Desde el ajuste del tamaño y el momento de la quimioterapia hasta la forma de administrarla, las pequeñas mejoras están marcando una gran diferencia en la vida de las mujeres.
Las noticias siguen mejorando para las mujeres con cáncer de mama, tanto si se encuentran en las primeras como en las últimas fases de la enfermedad. Aunque no ha habido un avance concreto responsable del cambio, la doctora Georgiana Ellis, profesora de oncología de la Universidad de Washington, en Seattle, dice al médico que "una serie de pequeñas mejoras parecen estar sumando una gran mejora" en el pronóstico de las personas que luchan contra el cáncer de mama. Algunos de los avances más interesantes se han producido en la quimioterapia, los fármacos anticancerosos que han sido el tratamiento estándar para el cáncer de mama durante décadas y que actualmente se ofrecen en combinación con la cirugía y la radiación. La quimioterapia sigue siendo un componente crucial del tratamiento del cáncer de mama y las nuevas técnicas la hacen más eficaz y fácil de tolerar.
Viejos fármacos, nuevos trucos
Sin duda, el descubrimiento y el uso de nuevos fármacos ha marcado la diferencia, pero el mayor cambio en la quimioterapia puede estar en cómo se administran estos fármacos. "Lo que intentamos es hacer avances relativamente modestos con los medicamentos menos que perfectos que tenemos ahora", dice el doctor Andrew Seidman, del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nueva York. "Estamos enseñando a los perros viejos trucos nuevos". Los resultados, según Seidman, son prometedores. Ellis, del Centro de Investigación del Cáncer Fred Hutchinson de Seattle, está de acuerdo. Por ejemplo, los médicos están perfeccionando la quimioterapia contra el cáncer de mama aplicando lo que aprenden del tratamiento de pacientes con cáncer avanzado a los que se encuentran en fases más tempranas de la enfermedad. Si un medicamento funciona para ralentizar el crecimiento del cáncer metastásico en fase tardía, dice Ellis, los médicos intentan ahora utilizarlo antes porque quieren usar los mejores medicamentos lo antes posible.
Nuevas formas de administrar la quimioterapia
Ellis y Seidman también ven esperanzas en un nuevo enfoque de la quimioterapia denominado terapia de densidad de dosis, en el que los medicamentos estándar se administran con más frecuencia que en el pasado. Aunque la idea es sencilla, sus efectos parecen profundos. "Durante años hemos estado estudiando la intensidad de las dosis", dice Seidman, que consiste en administrar dosis más altas de medicamentos de quimioterapia que las habituales. "Los resultados han sido decepcionantemente negativos, casi uniformemente". Utilizar las dosis estándar o más bajas pero administrarlas con más frecuencia parece más prometedor. Además de restringir la oportunidad de que las células cancerosas se vuelvan resistentes a los fármacos, la terapia de densidad de dosis parece constreñir el suministro de sangre a los tumores, impidiendo su crecimiento. Este efecto, denominado antiangiogénesis, ha sido objeto de numerosas investigaciones durante años. Un estudio reciente realizado por el Grupo B de Cáncer y Leucemia (CALGB) -un grupo de investigación patrocinado por la Sociedad Nacional del Cáncer- descubrió que el uso de la terapia de densidad de dosis podría tener efectos espectaculares. En mujeres con cáncer de mama que se había extendido a los ganglios linfáticos, los investigadores descubrieron que, tras la extirpación quirúrgica del tumor, la quimioterapia de densidad de dosis con varias combinaciones de fármacos estándar -Adriamicina, Taxol y Cytoxan- podía reducir el riesgo de recidiva en un 26%. Las dosis frecuentes no provocaron un mayor número de efectos secundarios que la terapia tradicional, aunque se utilizó el fármaco Neupogen para evitar que la quimioterapia provocara neutropenia, una disminución del número de glóbulos blancos. En la actualidad, Seidman dirige otro estudio para el CALGB sobre la terapia de densidad de dosis en 500 mujeres con cáncer metastásico utilizando Taxol. Cree que pronto tendrá resultados. Ellis es optimista respecto a una variante de este enfoque denominada terapia metronómica, que se centra en hacer tolerable el tamaño de la dosis y en administrar el medicamento por vía oral cuando es posible. En la actualidad se están realizando ensayos en Fred Hutchinson. Otro cambio reciente en el tratamiento ha sido el creciente énfasis en la quimioterapia neoadyuvante, el uso de medicamentos contra el cáncer antes de la cirugía o la radiación. Aunque no se ha demostrado que la terapia neoadyuvante alargue la vida de los pacientes con cáncer, parece tener otros beneficios. Por un lado, disminuye las probabilidades de que una paciente se someta a una mastectomía y aumenta las probabilidades de que se someta a una cirugía menos agresiva para conservar la mama.
Nuevos medicamentos
Por supuesto, no hay que subestimar la importancia de los nuevos medicamentos. "Uno de los mayores cambios que hemos tenido en quimioterapia es que tenemos nuevos agentes para el cáncer de mama", dice Ellis. Entre ellos se encuentran Navelbine, Taxol y Taxotere, que actúan interrumpiendo el crecimiento de las células cancerosas. Aunque han demostrado su eficacia en mujeres que luchan contra el cáncer de mama avanzado, también se está estudiando su uso en el cáncer de mama incipiente. Al margen de la quimioterapia en sentido estricto, los tratamientos hormonales también están teniendo impacto. Uno de los avances más interesantes, dice Ellis, ha sido el desarrollo de los inhibidores de la aromatasa, como Arimidex, Femara y Aromasin y el anticuerpo monoclonal Herceptin.
