En este nuevo campo, los médicos utilizan su información genética para dar forma a su tratamiento médico.
La inmunoterapia y la medicina de precisión son algunos de los términos más emocionantes en el ámbito del cáncer hoy en día. Si no tiene cáncer, probablemente haya oído hablar de ellos en las noticias. Si lo tiene, probablemente se lo haya dicho su médico.
Sin embargo, la mayoría de la gente no sabe exactamente qué significan estos términos, en qué se diferencian y cómo están cambiando la vida. Esto es comprensible. La inmunoterapia y la medicina de precisión son complejas y están en constante evolución. Esto es lo que debe saber sobre estos temas candentes en la investigación y el tratamiento del cáncer.
¿Qué hay detrás de la medicina de precisión?
Este enfoque permite a los médicos seleccionar los tratamientos que tienen más probabilidades de ayudar a los pacientes basándose en un conocimiento genético de su enfermedad.
En el mundo del cáncer, ese conocimiento genético proviene de algo llamado secuenciación del ADN del tumor. También se conoce como perfil genético o prueba genética. Los médicos analizan una pequeña muestra de su tumor para saber más sobre los cambios genéticos que lo llevaron a convertirse en cáncer.
Con ese conocimiento, pueden ofrecer un tratamiento que se dirija específicamente a las cosas que causaron su cáncer y que siguen haciéndolo crecer. Los cambios genéticos también se denominan mutaciones o alteraciones. Los fármacos que se dirigen a ellas se conocen como terapias dirigidas.
El doctor David E. Fisher, director del programa de melanoma del Centro Oncológico del Hospital General de Massachusetts, describe las terapias dirigidas de esta manera: Se está apuntando directamente al motor que impulsa esa célula, a diferencia de utilizar un fármaco de quimioterapia que matará cualquier célula que se esté dividiendo, desde el cáncer hasta las células del folículo piloso.
Un ejemplo de terapia dirigida es el imatinib (Gleevec). Bloquea una proteína implicada en la leucemia mielógena crónica (LMC). Los pacientes con LMC que toman Gleevec pueden vivir en remisión durante décadas, afirma Fisher.
Si las terapias dirigidas están en el centro de la medicina de precisión, es decir, la administración de un tratamiento que ataca una mutación específica que provoca un cáncer concreto, ¿cómo encaja la inmunoterapia? Fisher y otros expertos en cáncer afirman que la fusión de la medicina de precisión y la inmunoterapia podría formar parte de un futuro apasionante para el tratamiento del cáncer.
Donde se unen la inmunoterapia y la medicina de precisión
La inmunoterapia pone a su sistema inmunitario a trabajar para combatir el cáncer. Algunos tratamientos marcan las células cancerosas para que su sistema inmunitario las encuentre más fácilmente (y las destruya). Otros potencian el sistema inmunitario para que luche contra las células cancerosas.
Esta estrategia existe desde hace mucho tiempo, desde la década de 1890. Mucho antes de que la inmunoterapia se convirtiera en una palabra de moda, los médicos la han utilizado para tratar a los pacientes con cáncer. Algunos ejemplos:
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Anticuerpos monoclonales, que activan el sistema inmunitario para combatir las células cancerosas
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Transferencia celular adoptiva, en la que los médicos extraen células T (un tipo de célula inmunitaria) del tumor y las cambian en el laboratorio para que puedan volver a su cuerpo y combatir el cáncer.
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Las citoquinas, que son proteínas que desempeñan funciones importantes en la respuesta inmunitaria del organismo
Ahora que estamos en la era de la medicina de precisión, podemos saber más que nunca qué es lo que impulsa el cáncer de una persona. En última instancia, esto podría dar a los médicos una mejor visión sobre quién podría beneficiarse más de los fármacos de inmunoterapia.
Aplicar la medicina de precisión a la inmunoterapia es posible. Consistiría en utilizar la información genómica, o más probablemente otra información del microbioma, para determinar qué combinaciones de fármacos inmunitarios deberían utilizarse, afirma el doctor Jeffrey S. Weber, director adjunto del Centro Oncológico Perlmutter de NYU Langone Health.
Avance en la leucemia y el linfoma: CAR T
La razón por la que la inmunoterapia se ha convertido en un tema tan apasionante en los últimos años es por algunos cambios potenciales en el campo. Algunos tratamientos marcan el punto de encuentro entre la medicina de precisión y la inmunoterapia. Buscan cambios en los genes (el médico los llamará "mutaciones") que ayudan a las células cancerosas a crecer. El objetivo es acabar con las células rebeldes sin perjudicar a las normales.
Una de ellas es la terapia de células T CAR, que significa terapia de células T con receptor de antígeno quimérico. Un receptor es una molécula situada en el interior de una célula que se une a sustancias y la modifica.
Cómo funciona: El médico separa las células T de una muestra de sangre. Los médicos añaden el gen del receptor de antígeno quimérico y las células se convierten en células T CAR. Una vez que se multiplican en el laboratorio -por lo que son muchas- se devuelven al torrente sanguíneo, donde el receptor les permite unirse a otro antígeno de las células cancerosas y matarlas para combatir el cáncer.
