Krystal. Eso es sólo algo por lo que pasas para recibir el tratamiento. El tratamiento con ketamina es la reacción de tu cerebro a la ketamina, cómo responde tu cerebro a la exposición a la ketamina.
El cerebro puede responder de diferentes maneras dependiendo del estado en el que se encuentre al principio. Por ejemplo, algunas personas con depresión prolongada pierden algunas conexiones importantes en su cerebro (llamadas sinapsis) que permiten que las células nerviosas se comuniquen.
Creemos que el número de sinapsis disminuye porque la depresión es tan estresante que realmente se podan o pierden algunas de las conexiones sinápticas en el cerebro, dice Krystal.
Pero las investigaciones demuestran que a las 24 horas de la primera dosis de ketamina bajo supervisión médica, esas conexiones perdidas empiezan a crecer de nuevo. Cuantas más sinapsis crezcan, mejores serán los efectos antidepresivos de la ketamina para ellos.
Otros efectos cerebrales
La ketamina también puede actuar de otras maneras en el cerebro.
Algunas células nerviosas (neuronas) del cerebro implicadas en el estado de ánimo utilizan una sustancia química (neurotransmisor) llamada glutamato para comunicarse entre sí. Las células nerviosas necesitan receptores de glutamato -piénsese en ellos como guantes de caza para el glutamato- para poder participar en esta comunicación.
En los cerebros de algunas personas con depresión, esas células nerviosas ya no se excitan tanto con el glutamato. Es como si los receptores de glutamato -los guantes de caza- estuvieran desactivados o debilitados.
Pero después de que las personas con este problema concreto reciban ketamina, esas conexiones de células nerviosas se reponen con nuevos receptores de glutamato. Es como si la ketamina ayudara a fabricar nuevas manoplas para el glutamato, de modo que las células nerviosas puedan responder a él de nuevo.
Las investigaciones sugieren que, aunque la acción principal de la ketamina se produce en los receptores de glutamato, también necesita de los receptores opiáceos para producir sus efectos antidepresivos. Para el psiquiatra Alan Shatzberg, MD, que realizó algunas de las investigaciones que descubrieron esto, eso es preocupante.
Puede que no importe, pero sí me preocupa, personalmente, que la ketamina funcione a través de un mecanismo opioide, dice. La preocupación, que otros investigadores han mencionado en estudios sobre la ketamina, es que las personas podrían necesitar dosis cada vez mayores de ketamina con el tiempo para sentir sus efectos, como ocurre con los analgésicos opiáceos. La extensión y disminución de los tratamientos a lo largo del tiempo debería ayudar a reducir este riesgo.
Por supuesto, cualquier comparación con los opioides plantea la cuestión del riesgo de adicción.
Creo que probablemente sea menos adictivo que los opiáceos, pero no está exento de riesgos, afirma Shatzberg, director del Centro de Trastornos del Estado de Ánimo de la Universidad de Stanford. De hecho, hay estudios de casos que describen a personas que mostraron signos de adicción o abusaron del fármaco.
Dado que se trata de un tratamiento no autorizado, quizá sea demasiado pronto para saber si el riesgo de adicción o tolerancia supera los posibles beneficios. Sin embargo, es importante señalar que algunas recomendaciones sugieren que puede no ser seguro para las personas que tienen un historial de abuso de sustancias. Muchos ensayos clínicos han excluido a las personas con problemas de consumo de sustancias.
También puede no ser seguro para las personas con esquizofrenia. A la dosis de antidepresivos, la ketamina empeora transitoriamente sus síntomas de psicosis, dice Krystal.
Reformar el cerebro
En cuanto a la acción de los fármacos sobre los receptores de glutamato: El recrecimiento y la reactivación de las sinapsis ayudan a la capacidad de cambio del cerebro, lo que puede ayudar a salir de la depresión. Eso también puede explicar por qué los antidepresivos o la psicoterapia que no ayudaron antes de la ketamina pueden ayudar después.
Antes de la ketamina, Winograd dice que sólo iba a terapia porque su familia le rogaba que fuera. Cuando empecé a sentirme mejor, dice Winograd, mi terapeuta empezó a darle más sentido.
En cuanto a Coulter-Scott, sólo lleva cuatro infusiones de su tratamiento de seis dosis, y ya dice que duerme mejor por la noche. Los problemas para dormir son un síntoma común de la depresión. Al criar sola a su nieta de 4 años, dice, sigue sintiendo estrés, pero no viene acompañado de la oscuridad y la ansiedad con las que había vivido hasta ahora.
Costes y seguros
Normalmente, el único tratamiento con ketamina para la depresión que cubre el seguro es el spray nasal aprobado por la FDA llamado esketamina (Spravato).
Como la FDA no ha aprobado la ketamina intravenosa para la depresión, la mayoría de los seguros no la cubren. Sin la cobertura del seguro, una infusión cuesta unos 450 dólares. Esto supone entre 3.000 y 4.000 dólares para las seis infusiones en 3 semanas, según la investigación. Eso no incluye los refuerzos para cuando los síntomas reaparecen.
Algunos pacientes y algunos profesionales prefieren la administración intravenosa a la intranasal. Pero no hay datos convincentes para concluir que una es superior a la otra o para predecir quién se beneficiaría de una frente a la otra, dice Krystal.
Algunas personas pueden no seguir el tratamiento, especialmente si no pueden pagarlo o si su seguro no lo cubre. Stewart dice que cuando las personas no vuelven a su clínica para continuar el tratamiento, no sabe si es porque todavía se sienten bien o porque no pueden permitirse volver.
Las disputas sobre el seguro han impedido que Winograd reciba un refuerzo, incluso con el aerosol nasal, aunque él y sus proveedores de atención médica creen que se beneficiaría de él. Aun así, dice, los grandes cambios que provocó la primera serie de tratamientos han perdurado.
No fue un cambio temporal, dice. Ha sido un cambio en mi forma de ser, en mi manera de ver el mundo y en mis sentimientos hacia mis propias emociones.
