El doctor Harold J. Burstein, experto en cáncer de la mujer, habla con el editor médico jefe de doctorado sobre los avances y las perspectivas futuras para mejorar la detección y el tratamiento de los cánceres de mama, ovario, útero y cuello uterino.
Preguntas y respuestas sobre el cáncer de mujer: Avances en la atención
el médico experto en cáncer de la mujer, Harold J. Burstein, habla con el editor médico jefe de doctorado sobre los avances en el tratamiento, los avances en la investigación y el pronóstico para el futuro.
Revisado por el doctor Michael W. Smith, de los archivos de doctor
¿Hasta dónde hemos llegado en el cáncer femenino? Estar al día de las últimas tendencias de tratamiento y estudios sobre el cáncer de mama, ovario, útero y cuello uterino puede resultar desalentador. Cada semana se publican nuevos estudios con resultados muy recientes y, a menudo, contradictorios. ¿Mamografías? O son la clave de la prevención o, en el mejor de los casos, son engañosas. ¿Y cuál es la última palabra sobre la terapia hormonal sustitutiva? ¿Previene o causa cáncer? Los expertos incluso han cuestionado recientemente el valor de seguir una dieta baja en grasas para ayudar a mantener el cáncer a raya.
Necesitamos respuestas. Se calcula que 251.140 mujeres estadounidenses lucharán contra el cáncer de mama, ovario, útero o cuello de útero en 2007. Para obtener una imagen más clara del estado del tratamiento del cáncer femenino en la actualidad y en el futuro, el doctor Michael W. Smith, redactor jefe de medicina, recurrió al doctor Harold J. Burstein, experto en cáncer.
Qué avances en materia de cáncer de mama le entusiasman más?
Hay dos grandes tendencias en curso en la medicina del cáncer de mama que ofrecen a las pacientes una enorme promesa. Una es el desarrollo de nuevos fármacos que se dirigen directamente a las células cancerosas. Algunos interfieren en moléculas específicas relacionadas con el desarrollo de las células cancerosas o el crecimiento del tumor. Otros frenan el crecimiento de las células del cáncer de mama que se agrandan en respuesta a la hormona estrógeno. Estos fármacos actúan bloqueando el efecto de los estrógenos. Otros se dirigen al sistema vascular y bloquean el desarrollo de los vasos sanguíneos que ayudan a alimentar las células cancerosas.
Estos fármacos son un avance interesante por un par de razones. En primer lugar, el hecho de dirigirse a un proceso celular que se ha estropeado permite que el tratamiento se dirija al proceso molecular que ha contribuido al desarrollo del cáncer. En segundo lugar, estos tratamientos tienen un efecto mucho menor en las células normales, no cancerosas. Esto suele provocar menos efectos secundarios que la quimioterapia típica.
¿Cuál es la segunda tendencia?
El tratamiento del cáncer de mama es mucho más personal que en el pasado, y se puede adaptar el tratamiento de una mujer en función de la composición genética de sus propias células cancerosas. Puede parecer obvio, pero lo que hemos descubierto es que no todos los cánceres de mama son iguales.
Los genes específicos de estas células pueden indicarnos cómo crecerá el tumor, qué probabilidad de recurrencia tiene el cáncer y, en general, cómo se comportará. Esta información ayuda a definir el tratamiento, por ejemplo, la agresividad de la quimioterapia, o incluso qué pacientes necesitan realmente quimioterapia y cuáles no.
Las mujeres oyen hablar mucho de los beneficios de una dieta baja en grasas y del ejercicio, y los rumores populares abogan por evitar sustancias químicas como las de los antitranspirantes. Cuál es su opinión sobre las estrategias de prevención del cáncer de mama?
En el caso de algunos cánceres, sabemos cuáles son los principales factores de riesgo. Por ejemplo, sabemos que el tabaquismo está directamente relacionado con el cáncer de pulmón, de vejiga, de cabeza y cuello, de cuello de útero y de páncreas.
Pero en el caso del cáncer de mama, no tenemos factores de riesgo tan claros; de hecho, la mayoría son bastante débiles, como el hecho de haber tenido hijos o la edad en la que te quedaste embarazada por primera vez, el peso y la cantidad de alcohol que bebes. Sólo aumentan un poco el riesgo de ser diagnosticada de cáncer de mama. Para la mayoría de las mujeres, no sabemos realmente por qué desarrollan un cáncer de mama.
Sin embargo, el único factor de riesgo que es diferente es la herencia. Está claro que las mujeres que tienen un fuerte historial familiar de cáncer de mama o de ovarios tienen un mayor riesgo de desarrollar ellas mismas un cáncer de mama.
Y ahora sabemos que hay al menos dos genes específicos asociados a ambos tipos de cáncer: BRCA1 y BRCA2.
