¿Fueron verdaderos milagros médicos? Los médicos no están de acuerdo

Por Alicia Gallegos

4 de enero de 2022 -- Era un gélido día de diciembre y dos hermanos pequeños estaban jugando al aire libre cerca de una piscina cuando el más joven, un niño de 3 años, se cayó al agua.

El niño de 7 años saltó inmediatamente a la piscina para salvar a su hermano y pudo tirar del niño hasta las escaleras de la piscina, donde la cabeza del niño estaba por encima del agua. Pero las gélidas temperaturas vencieron al hermano mayor y se sumergió en el agua.

Los paramédicos llegaron y encontraron a ambos niños inconscientes y los trasladaron al Hospital Infantil de Filadelfia. El menor recuperó la conciencia en la UCI y se recuperó. Pero el niño de 7 años no respondía y seguía en coma, dice el doctor Harley Rotbart, pediatra y autor residente en Denver.

Los familiares permanecieron junto a la cama del niño y rezaron. Pero después de varias semanas, el estado del niño seguía siendo el mismo. Sus padres empezaron a plantearse la posibilidad de poner fin al soporte vital y la donación de órganos. Entonces, una noche, mientras Rotbart estaba sentado leyendo al paciente inconsciente, el niño le apretó la mano. Incrédulo, a la mañana siguiente Rotbart contó el apretón a todos sus colegas. Todos atribuyeron el movimiento a un espasmo muscular involuntario, dice. Al fin y al cabo, todas las pruebas y escáneres mostraban que el niño no tenía funciones cerebrales.

Pero ese mismo día, el niño agarró la mano de otro miembro del personal. Poco después, apretó en respuesta a una orden. Rotbart y su personal se quedaron atónitos, pero fueron cautos a la hora de albergar demasiadas esperanzas.

Días después, el niño abrió los ojos. Entonces, sonrió. Sus padres estaban encantados.

"Cuando salió del hospital más de 2 meses después del casi ahogamiento y su heroico rescate de su hermanito, todos nos alegramos y lloramos", escribió Rotbart en su libro de 2016, Milagros que hemos visto. "Lloramos muchas veces en las semanas anteriores, y todavía lloro cada vez que recuerdo esta historia".

La experiencia, que ocurrió hace años, cuando Rotbart era un aprendiz, ha acompañado al pediatra durante toda su carrera.

"Su despertar era aparentemente imposible y entonces ocurrió", dice Rotbart. "A pesar de estar a la vanguardia de la medicina y la ciencia, lo que no entendemos a menudo supera lo que entendemos. E incluso cuando creemos que lo entendemos, con frecuencia se demuestra que estamos equivocados".

Para muchos, la experiencia de Rotbart plantea dudas sobre la existencia de los milagros médicos. Aunque el término puede tener distintas definiciones, un "milagro médico" suele referirse a una recuperación inesperada a pesar de un pronóstico funesto. Con frecuencia, la frase tiene una connotación religiosa y se utiliza para describir una curación sobrenatural o paranormal.

¿Creen los médicos en los milagros médicos? Las respuestas son diversas.

"No tengo ninguna duda de que se producen resultados extraordinarios cuando pacientes de los que se espera mayoritariamente que no sobrevivan, lo hacen", dice el doctor Eric Beam, hospitalista residente en San Diego. "Esa es una de las razones por las que elegimos nuestras palabras con mucho cuidado en nuestras conversaciones con los pacientes y sus familias y recordamos que nada es el 0%, y nada es el 100%. Pero los médicos tienden a tratar las situaciones que son del 99,9% como absolutas. No creo que se pueda practicar la medicina con la esperanza o la expectativa de que cada caso que ves tiene el potencial de superar las probabilidades o ser un milagro médico."

La desaparición del cáncer se considera un "milagro"

En 2003, los médicos preveían que a Joseph Rick, de 40 años, le quedaban sólo unos meses de vida. Su melanoma de la mucosa se había extendido por todo el cuerpo y progresaba incluso después de varias cirugías, radioterapia y una combinación de agentes quimioterapéuticos, recuerda el doctor Antoni Ribas, oncólogo y director del Programa de Inmunología Tumoral del Centro Oncológico Integral Jonsson de Los Ángeles.

El melanoma de Rick se había extendido a los intestinos con restos en el estómago y la vejiga. Había tumores en el hígado, los pulmones y el páncreas. Rick se compró una tumba y se preparó para lo peor, según contó en un vídeo del Instituto de Investigación del Cáncer. Pero su destino dio un giro cuando se inscribió en un ensayo de un fármaco experimental en diciembre de ese año. El ensayo de fase 1 era para un nuevo anticuerpo inmunomodulador, llamado anticuerpo anti-CTLA-4, dice Ribas, que dirigió el ensayo.

En las semanas y meses siguientes, todas las zonas de metástasis del melanoma de Rick desaparecieron. En 2009, estaba en remisión. Según Ribas, ha vivido el resto de su vida sin evidencia de melanoma.

El caso de Rick ha sido referido en toda la literatura y en las noticias como un "milagro médico" y un "milagro del cáncer".

¿Cree Ribas que el caso fue un milagro médico?

