El doctor habla con el paciente de ELA John Jerome y sus médicos sobre el ensayo con células madre para la ELA que se está realizando en la Universidad de Emory.
La médula espinal de John Jerome brilla de color blanco bajo los faros de los cirujanos, atravesada por una red de vasos sanguíneos de color rojo intenso. Lleva más de cuatro horas en la mesa de operaciones.
Sobre la abertura del cuello, del tamaño de un puño, cuelga un complejo artilugio de acero. Está fijado por cuatro postes: dos encajados en el cráneo de Jerome y otros dos en las vértebras por debajo de la herida quirúrgica. Inventado por el neurocirujano de Emory, Nick Boulis, tiene un único propósito: mantener firme la fina aguja que se ha clavado en la médula espinal de Jerome. Si se rompe, podría matarlo.
Un tubo delgado va desde la aguja a través del dispositivo hasta una pequeña mesa cercana. En la mesa, concentrado intensamente, el doctor Jonathan Glass bombea células madre en el tubo desde un pequeño frasco. En enormes monitores de alta definición, imágenes ampliadas muestran a Boulis hundiendo la aguja directamente en la médula espinal desnuda de Jerome. El tubo se flexiona. Los médicos, las enfermeras, los técnicos y los observadores de la sala contienen la respiración.
El cristal cuenta el tiempo que queda para la infusión. Nadie habla. La aguja sale. Boulis la mueve unos milímetros y la introduce de nuevo en la médula espinal. Otra ampolla de células madre empieza a gotear por el tubo.
Una enfermedad mortal
El viaje que llevó a Jerome a la mesa de operaciones comenzó con un maratón. Al igual que muchos corredores que se entrenan para una maratón, Jerome sintió que algo iba mal en su zancada... y entonces apareció ese dolor en su rodilla izquierda. Le operaron de la rodilla y los médicos le dijeron que la fuerza de su pierna volvería a la normalidad.
Pero no fue así. Un año después, le ocurrió lo mismo con la pierna derecha. En los meses siguientes, el equilibrio de Jerome se volvió menos estable. Y luego su habla se volvió notablemente más lenta. Comprobó sus síntomas en el médico. Luego pidió cita con un neurólogo. Le pidió a su mujer, Donna, que le acompañara.
"Mientras le hacía algunas pruebas, decía: 'Mmmmm...'", recuerda Jerome, de 50 años, emitiendo ese espantoso gemido que nunca quieres oír de un médico. "Entonces me dijo: 'Bueno, creo que tiene la enfermedad de Lou Gehrig'. Supe por el médico que podía tenerla. Esperaba que no. Pero no era el caso. Fue devastador". En ese momento tenía 41 años.
La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) es la enfermedad que acabó con el gran jugador de béisbol Lou Gehrig y que ahora lleva su nombre. Se entiende mejor como enfermedad de las neuronas motoras, porque éstas son las células que se desgastan o mueren. Dejan de enviar mensajes a los músculos. Al final, los músculos que controlan la respiración dejan de funcionar.
El neurólogo Jonathan Glass ha tratado a unos 2.000 pacientes de ELA. Está escribiendo un artículo sobre lo que ha aprendido de los primeros 1.200 que murieron. Hace poco le dijo a un hombre de 45 años con dos hijos adolescentes que iba a morir. Para Glass, no fue un día inusual.
"Llevo mucho tiempo haciendo esto. Todavía tengo que decir a los pacientes todos los días: 'No puedo curar su enfermedad'", dice Glass. "Vienen y te dicen: 'Doctor, ¿qué puedo hacer con esto? Y yo les digo: 'Lo estamos intentando. Lo estamos intentando'. Pero no tenemos ni idea de la causa de esta enfermedad. Ni una pista".
La ELA es siempre mortal, normalmente en un plazo de tres a cinco años. Aproximadamente una cuarta parte de los pacientes sobreviven más de cinco años. A John Jerome le diagnosticaron la ELA hace más de nueve años. Todavía puede caminar, con la ayuda de aparatos ortopédicos y un andador. Todavía puede hablar, aunque con dificultad. Todavía puede respirar.
"He sobrevivido a la mayoría de las personas con ELA, así que estoy agradecido", dice Jerome. "Después de llorar un poco, Donna y yo nos reunimos y se lo contamos a la familia. Fue algo difícil, pero lo superamos. ... Nos hemos unido como familia y hemos aprendido a adaptarnos. Nos va muy bien".
Ese tipo de actitud hace que los pacientes con ELA sean "los mejores pacientes del mundo", dice Glass. "Son chicos y chicas grandes. Si sabes lo que tienen, se lo dices. Pero lo siguiente que les dices es: 'Voy a cuidar de ti'. Necesitan saber que te importa. Quieren que las escuches y que sepas que, pase lo que pase, estarás ahí para ayudarlas. Y si no puedes, no les mientas".