La CAR T es una terapia celular adoptiva. Suele tener éxito sólo en las neoplasias hematológicas [cáncer de sangre], dice Weber.
Sin embargo, si se padece un cáncer de sangre, la CAR T puede ser un rayo de esperanza cuando otros tratamientos dejan de funcionar. En 2017 la FDA aprobó dos terapias CAR T. Un fármaco trata a niños y adultos jóvenes que padecen leucemia linfoblástica aguda (LLA). El otro trata a ciertos adultos con linfoma avanzado.
Éxito en el melanoma metastásico y otros cánceres
El melanoma metastásico, también conocido como melanoma avanzado o melanoma en estadio IV, se produce cuando las células cancerosas se extienden a otras partes del cuerpo. Por lo general, eso significa el hígado, los pulmones, los huesos y el cerebro.
Fisher afirma que el melanoma avanzado es el ejemplo de respuesta excelente a la inmunoterapia. Es uno de los que mejor responde a esta forma de tratamiento del cáncer.
He aquí cómo funcionan los tratamientos:
Terapia dirigida
Se trata de otra intersección entre la medicina de precisión y la inmunoterapia. Los diferentes tipos de tratamiento incluyen
Inhibidores de BRAF: Aproximadamente la mitad de las personas con melanoma presentan cambios en el gen BRAF. Las células de melanoma que tienen estos cambios producen una proteína BRAF alterada que les ayuda a crecer. Los fármacos que atacan la proteína BRAF, que pueden reducir o ralentizar el crecimiento del tumor, incluyen:
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Dabrafenib (Tafinalr)
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Encorafenib (Braftovi)
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Vemurafenib (Zelboraf)
Inhibidores de la MEK: El gen MEK trabaja con el gen BRAF. Los inhibidores de la MEK incluyen:
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Binimetinib (Mektovi)
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Cobimetinib (Cotellic), que se suele emparejar con vemurafenib
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Trametinib (Mekinist) que puede tomarse solo o emparejado con dabrafenib
Inhibidores de C-KIT: Algunos tumores de melanoma tienen cambios en el gen C-KIT que les ayudan a crecer. Los fármacos que se dirigen a las células con cambios en C-KIT incluyen:
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Imatinib (Gleevec)
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Nilotinib (Tasigna)
Inmunoterapia:
Estos tratamientos matan el cáncer y ayudan a su cuerpo a combatirlo al mismo tiempo.
Inhibidor de CTLA-4: Bloquea una molécula llamada CTLA-4, una proteína que impide que los linfocitos T (glóbulos blancos que ayudan a su cuerpo a combatir la enfermedad) ataquen a las células sanas y a las células cancerosas. Ayudan a volver a activar las células T para que puedan luchar contra las células del melanoma:
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Ipilumumab (Yervoy)
Inhibidor anti-PD1: Estos medicamentos ayudan a las células T a combatir el cáncer. También son lo que los médicos llaman inhibidores del punto de control. Hacen que las células cancerosas sean más fáciles de ver por el sistema inmunitario y que se combatan con mayor eficacia.
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Pembrolizumab (Keytruda)
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Nivolumab (Opdivo)
Terapia combinada: Esta combina un medicamento que hace que los linfocitos T sean mejores asesinos del cáncer con otro que refuerza el sistema inmunitario y ayuda a los linfocitos T a crecer. Pueden funcionar mejor juntos que solos.
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Nivolumab (Opdivo) + Ipilimumab (Yervoy)
Interleucina-2: Este fármaco refuerza todo su sistema inmunitario. Impide que las células cancerosas se reproduzcan y se propaguen. Ayuda a potenciar las células T y hace que las células cancerosas emitan sustancias químicas que atraen a las células asesinas:
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IL-2, Proleucina
Terapia con virus oncolíticos: Utiliza un virus del herpes modificado genéticamente (el virus del herpes labial) para eliminar las células del melanoma en la piel y los ganglios linfáticos:
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T-VEC (Imlygic)
El tratamiento del melanoma metastásico solía ser un desastre, pero ahora, con ipilimumab y nivolumab, el panorama para los pacientes ha cambiado por completo, afirma. La mediana de supervivencia hace 10 años era de unos 9 meses y ahora está entre 30 y 50 meses.
Otros tipos de cáncer para cuyo tratamiento están aprobados los fármacos de inmunoterapia son:
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Cáncer de pulmón
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Cáncer de mama
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Cáncer de próstata
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Cáncer de riñón
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Cáncer de estómago
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Cáncer de vejiga
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Cáncer de cabeza y cuello
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Cáncer de hígado
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Cáncer colorrectal
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Carcinoma de células de Merkel
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Mieloma
A pesar del éxito de la inmunoterapia, existe un inconveniente: una larga lista de posibles efectos secundarios. Los síntomas parecidos a los de la gripe incluyen fiebre, mareos, náuseas o vómitos, entre otros. Pero, sobre todo en el caso de los cánceres agresivos como el melanoma metastásico, no hay que dejar que éstos le disuadan si su objetivo es una vida más larga. El consejo que yo daría es que se apresure en el tratamiento, dice Weber.