El sentido común sugiere que hábitos como hacer más ejercicio cardiovascular y comer más frutas y verduras son buenos para la salud general de todos. Pero no está claro que evitar la carne roja, seguir una dieta totalmente vegetariana, beber vino tinto, comer soja o evitarla, o acciones similares, reduzcan las posibilidades de ser diagnosticado de cáncer de mama.
Antes mencionaste los genes, y ciertamente el BRCA1 y el BRCA2 están en las noticias. Además, veo algún que otro estudio que analiza otros genes que pueden o no predisponer a las mujeres a padecer cáncer de mama, o que pueden apuntar a que se produzca un tipo más agresivo. Teniendo en cuenta esto, ¿deberían las mujeres buscar pruebas genéticas o ser más proactivas para conocer su propio perfil genético?
En realidad no, porque los factores de riesgo hereditarios del cáncer de mama probablemente sólo representan entre el 5% y el 10% de los casos. Sin embargo, el asesoramiento genético puede ser útil para las mujeres que sí tienen varios parientes que han padecido cáncer de mama o de ovario; o para las mujeres de familias en las que el cáncer de mama ataca a una edad muy temprana, normalmente antes de los 40 años; o para las mujeres que han padecido cánceres de mama y de ovario; todo ello podría indicar un posible riesgo hereditario.
¿Y las mamografías? Los expertos dicen que son la mejor detección que tenemos, aunque no todo el mundo se pone de acuerdo sobre su eficacia.
La mamografía es una herramienta extraordinariamente eficaz. Dicho esto, no es una herramienta perfecta, y ahí radica la controversia. Aunque es la mejor herramienta de cribado que tenemos, puede pasar por alto los cánceres de mama en algunas mujeres. Y en otras mujeres las mamografías pueden indicar algo anormal, pero las pruebas posteriores muestran que no hay nada de qué preocuparse. Por ello, algunas mujeres se someten a lo que algunos consideran pruebas innecesarias, incluida una posible biopsia.
También se debate sobre qué mujeres pueden necesitar algo más que una mamografía. Por ejemplo, algunas mujeres tienen un tejido mamario denso, lo que hace más difícil detectar un tumor con una mamografía.
Aun así, mi opinión es que no hay duda de que las mujeres deben hacerse mamografías con regularidad a partir de los 40 años. No cabe duda de que el descenso de las tasas de mortalidad por cáncer de mama en las últimas décadas en Estados Unidos y Europa Occidental se debe en gran parte a programas de salud pública como la generalización de las mamografías.
Las noticias en el frente del cribado en estos momentos tratan de averiguar quién necesita pruebas adicionales y qué pruebas debemos realizar. La otra prueba de la que más se habla es la resonancia magnética, una técnica muy sensible que permite al radiólogo observar con más detalle el tejido mamario, para detectar anomalías más pequeñas que pueden ser difíciles de ver o quedar ocultas en una mamografía.
Sin embargo, aunque el umbral para solicitar una RMN es cada vez más bajo, no todas las mujeres necesitan una RMN.
Teniendo en cuenta estas nuevas terapias dirigidas, el tratamiento individualizado y el cribado generalizado, ¿dónde cree que estaremos en un futuro próximo? Y la cura del cáncer de mama?
Puedo decirle dónde espero que estemos. En cuanto a la cura, la gente a veces se imagina que tiene una bala mágica o una súper píldora o algún otro tratamiento que hará desaparecer el cáncer. Hasta ahora eso ha resultado esquivo.
Creo que, en los próximos años y décadas, seguiremos diseñando tratamientos aún más específicos e individualizados para cada mujer a la que se le diagnostique un cáncer de mama. Eso significa que algunas mujeres recibirán menos tratamiento y otras más.
También seguiremos avanzando en los tratamientos que tienen menos efectos secundarios. Y creo que descubriremos más sobre los factores de riesgo del cáncer de mama y el comportamiento de los tumores, lo que puede llevar a una menor incidencia.
Evidentemente, la detección precoz es fundamental, y para ello se necesitan herramientas más sensibles que las que tenemos actualmente. Tengo la esperanza de que se desarrollen técnicas cada vez más sensibles para detectar el cáncer de mama lo antes posible.
Pasemos al cáncer de ovario, que es difícil de diagnosticar y, por tanto, más mortal. Qué están estudiando ahora los investigadores en la lucha contra el cáncer de ovario?
