La prevención del VIH tiene un problema de equidad. Esto es lo que hay que cambiar

Por Heather Boerner

27 de diciembre de 2021 -- Desde 2014, Michael Chancley ha estado en la mesa mientras los sistemas de salud han debatido cómo y si ofrecer píldoras de prevención del VIH, conocidas como profilaxis preexposición (PrEP). Las píldoras pueden detener una infección de VIH antes de que comience, incluso si se rompe un preservativo o si una persona tiene relaciones sexuales sin preservativo con alguien que puede incluso no saber que vive con el VIH.

Pero también ha visto cómo los pobres, los negros, los latinos y las mujeres cisgénero que más podrían beneficiarse de la PrEP no podían conseguirla.

Fue en 2014 cuando un sistema de salud de Luisiana, a pesar de estar muy a favor de la PrEP, tuvo que esperar a recibir las subvenciones que le permitirían ofrecer las píldoras a personas sin seguro, con seguro público y con bajos ingresos, dice Chancley. Mientras tanto, las personas de clase media con seguro privado surtían las recetas. Estas personas eran desproporcionadamente blancas, dice, en una comunidad en la que las mayores tasas de VIH se daban entre los hombres negros queer y las mujeres negras cisgénero, según AIDSVu.org.

En ese momento, la PrEP ya estaba disponible desde hacía dos años.

También estaba el grupo comunitario de Nueva Orleans que concentraba la prevención del VIH para heterosexuales negros y latinos. Cinco años después de la aprobación de la PrEP, los líderes seguían resistiéndose a decirles a las mujeres que la PrEP existía y que también funcionaba para ellas, y en su lugar redoblaban la apuesta por los preservativos.

Las mujeres negras y latinas representaron el 78% de los nuevos diagnósticos de VIH entre las mujeres cisgénero en todo el país en 2018, según datos de los CDC. Era tan enloquecedor, dice Chancley, que a veces quería gritar a todo pulmón: Sois la mayor salida para que las mujeres negras y latinas accedan a los servicios de prevención del VIH en la ciudad.

Mientras tanto, Chancley, trabajador social, salía a las comunidades y hacía pruebas de detección del VIH, y observaba cómo las mismas personas que no tenían acceso a las píldoras se contagiaban.

Cuando sales y te haces las pruebas, te das cuenta de que cada día, cada día, es importante, dice. Cada día que esperamos para intensificar las pruebas, estamos dando esos resultados positivos.

Así que el 20 de diciembre, cuando la FDA aprobó Apretude como la primera inyección que puede prevenir el VIH en adolescentes y adultos durante un máximo de dos meses, dice que esperaba que esta vez fuera diferente, que la gente como él, queer, negra, que vive en el sur, tuviera acceso de inmediato.

Pero va a ser necesario un esfuerzo concertado de los fabricantes de medicamentos, los proveedores de medicamentos y los sistemas de salud privados y estatales para superar las deficiencias. Así que todos deberían tener planes en marcha ahora, no más tarde, dice la doctora Dawn K. Smith, epidemióloga y funcionaria médica de los CDC.

Este es un patrón recurrente: No intercedemos hasta que vemos la disparidad, dice. Deberíamos decir: esto es siempre un problema y tenemos que ser proactivos. Cuando [Apretude] se ponga en marcha, debemos asegurarnos de que no se produzca esa disparidad".

Una gran mejora y un abismo creciente

La FDA aprobó la primera píldora de prevención del VIH en 2012. En 2018, Smith se puso delante de la mayor reunión de proveedores de tratamiento del VIH de Estados Unidos, responsables políticos y expertos en salud pública para pedir una acción urgente" para revertir las disparidades entre el uso de la PrEP de los estadounidenses blancos y negros.

Ahora, tres años y medio después, dice que la brecha es peor que antes.

De hecho, los datos lo confirman. En 2018, los estadounidenses de raza negra constituían el 44% de los que más podrían beneficiarse de la PrEP, y los latinos una cuarta parte. Pero cuando analizó los datos de las farmacias comerciales, mostraron que solo el 1% de los negros y el 3% de los latinos que podrían beneficiarse realmente tenían recetas para las píldoras. Mientras tanto, el 16% de los estadounidenses blancos tenían una receta. Estos representaban sólo una cuarta parte de las personas con indicaciones para la PrEP.

