La guía actualizada de la ACG sobre la ERGE aborda un mayor control del tratamiento con IBP

Escrito por Megan Brooks

3 de diciembre de 2021 -- Por primera vez desde 2013, el Colegio Americano de Gastroenterología (ACG) ha publicado recomendaciones actualizadas basadas en la evidencia y una guía práctica sobre la evaluación y el manejo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), incluyendo el manejo farmacológico, de estilo de vida, quirúrgico y endoscópico.

Según los autores de la guía, en los últimos ocho años han evolucionado la comprensión de las diversas formas de presentación de la ERGE, las mejoras en las pruebas diagnósticas y el enfoque del tratamiento de los pacientes, y se ha intensificado el examen del tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP) y sus posibles efectos secundarios.

Aunque los IBP siguen siendo el "tratamiento médico de elección" para la ERGE, múltiples estudios han planteado dudas sobre los efectos adversos, señalan.

"Ahora sabemos mucho más sobre los eventos adversos de los IBP en el sentido de que tenemos otros 8 años de experiencia" desde la directriz de 2013, dice el primer autor Philip O. Katz, MD, profesor de medicina y director de los laboratorios de motilidad en Weill Cornell Medicine, Nueva York.

Esta actualización hace hincapié en la importancia de hacer un diagnóstico preciso y recomienda la terapia con IBP "cuando los pacientes realmente tienen ERGE y se cuidan de usar la dosis efectiva más baja", dice Katz.

La directriz se publicó en línea el 22 de noviembre en la revista American Journal of Gastroenterology.

Los beneficios superan los riesgos

La guía sugiere decir a los pacientes que los IBP son el tratamiento médico más eficaz para la ERGE.

Algunos estudios han identificado una asociación entre el uso a largo plazo de los IBP y el desarrollo de varias afecciones adversas, como infecciones intestinales, neumonía, cáncer de estómago, fracturas óseas relacionadas con la osteoporosis, enfermedad renal crónica, deficiencias de ciertas vitaminas y minerales, ataques cardíacos, accidentes cerebrovasculares, demencia y muerte prematura.

Sin embargo, los médicos deben recalcar que estos estudios tienen fallos, no se consideran definitivos y no establecen una relación causa-efecto entre los IBP y las afecciones adversas.

También deben enfatizar a los pacientes que los estudios de alta calidad han encontrado que los IBP no aumentan significativamente el riesgo de ninguna de estas condiciones, excepto las infecciones intestinales.

Se debe decir a los pacientes que, para el tratamiento de la ERGE, "los gastroenterólogos están generalmente de acuerdo en que los beneficios bien establecidos de los IBP superan con creces sus riesgos teóricos."

"Todo en esta directriz tiene sentido", dice Scott Gabbard, MD, gastroenterólogo y jefe de sección en el Centro de Neurogastroenterología y Motilidad de la Clínica Cleveland, que no participó en el desarrollo de la directriz.

"Un ensayo de IBP para cualquier persona con síntomas típicos de ERGE y hacer que los que responden disminuyan a la dosis efectiva más baja sigue siendo la primera línea para cualquier persona con ERGE", dice Gabbard.

Cómo hacer el diagnóstico

Como no existe un estándar de oro para el diagnóstico de la ERGE. El diagnóstico se basa en una combinación de síntomas, evaluación endoscópica de la mucosa esofágica, monitorización del reflujo y respuesta a la intervención terapéutica, dice la guía.

Para los pacientes con síntomas clásicos de acidez y regurgitación sin síntomas de alarma, los autores recomiendan un ensayo de 8 semanas de IBP empíricos una vez al día antes de las comidas. Si el paciente responde, la guía recomienda intentar suspender la medicación.

La guía recomienda realizar una endoscopia diagnóstica después de suspender los IBP durante 2-4 semanas en los pacientes cuyos síntomas clásicos no responden adecuadamente al ensayo empírico de IBP de 8 semanas o en aquellos cuyos síntomas reaparecen cuando se suspenden los IBP.

Para los pacientes con dolor torácico pero sin ardor de estómago que hayan sido sometidos a una evaluación adecuada para excluir la cardiopatía, la guía aconseja realizar pruebas objetivas para detectar la ERGE (endoscopia y/o monitorización del reflujo).

No se recomienda el uso de la ingestión de bario únicamente como prueba diagnóstica de la ERGE.