Tiene razón. Ha seguido siendo un cáncer más letal, por dos razones: Una, nos ha faltado una buena detección precoz, y dos, los nuevos tratamientos han tardado en desarrollarse. Pero ahora sabemos que la administración de fármacos quimioterapéuticos directamente en el revestimiento del abdomen nos permite dirigirnos más estrechamente al origen del cáncer y también a los lugares donde es probable que se extienda. Los datos que van apareciendo sugieren también que los nuevos fármacos, como los que combaten la angiogénesis, podrían ser valiosos para tratar el cáncer de ovario, por lo que es un área de investigación clínica activa. Estos fármacos básicamente matan de hambre al cáncer bloqueando el suministro de sangre y privando a las células de oxígeno y nutrientes.
Por supuesto, ahora tenemos un consenso sobre los signos tempranos del cáncer de ovario, que son sutiles y pueden no indicar cáncer en absoluto. El principal valor aquí es concienciar sobre la enfermedad y no asustar a las mujeres.
Seguimos necesitando una buena herramienta para detectar este cáncer antes. El Instituto Nacional del Cáncer lleva tiempo patrocinando ensayos de detección precoz del cáncer de ovario (así como del de próstata y cuello de útero). Los investigadores están estudiando el cribado mediante ecografía o mediante un análisis de sangre específico, por lo que los resultados de estos ensayos podrían conducir algún día a un diagnóstico más temprano.
¿Qué pasa con el cáncer de cuello de útero? La reciente vacuna contra el VPH parece sin duda la mayor noticia en materia de cáncer de los últimos años. Está usted de acuerdo?
Totalmente. La vacuna contra el VPH [virus del papiloma humano] es un avance increíble porque es la primera vacuna dirigida contra la causa real de un tipo específico de cáncer. Las muertes por cáncer de cuello de útero en Estados Unidos son relativamente infrecuentes, aunque no es así en otras partes del mundo. Sin embargo, el cáncer de cuello de útero es un gran ejemplo de cómo la prevención puede ayudar. Antes de la vacuna, la herramienta de prevención número 1 era la prueba de Papanicolaou. Y, al igual que las mamografías para el cáncer de mama, el menor número de muertes por cáncer de cuello de útero se debe al uso generalizado de las citologías, que detectan cambios precancerosos muy tempranos.
Sabemos que el cáncer de cuello de útero es una enfermedad de transmisión sexual, por el contagio del virus del papiloma humano, responsable de la mayoría de los casos de cáncer de cuello de útero. También está causado por el tabaquismo. Así que ahora las mujeres pueden tomar aún más medidas para ayudar a prevenir este cáncer. Pueden dejar de fumar y ser prudentes en sus actividades sexuales, someterse a pruebas de Papanicolaou periódicas y vacunarse.
En la actualidad, la vacuna está recomendada para niñas de hasta 9 años y para mujeres de hasta 26 años que no se hayan vacunado de jóvenes. La vacuna sólo es eficaz antes de que la mujer se infecte con el VPH, por lo que se recomienda para niñas y mujeres jóvenes. La vacuna también se está estudiando para mujeres mayores y para niños. Yo esperaría una disminución significativa de los casos de cáncer de cuello uterino de aquí a 20 años.
El cáncer de útero es el más frecuente del aparato reproductor femenino, pero no oigo hablar de él con demasiada frecuencia. Cuál es su perspectiva sobre este cáncer?
Es una enfermedad típica de las mujeres mayores, y la mayoría de los casos se curan con una histerectomía. Hemos visto un descenso de la incidencia, en gran parte debido a una mayor concienciación y a una detección más temprana. Otro factor es que cada vez hay menos mujeres que toman terapia hormonal sustitutiva, que antes era un tratamiento muy común para los síntomas de la menopausia. Teniendo en cuenta todo esto, Id espera que el descenso del cáncer de útero continúe en los próximos años.
Hemos observado un descenso de los casos de cáncer de mama, pero al mismo tiempo sabemos que hay menos mujeres que se hacen mamografías. El público también parece ser más consciente de los cánceres de cuello de útero y de ovario. En general, ¿cuál es el pronóstico de los cánceres de mujer en el futuro?
Nuestra mejor esperanza es la detección precoz. Hemos visto que eso ha supuesto una enorme diferencia en el cáncer de mama. Si podemos desarrollar más herramientas de detección para otros cánceres, las perspectivas para todos serán mucho mejores. Ésa es mi mejor opinión sobre el futuro en este momento.
Biografía: Harold J. Burstein es profesor adjunto de medicina en la Facultad de Medicina de Harvard y oncólogo médico del Centro de Oncología Mamaria del Instituto Oncológico Dana-Farber de Boston. También forma parte del Panel de Cáncer de Mama de la National Comprehensive Cancer Network, del Comité de Mama del Grupo de Cáncer y Leucemia B (CALGB) y de varios grupos de trabajo sobre cáncer de mama de la Sociedad Americana de Oncología Clínica.
Publicado originalmente en el número de septiembre/octubre de 2007 de doctor the Magazine.