Glass pide a todos sus pacientes de ELA que donen sus cerebros a la ciencia para que los investigadores puedan algún día averiguar qué fue exactamente lo que causó su enfermedad, y su muerte. En el caso de Jerome, pidió una cosa más.
Células madre para la ELA
Jerome vive en Auburn (Alabama), pero lleva haciendo el viaje de dos horas a la clínica de ELA de Glass en Emory (Atlanta) cada seis meses desde 2003.
El día antes de su operación, se somete a un día completo de pruebas: pruebas de función muscular, pruebas mentales, análisis de sangre, pruebas cardíacas y pulmonares, todo.
"Fue en marzo de 2011 cuando me propusieron hacer este ensayo clínico. Dije que sí, que lo haría", recuerda Jerome. "Quiero decir, ¿por qué no?".
Hay muchas razones por las que Jerome podría no querer participar. Incluso los pacientes que saben que se están muriendo tienen mucho que perder. Se pueden perder preciosos meses de vida. Los esfuerzos por ralentizar la enfermedad pueden ser contraproducentes, haciendo que los pacientes empeoren mucho más rápido. Y cuando se trata de una intervención quirúrgica -en particular, no sólo en la columna vertebral, sino en la propia médula espinal- existe un riesgo muy real de muerte.
¿Por qué iba a arriesgar Jerome todo lo que aún tenían él y su familia? Las palabras mágicas "células madre".
Escriba esas palabras en un buscador de Internet y encontrará decenas de clínicas que ofrecen curas con células madre para casi todas las enfermedades crónicas del planeta, incluida la ELA. Algunas clínicas turbias se aprovechan de las esperanzas suscitadas por el papel central de las células madre en la medicina regenerativa. Sin embargo, la verdadera investigación con células madre avanza al ritmo más lento que exige la ciencia.
"La gente viaja por todo el mundo para recibir un tratamiento con 'células madre'", dice Glass. "Así que, a menos que demostremos que funciona o no, la gente que no tiene otras opciones pagará grandes sumas para conseguir esto. Y eso está mal".
Glass sospecha que el desgaste de los nervios en la ELA tiene que ver con un entorno poco saludable en los tejidos que rodean a las células nerviosas. Parte de ese entorno insalubre puede ser el exceso de glutamato, un componente del ADN, en el cerebro y la médula espinal de los pacientes con ELA. Otra parte puede ser que se pierdan las señales celulares que apoyan la salud de los nervios.
Las células madre neurales -células madre comprometidas a formar parte del sistema nervioso, pero capaces de convertirse en diferentes tipos de células nerviosas- podrían ser la respuesta. Estas células madre producen un "transportador de glutamato" que elimina el exceso de aminoácidos. Además, emiten señales de crecimiento que favorecen el crecimiento de los nervios.
"Creo que estas células madre son células enfermeras", afirma Glass. "Van a crear las células necesarias que van a servir de apoyo a las neuronas motoras".
Un ensayo clínico con células madre abre nuevos caminos
El patrocinador del ensayo clínico, Neuralstem Inc, ha encontrado una forma de cultivar células madre neuronales y de congelarlas hasta que estén listas para su uso. La investigadora de la Universidad de Michigan Eva Feldman, doctora en medicina, tuvo la idea de infundir las células directamente en la médula espinal de los pacientes con ELA. Consiguió el permiso de la FDA para probarlo en los pacientes.
Esto significaba pedir a los pacientes que se sometieran a una operación para extirpar el hueso que rodea sus médulas espinales. Significaba pedirles que tomaran fármacos inmunosupresores durante el resto de sus vidas, para evitar el rechazo de las nuevas células.
Y significaba pedirles que hicieran algo nunca antes intentado en personas vivas: la infusión directa de células madre en la médula espinal.
Boulis, de Emory, fue el cirujano al que Feldman confió este trabajo. Y la clínica de ELA de Glass en Emory ofrecía un grupo de pacientes y médicos dispuestos a participar.
La FDA insistió en que había que ir paso a paso. Glass cree que la agencia está siendo demasiado cautelosa, dado que los pacientes con ELA ya se enfrentan a una muerte segura. La postura de la FDA es que la seguridad es primordial, y que los pasos de bebé son menos arriesgados que los saltos gigantes.
Los primeros pacientes con ELA que participaron en el ensayo estaban conectados a respiradores porque ya habían perdido la capacidad de respirar y caminar. Recibieron infusiones sólo en un lado de la parte inferior de la médula espinal. Luego vinieron los pacientes que podían respirar, seguidos de los que podían caminar. Luego se infundieron ambos lados de la parte inferior de la médula espinal. Jerome fue uno de estos últimos pacientes.
Pero las neuronas motoras que controlan la respiración -las que necesitan los pacientes de ELA para sobrevivir- están en la parte superior de la médula espinal, en el cuello. El siguiente paso del estudio consistiría en colocar células madre no sólo en la parte inferior de la médula, sino también en la superior. Los tres primeros pacientes que se sometieran a esta operación recibirían las células sólo en un lado de la parte superior de la médula espinal.