La endoscopia debe ser la primera prueba para evaluar a los pacientes que presentan disfagia u otros síntomas de alarma, como pérdida de peso y hemorragia gastrointestinal, así como para los pacientes con factores de riesgo de esófago de Barrett.

Para los pacientes en los que se sospecha el diagnóstico de ERGE pero no está claro y la endoscopia no muestra pruebas objetivas de ERGE, las directrices aconsejan la monitorización del reflujo fuera de la terapia para establecer el diagnóstico.

La guía desaconseja la monitorización del reflujo fuera del tratamiento únicamente como prueba diagnóstica de la ERGE en pacientes con evidencia endoscópica conocida de esofagitis por reflujo de grado C o D de Los Ángeles (LA) o en pacientes con esófago de Barrett de segmento largo.

Tampoco se recomienda la manometría de alta resolución únicamente como prueba diagnóstica de la ERGE.

Manejo médico de la ERGE

Las recomendaciones para el manejo médico de la ERGE incluyen la pérdida de peso en pacientes con sobrepeso u obesidad, evitar las comidas dentro de las 2-3 horas antes de acostarse, evitar los productos del tabaco y los alimentos desencadenantes, y elevar la cabecera de la cama para los síntomas nocturnos.

Se recomienda el tratamiento con un IBP frente a los antagonistas de los receptores de la histamina 2 para la curación y el mantenimiento de la curación de la esofagitis eosinofílica. Se recomienda tomar un IBP 30C60 minutos antes de una comida en lugar de a la hora de acostarse.

"El uso de la menor dosis efectiva de IBP es recomendable y lógico, pero debe ser individualizado", afirma la directriz.

Existe una "justificación conceptual" para probar el cambio de IBP en pacientes que no responden a un IBP. Sin embargo, el cambio más de una vez a otro IBP "no puede ser apoyado", dice la directriz.

Gabbard dijo que el consejo sobre el cambio de IBP en los pacientes que no responden es particularmente útil.

"En la práctica clínica, veo pacientes que prueban un IBP y, si no funciona, el médico les pone otro, luego otro y otro, hasta que pasan por cinco IBP y no llegan a ninguna parte", dice.

"Esta nueva directriz es muy útil al decir que, si un paciente tiene síntomas de ERGE que no responden a un IBP, se puede hacer un cambio. Pero si eso no funciona, hay que tener un umbral bajo para realizar pruebas de pH para determinar si el paciente realmente tiene reflujo o no", dice Gabbard.

"Algunos estudios han sugerido que hasta el 75% de los que no responden a los IBP en realidad no tienen reflujo. Tienen acidez funcional, que no es reflujo y se trata sin IBP", señala.

Un aspecto controvertido es el relativo a la interrupción brusca de los IBP y la posible hipersecreción ácida de rebote, que da lugar a un aumento de los síntomas de reflujo. Aunque esto se ha observado en pacientes sanos de control, no hay pruebas sólidas de un aumento de los síntomas tras la retirada brusca de los IBP.

La guía no hace "ninguna recomendación definitiva sobre si el destete o la interrupción brusca de los IBP es el mejor enfoque, debido a la falta de pruebas", dice Katz.

En el caso de los pacientes con ERGE sin esofagitis erosiva o esófago de Barrett y cuyos síntomas se resuelven con el tratamiento con IBP, la guía dice que se debe intentar interrumpir el tratamiento con IBP o cambiar a un tratamiento a demanda en el que se toma un IBP sólo cuando se producen los síntomas y se interrumpe cuando se alivian.

En el caso de los pacientes con esofagitis de grado C o D de la LA, la recomendación es el tratamiento con IBP de mantenimiento de forma indefinida o la cirugía antirreflujo.

Gabbard dijo que es "agradable tener por escrito del ACG que los pacientes con esofagitis erosiva o esófago de Barrett -los que realmente necesitan un IBP- deben recibir una terapia de IBP indefinida, porque el beneficio de un IBP supera con creces los riesgos teóricos".

La investigación no contó con apoyo financiero. Katz ha servido como consultor para Phathom Pharma y Medtronic, ha recibido apoyo de investigación de Diversatek y regalías de UpToDate, y sirve en el consejo asesor de Medscape Gastroenterology. Gabbard no ha revelado ninguna relación financiera relevante.