Una revisión sobre la atención a los bebés y las madres que murieron en dos hospitales del Reino Unido encontró repetidos fallos en la calidad de la atención y la gobernanza que abarcan dos décadas.
Informe: Los fallos en los hospitales del Reino Unido provocaron 200 muertes de bebés
Por Peter Russell
31 de marzo de 2022 C Más de 200 bebés murieron en un par de hospitales británicos, y una investigación ha descubierto que los fallos en la atención a la maternidad son probablemente los culpables.
Un estudio sobre la atención a los bebés y las madres que murieron en el Shrewsbury and Telford NHS Hospital Trust ha detectado repetidos fallos en la calidad de la atención y la gobernanza a lo largo de dos décadas.
El informe, que examinó casos que involucraron a 1.486 familias y 1.592 incidentes entre 2000 y 2019, también identificó fallas repetidas para monitorear efectivamente la atención brindada.
La revisión independiente de los servicios de maternidad sugiere que 131 de los 498 nacidos muertos en este período podrían haberse evitado si se hubiera prestado una mejor atención. Hubo otros 17 casos de muerte neonatal, 10 casos de parálisis cerebral/daños cerebrales y dos casos de daños cerebrales causados por la falta de oxígeno en los que faltó atención.
De las 12 muertes maternas examinadas, se identificaron nueve casos en los que la atención recibida era significativa o muy preocupante.
A menudo no se investigaron las muertes
El informe también reveló que el 40% de los 168 mortinatos y el 43% de las 77 muertes neonatales ocurridas durante este periodo no fueron investigados por el Servicio Nacional de Salud.
El informe descubrió que el NHS Trust culpó en varias ocasiones a las madres de las muertes o lesiones de sus hijos, y que los funcionarios a veces culpaban a las madres de sus propias muertes.
Louise Barnett, directora ejecutiva del NHS Trust, describió los resultados como "profundamente angustiosos" y ofreció "disculpas de todo corazón" a los afectados.
El Consejo de Enfermería y Partería calificó los fallos de "atroces".
Personal insuficiente y deficiencias en la formación
La investigación comenzó en 2017, cuando el entonces secretario de Sanidad, Jeremy Hunt, empezó a investigar 23 muertes en los hospitales. Desde entonces, muchas más familias se presentaron. Las conclusiones provisionales publicadas en diciembre de 2020 se basaban en una revisión de 250 casos en los que las familias habían compartido con los investigadores "el dolor y la tristeza abrumadores que nunca les abandonan".
En el informe final, las razones de los fallos eran claras, según los funcionarios: "No había suficiente personal, faltaba formación continua, faltaba una investigación y una gobernanza efectivas en el Trust, y una cultura de no escuchar a las familias implicadas".
"Los fallos en la atención se repitieron de un incidente a otro", dijo la matrona principal Donna Ockenden, que dirigió la investigación. "Por ejemplo, el control ineficaz del crecimiento fetal y una cultura de reticencia a realizar cesáreas provocaron que muchos bebés murieran durante el parto o poco después de nacer. En muchos casos, la madre y los bebés quedaron con afecciones de por vida como resultado de su atención y tratamiento."
En una conferencia de prensa, Ockenden dijo que los investigadores estaban "profundamente preocupados" por el hecho de que las familias siguieran poniéndose en contacto con el equipo con informes que querían compartir.
Disculpas de todo corazón
En respuesta al informe, Louise Barnett, de la Fundación, dijo: "El informe de hoy es profundamente angustioso y, en nombre de toda la Fundación, ofrezco nuestras más sinceras disculpas por el dolor y la angustia que se ha causado".
Barrett dijo que la Fundación asume toda la responsabilidad por los fallos cometidos.
Dijo que el Trust ha implementado todos los cambios que la investigación sugirió.
Somos conscientes de que aún nos queda mucho por hacer para garantizar que ofrecemos el máximo nivel de atención a las mujeres y las familias a las que atendemos", afirmó.