Jerome se ofreció por segunda vez.
"Pienso que es como un soldado que ha hecho un servicio militar y se alista de nuevo para servir a su país", dice Donna Jerome.
"Sí, me hablaron del riesgo", dice John Jerome. "No soy alguien que vaya a salir a recaudar millones de dólares para la investigación, pero quería hacer algo. Esta es mi forma de retribuir. Si no me funciona, quizá aprendan y ayuden a otros en el futuro".
Puede que Jerome se beneficie. Y puede que no. Esto es lo que los investigadores llaman un estudio de fase 1. El primer objetivo es demostrar que las células madre pueden infundirse con relativa seguridad. Se hará un seguimiento de los pacientes para ver si su enfermedad se ralentiza o mejora. Pero sólo los tres últimos pacientes del estudio recibirán la dosis completa de 10 infusiones de células madre en ambos lados de la médula espinal superior e inferior.
Jerome no está en esta fase final del estudio. Recibió cinco infusiones en cada lado de la parte inferior de la columna vertebral y cinco en un lado de la parte superior.
"No quiero hacerme demasiadas ilusiones. Pero mentiría si dijera que no quiero que funcione", dice. "No funcionó la primera vez, y los medicamentos inmunosupresores me hicieron pasar un mal rato. En el fondo quiero que funcione, pero sobre todo quiero ayudar a otras personas con ELA y hacer avanzar la ciencia."
Ayudarán las células madre a la ELA?
En las grandes pantallas del quirófano, la imagen ampliada revela delicados nervios en forma de hilo que brotan del lado de la médula espinal de Jerome. Son los nervios sensoriales que llevan la información del mundo exterior a la médula espinal y al cerebro.
Más abajo, fuera de la vista, surgen los nervios motores de la médula. Son los nervios que Jerome necesita desesperadamente para seguir vivo. Estos son los nervios que las células madre deben proteger.
Boulis vuelve a mover la aguja y la coloca en la médula espinal por quinta y última vez. Esta vez corta un pequeño vaso sanguíneo y se produce una pequeña hemorragia. Esto ocurre en una de cada 10 inyecciones, dice Boulis. Es una preocupación, pero pequeña, y la infusión continúa hasta que Glass pide la hora.
Durante las próximas horas, con los ritmos de baile de Beyonce y Black Eyed Peas resonando en la lista de reproducción de Boulis, los cirujanos volverán a unir la columna vertebral de Jerome, insertando tornillos y placas para mantenerla segura. Luego cerrarán la herida, dejando atrás esas cinco infusiones de células madre.
"Hay datos bastante buenos de que estas células se integran en la columna vertebral de las ratas y regeneran las células nerviosas motoras. ¿Sucede esto en los humanos? No lo sé", dice Glass. "Hasta ahora hemos realizado cuatro autopsias en el ensayo. Estamos teniendo muchos problemas para encontrar las células o encontrar dónde están reconectando los nervios".
Por otro lado, se trata de los pacientes más enfermos del ensayo. Y hay algunas pruebas clínicas tempranas que dan a Glass, Feldman y Boulis un "cauto optimismo" de que los tratamientos han ralentizado la progresión de la ELA en al menos un paciente.
Glass tiene cuidado de no dar falsas esperanzas. Pero ya ha tenido que rechazar a muchos pacientes con ELA que no cumplían los estrictos criterios de entrada en el ensayo clínico.
"Algunos se enfadan; otros han ofrecido mucho dinero. Pero si no nos atenemos a nuestro protocolo, nunca sabremos si funciona o no", dice. "Mi objetivo es encontrar nuevos tratamientos para la ELA. Si no son las células madre, bien. Encontraré otra cosa. Algo que funcione".
Glass admite que tiene sus días malos.
"Una cosa que no hago es ir a los funerales. No puedo", dice. "Estas personas se vuelven muy cercanas a ti, y sus familias se vuelven muy cercanas a ti. Pierdo demasiados".
Jerome sabe que lo que ha sufrido en este ensayo clínico puede que al final no le sirva de nada.
"No soy un héroe", objeta. "Cualquier persona con ELA lo haría, 99 de cada 100 de nosotros. No soy un héroe. Sólo intento que la ciencia avance".
Un mes después de la operación, Jerome dice que puede estar viendo un área de mejora en su ELA.
"Puede que mi habla sea un poco mejor. Puedo decir algunas palabras con más facilidad que antes. Mi mujer, Donna, lo cree y una de las enfermeras de Emory incluso lo mencionó", dice Jerome. "Pero no sabrán si las células madre sobrevivieron e hicieron algo hasta que me muera y me hagan una autopsia".
Jerome se ríe. "Espero que eso sea quizá dentro de 30 años".
