Aunque las estatinas siguen siendo el estándar en el tratamiento del colesterol, los nuevos medicamentos ofrecen más opciones que nunca. Aprenda cómo pueden ayudarle a reducir sus niveles.
El Dr. Stephen L. Kopecky es profesor de medicina y asesor de la División de Cardiología Preventiva del Departamento de Medicina Cardiovascular de la Clínica Mayo de Rochester, MN. Es autor del libro Live Younger Longer: 6 Steps to Prevent Heart Disease, Cancer, Alzheimer's, and More, publicado en agosto de 2021.
Queremos que los pacientes con colesterol alto sepan tres cosas. Una, que el colesterol alto es realmente el culpable de las enfermedades del corazón. Si las células de su cuerpo no reciben colesterol, es perjudicial. Pero un exceso puede ser peor. La segunda cosa que hay que saber es que hay colesterol en la placa que está dentro de las arterias, y tenemos medicamentos que son tratamientos para esto. La tercera cosa que hay que saber es que estos tratamientos son seguros y eficaces. Si hay efectos secundarios, podemos lidiar con ellos.
El nuevo panorama de los medicamentos para el colesterol
Aunque las estatinas son los pilares del tratamiento, uno de los medicamentos más útiles de los nuevos es la ezetimiba (Zetia). Ahora es un genérico, por lo que es menos caro que antes. Es especialmente útil para las personas de 75 años o más.
Los fármacos PCSK9, que son anticuerpos monoclonales, son otro factor de cambio en el control del colesterol. Estos fármacos bloquean la proteína PCSK9. Cuando el colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) -lo que la gente llama colesterol malo- entra en el hígado, la PCSK9 mantiene unidos el LDL y el receptor de LDL.
Lo que suele ocurrir es que el LDL encaja en el receptor de LDL en la superficie de la célula hepática. Cuando el LDL encaja en el receptor de LDL en el hígado, la proteína PCSK9 mantendrá el receptor y el LDL juntos para que el hígado los metabolice a ambos. El receptor no puede volver a utilizarse.
Con estos fármacos, tanto el receptor como el LDL entran en la célula. El hígado metaboliza las LDL, pero el receptor se libera para ser utilizado de nuevo para procesar más LDL. Por lo general, el receptor puede reutilizarse unas 200 veces en total. Esto reduce notablemente los niveles de colesterol LDL.
Los inhibidores de la PCSK9 tienen el mismo perfil de efectos secundarios que las estatinas, incluyendo mialgias (dolores musculares) y congestión nasal, aunque esto suele desaparecer. Estos fármacos también han empezado a bajar de precio, y cada vez más compañías de seguros los aceptan. Este tratamiento es muy útil para los pacientes con hipercolesterolemia familiar (HF) que no pueden alcanzar sus objetivos de colesterol con la combinación de una estatina y ezetimiba solamente. El fármaco PCSK9 actúa sobre la estatina y la ezetimiba para estos pacientes.
Tratamiento de acción prolongada
Inclisiran es lo más cercano que tenemos a una vacuna para el colesterol alto en un futuro próximo. Actúa sobre su ARN, uno de los ácidos nucleicos que transporta su código genético. Ayuda a su cuerpo a hacer lo que se supone que debe hacer. Esto puede ser especialmente útil para los pacientes con HF, que tienen el colesterol alto debido a la genética. Mis pacientes con HF a menudo me dicen: "¿Por qué siempre siento que me culpan por mi colesterol alto? Tenemos que hacer un mejor trabajo para asegurarnos de que la gente no se sienta así.
Inclisiran (Leqvio) se encuentra actualmente en estudios de fase III. Puede reducir el colesterol, pero queda por ver si disminuye la incidencia de eventos cardiovasculares como los infartos. Hemos tenido otros medicamentos que reducen las cifras o aumentan el colesterol HDL (bueno) pero no reducen los eventos cardiovasculares. Se trata de un pequeño fármaco que interfiere en el ARN: hace que el cuerpo no pueda utilizar el ARN, por lo que se produce menos PCSK9.
Se puede tomar inclisiran sólo una vez cada 6 meses, lo que puede resultar atractivo para algunos pacientes. Pero tengo algunos pacientes con HF en mi clínica que dicen: "¿Tengo este medicamento en mi sistema durante 6 meses? ¿Tendré efectos secundarios durante 6 meses? Animamos a la gente a que haga este tipo de preguntas sobre sus medicamentos.
Otros tratamientos nuevos
Otro nuevo tratamiento que podría salir pronto es uno que bloquea la lipoproteína-a. Está en estudios ahora. Usted tomaría estos medicamentos como una inyección bajo la piel cada 6 meses. La lipoproteína-a es parte de la familia de las LDL, pero también es proinflamatoria y promueve la coagulación. Esta combinación puede ser devastadora. Este fármaco de si-ARN bloquearía este proceso, ya que es muy específico.
Los fármacos PCSK9 cambiaron el juego. Por primera vez en la historia de nuestra especie, las personas con hipercolesterolemia familiar tienen una opción de tratamiento. Los fármacos contra la lipoproteína A también cambiarán las reglas del juego.
Hay otros tratamientos nuevos, como el ácido bempedoico, que es un inhibidor de la adenosina trifosfato-citrato liasa (ACL). Es como una estatina, pero actúa antes en la vía de formación del colesterol que las estatinas. No tiene los mismos efectos secundarios de mialgia que las estatinas, pero puede elevar los niveles de ácido úrico y empeorar la gota en las personas que la padecen. También puede estar relacionado con un mayor riesgo de rotura de tendones.
El ácido bempedoico es apropiado para muchos pacientes que toman la dosis máxima de estatinas y para aquellos con causas genéticas de LDL elevado. Pero hay que tener cuidado, hablar de los efectos secundarios y vigilarlos cuidadosamente, sobre todo si tienen antecedentes de rotura de tendones.
Hay otro tratamiento nuevo y emocionante, un aceite de pescado llamado Vascepa. Se trata de EPA purificado, a diferencia del aceite de pescado clásico. Es un aceite de pescado, pero sólo con receta. Parece que reduce el riesgo de ataques cardíacos y derrames cerebrales si usted está tomando una estatina para su LDL, pero sus niveles de triglicéridos son altos.
Los cambios en el estilo de vida siguen siendo la clave
Incluso con estos avances en el tratamiento, nunca hay que olvidar el estilo de vida si se tiene el colesterol alto. Es importante que los pacientes hagan todo lo posible a través de su estilo de vida para intentar modificar sus niveles de colesterol. Si ya padece una enfermedad cardíaca, o si ha sufrido un ataque al corazón o tiene un stent, no hay tiempo para esperar. Hay que empezar a tomar los medicamentos pronto.
Los cambios en la dieta pueden ayudar, especialmente el consumo de alimentos que ayudan a reducir el colesterol o evitar los alimentos procesados y las carnes procesadas. Alrededor del 58% de las calorías que ingerimos en EE.UU. se clasifican como alimentos ultraprocesados. Si no se come de forma saludable -incluyendo más frutas y verduras, menos carnes rojas y menos alimentos procesados-, las cifras de colesterol pueden parecer mejores, pero el riesgo de sufrir un ataque al corazón o la eventual necesidad de un stent no se reduce en la misma medida.
Se trata de tener buenos hábitos de vida. Los avances que se están produciendo son estupendos, y las moléculas de si-ARN, en particular, serán muy útiles para algunas personas. Pero una píldora no sustituye a un estilo de vida saludable.