En 2020, el uso de la PrEP por parte de los estadounidenses de raza negra se multiplicó por más de ocho, hasta casi 40.000 personas. Pero ocho veces el 1% sigue siendo solo el 8%.

Lo mismo ocurre con las mujeres. Los CDC estiman que un cuarto de millón de mujeres estadounidenses podrían beneficiarse de nuevas formas de prevenir el VIH. Pero en 2020, menos de 1 de cada 10 mujeres tomaba la PrEP.

Este crecimiento es, por supuesto, un éxito. Pero no es nada comparado con el crecimiento del uso de la PrEP entre las personas de raza blanca, un 60% de las cuales están recibiendo la protección contra el VIH que necesitan, según los CDC.

Una inyección en el brazo (o en el culo) contra el VIH

Este es el vacío que Apretude podría ayudar a llenar. El personal de la clínica inyecta el medicamento en los músculos de las nalgas cada mes durante los dos primeros meses, y después cada dos meses. Las personas que lo toman pueden optar por empezar con la versión en píldora oral del medicamento, conocida como Vocabria, para ver cómo les sienta, o pueden empezar directamente con las inyecciones, según un comunicado de prensa de la FDA.

Las píldoras diarias y las inyecciones pueden detener el VIH muy bien. Las píldoras tienen una eficacia de hasta el 99% cuando se utilizan según las indicaciones. En un gran ensayo, las inyecciones redujeron la adquisición del VIH en un 69% con respecto a las píldoras. Y en otro, la disminución fue del 90%. Pero las inyecciones fueron tan eficaces que uno de los ensayos se detuvo antes de tiempo; las personas a las que les resultaba difícil seguir las píldoras encontraron más fácil acudir a la clínica cada mes.

Además, la aprobación de la FDA es para adolescentes y adultos, una decisión que también tomó la FDA cuando aprobó por primera vez las píldoras Truvada para la PrEP en 2012 y su primo molecular Truvadas, Descovy, en 2019. Pero a diferencia de Descovy, que solo se aprobó para hombres homosexuales y bisexuales y mujeres transgénero, la FDA aprobó esta nueva inyección para todo el mundo: personas de todos los géneros con riesgo de contraer el VIH a través del sexo.

Esto es algo que la doctora Kimberly Smith, vicepresidenta sénior y jefa de investigación y desarrollo de ViiV Healthcare, dice que le emociona de la aprobación.

Se trata de una indicación que cubre a todo el mundo, dice. Y queremos asegurarnos de que podemos extenderlo a toda la población".

Para ello, ViiV, el sector sanitario y los departamentos de salud pública tendrán que aprender de los errores cometidos en el despliegue de la PrEP en el pasado, y tendrán que hacer frente a la obstinación con la que la sanidad sigue sin ofrecer servicios de prevención a la población negra y latina en general, y mucho menos en la prevención del VIH.

Aprender del pasado

Parece que ViiV ya ha aprendido una lección del pasado. Gilead no estudió Descovy, su segunda píldora de prevención del VIH, en mujeres cisgénero antes de solicitar la aprobación de la FDA. Así que la FDA sólo aprobó esa píldora para los hombres homosexuales y bisexuales y las mujeres transexuales, pero no para las personas que practican sexo vaginal. Gilead está realizando ahora ese estudio, con la esperanza de obtener la aprobación de la FDA en mujeres, hombres trans y otras personas que tengan sexo vaginal.

Sin embargo, ViiV realizó ambos estudios desde el principio, recibiendo elogios de las personas de las comunidades más afectadas, dice Sean Bland, JD, asociado principal de la Iniciativa de Enfermedades Infecciosas del Instituto ONeill de Derecho Sanitario Nacional y Global de la Universidad de Georgetown.

En la investigación es realmente importante que la gente participe desde el principio, que tengamos datos sobre esas comunidades y que las comunidades participen, dice. Esto fomenta la confianza en la investigación".