¿Combinación o monoterapia?
Los expertos llevan mucho tiempo debatiendo si la quimioterapia combinada, una serie de fármacos administrados simultáneamente, es más o menos eficaz que la monoterapia, un solo fármaco administrado a la vez. Los últimos datos sugieren que depende del estadio del cáncer. "Claramente", dice Seidman al médico, "las combinaciones son superiores a los agentes únicos en la quimioterapia adyuvante, que es la que sigue a la radiación o a la cirugía". Los expertos no paran de experimentar con variaciones de estas combinaciones para hacerlas más eficaces y menos tóxicas. Pero en los casos de cáncer de mama metastásico, en los que el cáncer ya se ha extendido a otras partes del cuerpo, Seidman señala numerosos estudios que indican que el uso de la terapia combinada no es mejor que el uso de fármacos individuales en una secuencia. Por ejemplo, Seidman dice que en los resultados recientes de un estudio del grupo Eastern Cooperative Oncology, el uso conjunto de Taxol y doxorrubicina Adriamicina no tenía ninguna ventaja sobre su uso secuencial. A pesar de los progresos realizados, Ellis considera que se trata de un área con gran potencial. "Queda mucho trabajo por hacer en cuanto a la programación de las dosis y las combinaciones", afirma. Pero según una teoría, dice, "es el jugueteo con todas estas pequeñas cosas lo que más está contribuyendo a reducir la tasa de mortalidad."
El futuro de la quimioterapia
Los médicos e investigadores están desarrollando todavía otros enfoques para la quimioterapia del cáncer de mama. Aunque los fármacos diseñados para evitar la antiangiogénesis atrajeron en un principio una gran atención en la prensa y dentro de las empresas farmacéuticas, los estudios han sido hasta ahora casi uniformemente decepcionantes. Las recientes investigaciones sobre el uso de Avastin, un fármaco antiangiogénesis, en el cáncer de mama avanzado no han sido alentadoras, pero se prevé realizar más estudios. Se están desarrollando otros fármacos y tratamientos y varias instituciones están estudiando la posibilidad de una vacuna contra el cáncer. Debido a su toxicidad y al daño que causa tanto a las células sanas como a las cancerosas, la quimioterapia tradicional tiene limitaciones inherentes. "Con el tiempo, creo que nos gustaría deshacernos de la quimioterapia tal y como la conocemos", dice Seidman. Espera que, a medida que se conozca más sobre el cáncer de mama, los expertos sigan desarrollando enfoques más específicos para la terapia sistémica, o de cuerpo entero. Un nuevo enfoque que se está estudiando consiste en utilizar liposomas, moléculas que pueden rellenarse artificialmente con un fármaco quimioterapéutico e introducirse en el cuerpo. Estos liposomas son esencialmente contenedores que transportan un fármaco quimioterapéutico directamente al tumor, evitando que el resto del cuerpo sufra daños innecesarios. El tratamiento también será más personalizado a medida que los investigadores comprendan mejor la genética de los distintos subtipos de cáncer de mama. Los distintos tipos de cáncer de mama responden mejor a diferentes tratamientos. Fármacos como Herceptin -diseñado para afectar a un tipo específico de célula cancerosa con altos niveles de la proteína HER2- son los primeros nuevos medicamentos dirigidos. Los investigadores también están trabajando en el desarrollo de pruebas genéticas para las células cancerosas que podrían permitir a los médicos identificar el tipo de cáncer y así determinar el tratamiento ideal de una persona desde el principio. Seidman informa de que en el Memorial Sloan-Kettering, los investigadores del cáncer de mama han estado estudiando los fármacos geldanimycin y Gleevec -este último se utiliza actualmente para tratar ciertos tipos de cáncer abdominal y leucemia- por sus efectos dirigidos a las células cancerosas. Los resultados aún están lejos, pero a medida que sean posibles formas más precisas y focalizadas de atacar el cáncer, los médicos podrían algún día dejar de depender de los agentes quimioterapéuticos genéricos y tóxicos que se han utilizado durante décadas.
Cómo separar la exageración de la esperanza
Aunque algunos de estos nuevos enfoques son motivo de esperanza, es importante mantenerlos en perspectiva. "Creo que los oncólogos, los investigadores y los periodistas debemos ser muy cuidadosos a la hora de separar la esperanza de la exageración", dice Seidman. "A muchos tratamientos posiblemente emocionantes aún les faltan años para ser utilizados". Seidman cita como ejemplo la gran expectación mediática que suscitaron los medicamentos contra la angiogénesis, a la que siguieron unos resultados decepcionantes que truncaron las esperanzas de los pacientes. Seidman subraya que, si bien debe hablar con su médico sobre cualquier tratamiento nuevo del que haya oído hablar, también debe ser consciente de que puede que no esté disponible para usted. En algunos casos, puede inscribirse en ensayos clínicos de nuevos tipos de quimioterapia. Pero aunque un fármaco que pueda curar o prevenir el cáncer puede estar muy lejos, algunos enfoques de la quimioterapia, como la densidad de dosis, pueden estar a punto de convertirse en práctica habitual, dice Seidman. Aunque no provoquen el entusiasmo de un fármaco milagroso, por ahora, estas nuevas formas de utilizar los viejos medicamentos pueden ofrecer la mayor esperanza.