Además, ViiV tiene previsto poner en marcha dos estudios posteriores al mercado el año que viene, afirma la doctora Maggie Czarnogorski, directora de innovación y ciencia de la implementación de la empresa. Uno de ellos se centrará en descubrir las mejores prácticas para el despliegue de Apretude entre los homosexuales y otros hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, incluidos los transexuales, con la posibilidad de utilizar la telesalud para ampliar el acceso.

Este estudio se llevará a cabo principalmente en las 50 áreas metropolitanas y siete estados rurales en los que se producen más de la mitad de las nuevas transmisiones del VIH. El otro, el estudio Ebony, incluirá específicamente a mujeres negras cisgénero y transgénero, sobre todo en el sureste del país.

Ambos estudios pretenden llevar la innovación no sólo a las clínicas que ya prescriben muchas píldoras orales, sino también a las que ahora apenas prescriben PrEP. El estudio sobre las mujeres, en particular, requerirá un mayor debate entre los proveedores de atención primaria y de obstetricia y ginecología, que han tardado en integrar la PrEP en sus revisiones periódicas de la salud de la mujer, dice Czarnogorski.

Sabemos que [las soluciones] no van a ser las mismas para cada una de estas subpoblaciones, dice. El lugar donde reciben la atención puede ser diferente. La forma de integrarla en la atención habitual puede ser diferente. Pero lo que realmente queremos es entender estos diferentes contextos y ser capaces de apoyar a los pacientes y a los proveedores".

Pequeñas clínicas como la nuestra

En el extremo sur de Texas, la doctora Dora Martínez y su equipo de la Clínica Westbrook atienden a una de las comunidades más pobres de los EE.UU. Casi todos los clientes son latinos, y en concreto mexicoamericanos, lo que no es de extrañar, ya que la ciudad mexicana de Reynosa está justo al otro lado del puente internacional McAllen-Hidalgo, a unos 14 kilómetros de distancia.

La mitad de los clientes de Westbrooks no tienen seguro médico y el 28,9% vive por debajo del nivel federal de pobreza, más del doble de la media nacional. Y aparte de Planned Parenthoods en Brownsville y Harlingen, Westbrook Clinic es uno de los únicos proveedores de PrEP en la zona. El condado de Cameron, donde Westbrook tiene clínicas, se encuentra en el tercer nivel más alto de las tasas de transmisión del VIH per cápita, según los datos de AIDSVu.org.

Y aunque ofrecen la PrEP, en realidad no son una clínica de atención primaria para el público en general. Obtienen su financiación a través de la Ley Ryan White CARE, que ofrece servicios a las personas que tienen el VIH, pero no financia a las que no lo tienen, ni siquiera a las que intentan evitar contagiarse.

Ofrecemos la PrEP, pero, por supuesto, no hay financiación real para hacerlo, dice Martínez, que creció y se formó como médico de familia en la zona y ahora es el director médico de Westbrook. Lo hacemos a bajo coste y utilizamos cualquier donación, subvención, programa, etc. que podamos aprovechar".

Recientemente, la clínica recibió fondos de los CDC para seguir ofreciendo la PrEP. Pero con un precio de 3.700 dólares por inyección, Martínez dice que espera que no se repitan algunos de los casos que ha tenido en los últimos años desde que la clínica empezó a ofrecer la PrEP oral: la gente tuvo que dejar la PrEP porque su seguro cambió, o las preautorizaciones les disuadieron.

Luego volvieron a la clínica como clientes que vivían con el VIH. Shell depende en gran medida del programa de asistencia a pacientes de ViiV y de los ahorros de un programa federal de descuentos en medicamentos para seguir ofreciendo la PrEP, dice. También ayudará que algunos clientes tengan su propio seguro privado.

Este es otro reto, dice Bland. Él y el equipo del Instituto ONeill han estado estudiando qué políticas deben cambiar y qué desafíos para los pagadores pueden surgir de los tratamientos de acción prolongada y los métodos de prevención desde 2017.

Han creado una serie de informes con la Fundación para la Investigación del Sida (amfAR) en los que se exponen todos los pequeños problemas -pero muy reales- que podrían retrasar el suministro de las vacunas a las personas que más las necesitan.

Uno de ellos es que la actual política de reembolso sólo se aplica a las píldoras en este momento. Los cambios burocráticos, como la aprobación de la PrEP oral por parte del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.UU., significan que todos los servicios de atención de la PrEP deberían ser reembolsados sin coste alguno para las personas que toman las píldoras.

Pero las inyecciones no están incluidas en la recomendación del grupo de trabajo, por lo que es posible que, a corto plazo, los problemas financieros limiten el acceso a las mismas, del mismo modo que ocurrió cuando Chancley observó cómo los asegurados privados, en su mayoría blancos, accedían a las píldoras al principio, mientras las clínicas y los sistemas sanitarios esperaban a obtener las subvenciones que les permitieran ofrecer las píldoras a todo el mundo.

Y luego está el complicado trabajo entre bastidores que tendrán que hacer las clínicas para que sea factible que alguien de la clínica ponga las vacunas y las facture. Estas son las cosas que aparecen en las explicaciones de los beneficios que pueden ser desconcertantes, especialmente cuando alguien trata de averiguar lo que se aplica a su deducible y lo que no: Cosas como facturar las vacunas como prestación de farmacia o como prestación médica. O de averiguar dónde pondrán las vacunas las compañías de seguros en su formulario, la lista de medicamentos que cubrirán sin autorización previa, los que requieren autorización previa y los que no cubrirán.

Y luego está el tiempo que la gente necesitará para ausentarse del trabajo y acudir a vacunarse cada dos meses, una tarea que es más factible para algunas personas que para otras.

Aun así, Westbrook ofrecerá Apretude, dice Martínez a la doctora. De hecho, semanas antes de la aprobación de la FDA, recibió un correo electrónico de la empresa en el que se le preguntaba si estaría interesada en convertirse en centro de pruebas para el próximo estudio de Apretude en hombres cisgénero y transexuales.

Eso es algo, ¿no? dice. En las clínicas pequeñas como la nuestra, normalmente tenemos que salir y decir: "¡Oye, oye! No olvidéis que estamos aquí. Oye, tenemos esta población de pacientes que puede ser de interés para ti. Oigan, oigan. Estamos presentando [propuestas de subvención]. Y aquí se pusieron en contacto con nosotros. Por supuesto que nos gustaría tener la oportunidad de proporcionar una PrEP de acción prolongada aquí. Es un lugar que lo necesita.

Más de una iniciativa

Pero para que las inyecciones se extiendan por igual, será necesario que se amplíen más que unas pocas clínicas pequeñas como la de Westbrook. Por un lado, están todos los retos que Bland y su equipo exponen en sus informes. Por otro, el despliegue del primo Apretudes, un tratamiento de acción prolongada para quienes ya viven con el VIH, Cabenuva, ha sido lento, dice Bland.

Muchas personas han tenido que esperar meses para empezar a recibir esas inyecciones mientras ViiV y las clínicas averiguan cómo incorporarlas, dice. La clínica de Martínez, que ahora ofrece Cabenuva, dice que no empezaron las inyecciones hasta el verano.

Por otro lado, a corto plazo, ViiV está planeando una distribución limitada de las vacunas preventivas, dice la portavoz de ViiV, Melinda Stubbee. En un principio, la directora general de ViiV, Deborah Waterhouse, dijo que se ampliaría la distribución de las vacunas en grandes clínicas médicas de todo el país, seguidas de lugares en el sureste, donde Stubbee dice que se centraría absolutamente en llegar a los afectados de forma desproporcionada.

Pero no está claro qué clínicas médicas serán o qué tan bien han hecho esas clínicas en particular para inscribir a mujeres negras, latinas, transgénero y cisgénero en la PrEP. Muchos sistemas de salud que han hecho un gran trabajo prescribiendo la PrEP en general siguen luchando por hacerlo de forma equitativa.

Kaiser Permanente Northern California ha prescrito la PrEP a 13.906 personas desde 2012. Pero los participantes negros tienen un 26% menos de probabilidades de recibir una prescripción de PrEP y menos probabilidades de seguir tomándola que sus homólogos blancos, según datos publicados en el Journal of the American Medical Association Network Open este año. Asimismo, las prescripciones para los latinos son un 12% inferiores a las de los pacientes blancos. Y las tasas de prescripción de la PrEP para las mujeres son un 44% inferiores a las de los hombres.

Además, existe un trasfondo persistente en gran parte de la investigación sobre por qué la aceptación de la PrEP ha sido tan lenta, especialmente para las personas que más la necesitan. Incluso en las clínicas de zonas elegidas específicamente por la abundancia de personas negras y latinas que podrían beneficiarse de la PrEP, los proveedores y los sistemas siguen favoreciendo la prescripción a personas blancas, heterosexuales y cisgénero. Por ejemplo, un proyecto de los CDC en 12 ciudades financiado específicamente para recetar las píldoras de prevención a personas negras, latinas y nativas americanas que podrían beneficiarse de la PrEP -y específicamente a los hombres negros homosexuales y bisexuales y a las mujeres transexuales- acabó, sin embargo, derivando a las citas de la PrEP a más personas blancas y heterosexuales que a aquellas con mayores necesidades.

Un estudio realizado este año demostró que el personal de la sanidad pública del sur tenía un 75% menos de probabilidades de derivar a las parejas negras de las personas que viven con el VIH a las citas para la PrEP que el personal de la sanidad pública que realizaba el mismo trabajo en el noreste. Y los estudios sobre los prejuicios de los proveedores y el comportamiento de prescripción han descubierto que es menos probable que los proveedores prescriban la PrEP a las mujeres negras, a las personas que se inyectan drogas y a los hombres negros homosexuales y bisexuales que la solicitan.

Las nuevas directrices de los CDC dicen que los proveedores deben recetarla si alguien la pide, incluso si no entienden completamente los riesgos de las personas para el VIH.

Y Bland dice que ya ha oído que algunos médicos han disuadido a sus pacientes negros que viven con el VIH de cambiar al medicamento inyectable.

No se trata sólo de que queramos asumir la carga administrativa que supone esto, dice. Todo el estigma que los proveedores tienen para la gente de color, los jóvenes, las poblaciones que no creen que vayan a ser necesariamente responsables con el uso de esto o aquello - que no van a volver para sus inyecciones cada 2 meses.

Todo este tipo de prejuicios podría llevarles a decir: "Oye, esto no es realmente adecuado para ti. Ni siquiera vamos a pasar por el proceso, ni siquiera a hablarte de ello ni a apoyarte para que tomes la medicación. Ya hemos visto un poco de eso con los tratamientos inyectables de acción prolongada.

Esperando un nuevo futuro

Por su parte, Chancley ya no trabaja en los sistemas médicos e intenta convencerlos de que ofrezcan la PrEP. Ahora es el director de comunicaciones de la organización sin ánimo de lucro PrEP4All. Y él mismo es usuario de la PrEP. Y aunque dice que no confía en que una empresa farmacéutica haga algo más que un buen espectáculo, PrEP4All, el Instituto ONeill y otros grupos seguirán el progreso.

Chancley, que ha dicho que ha empezado a considerar la posibilidad de inyectarse él mismo después de 6 años de tomar pastillas, observará qué clínicas reciben la medicación primero, si las clínicas comunitarias y de salud pública tienen acceso, así como los sistemas médicos que dependen de los seguros privados.

Esto podría cambiar las reglas del juego, dice. "Pero tenemos que empezar a hablar de ello ahora, porque si esperamos hasta el año que viene, o esperamos hasta 2023, o si esperamos hasta que termine el COVID y entonces podamos priorizarlo... Esas barreras van a perjudicar de forma desproporcionada a los hombres negros homosexuales y bisexuales, a los latinos, a las mujeres, a las mujeres trans, a todas esas comunidades marginadas que no obtienen recursos equitativos en primer lugar".