"La respuesta en Joseph Rick fue lo que ocurrió en el 10% o el 15% de los pacientes que recibieron la terapia antiCTLA-4", dice Ribas . "No fueron milagros. Estos pacientes respondieron porque su sistema inmunitario, al intentar atacar el cáncer, se había atascado en el punto de control CTLA-4. El bloqueo de este punto de control permitió que su sistema inmunitario procediera a atacar y eliminar las células cancerosas en cualquier parte del cuerpo."

La base científica de esta terapia fue el trabajo del inmunólogo del MD Anderson James Allison, PhD, que se había realizado 5 años antes en modelos de ratón, donde la administración de un anticuerpo anti-CTLA-4 a los ratones les permitió rechazar varios cánceres implantados, dice Ribas. Allison recibió el Premio Nobel de Fisiología o Medicina de 2018 por este trabajo y, posteriormente, por abrir la puerta a lo que ahora llamamos "terapia de bloqueo de puntos de control inmunológico para el cáncer", dice Ribas.

"Tendemos a llamar milagros a cosas buenas que no entendemos cómo han ocurrido", dice Ribas. . "Desde la perspectiva de la observación humana, ha habido muchos milagros médicos. Sin embargo, cada uno de ellos tiene un mecanismo biológico específico que condujo a la mejora de un paciente. En el tratamiento del cáncer, los primeros estudios en los que se utilizaba el sistema inmunitario daban lugar a respuestas tumorales ocasionales y beneficios a largo plazo.

"Con la mayor comprensión de cómo interactúa el sistema inmunitario con los cánceres, que se basa en los notables avances en la comprensión del funcionamiento del sistema inmunitario generados en las últimas décadas, estos "milagros" se convierten en mecanismos específicos que conducen a la respuesta al cáncer, que luego pueden reproducirse en otros pacientes."

Un paciente desafía los pronósticos tras 45 minutos sin latidos

El ginecólogo y obstetra de Florida, Michael Fleischer, acababa de realizar un parto por cesárea de rutina, dando a luz a una niña sana. Su paciente, Ruby, tenía antecedentes de hipertensión arterial, pero la medicación tomada durante el embarazo había mantenido sus niveles estabilizados.

En la sala de espera, Fleischer informó a la numerosa familia de Ruby de las buenas noticias. Pensaba irse a casa temprano ese día cuando oyó que decían su nombre por el altavoz del hospital. Ruby había dejado de respirar.

"El anestesista estaba con ella y la había intubado inmediatamente", dice Fleischer. "Comprobamos que no había problemas ni hemorragias por la cesárea, pero todo estaba completamente bien. Sin embargo, no pudimos mantener su presión arterial estable".

Fleischer sospechaba que la parada respiratoria estaba causada por una embolia de líquido amniótico o una embolia pulmonar. La intubación continuó y los médicos administraron a Ruby medicamentos para estabilizar su presión arterial. Entonces, de repente, el corazón de Ruby se detuvo.

Fleischer y otros médicos comenzaron a realizar compresiones, que continuaron durante 30 minutos, recuerda Fleischer. Dieron varias descargas a Ruby con paletas desfibriladoras, pero no hubo ningún cambio.

"Ya estaba pensando que esto no tiene remedio, que no podemos hacer nada", dice. "La escritura está en la pared. Va a morir".

Fleischer habló con la familia de Ruby y les explicó el trágico giro de los acontecimientos. Los familiares estaban consternados y con lágrimas en los ojos visitaron a Ruby para despedirse. Rezaron y lloraron. Finalmente, los médicos suspendieron las compresiones. Ruby llevaba 45 minutos sin pulso.

El electrocardiograma seguía mostrando alguna irregularidad, dice Fleischer, pero sin ritmo. Los médicos mantuvieron a Ruby intubada mientras esperaban que la actividad eléctrica de fondo desapareciera. Mientras miraban la pantalla con angustia, de repente se produjo un parpadeo en el monitor de ritmo cardíaco. Luego otro y otro. En cuestión de segundos, el corazón de Ruby volvió a tener ritmo sinusal.

"Estábamos incrédulos", dice Fleischer. "Le hicimos algunas pruebas y la ingresamos en la UCI, y estaba bien. Normalmente, después de hacer compresiones a cualquier persona, tendrías moratones o costillas rotas. Ella no tenía nada. Se despertó y dijo: "¿Qué hago aquí? Déjame ir a ver a mi bebé'. "

Ruby se recuperó por completo y, tres días después, se fue a casa con su recién nacido.

Aunque la recuperación fue increíble, Fleischer no llega a calificarla de milagro médico. Hubo factores científicos que contribuyeron a su supervivencia: se la intubó inmediatamente cuando dejó de respirar y se iniciaron las compresiones en cuanto se detuvo su corazón, dice.

Pero Fleischer dice que el hecho de que las medidas de salvamento terminaran y Ruby reviviera por sí misma fue, de hecho, milagroso.

"No fue como si estuviéramos haciendo compresiones y la trajéramos de vuelta", dice. "Puedo explicar científicamente las cosas en mi mente, excepto eso. Que cuando por fin nos detuvimos y le quitamos las manos de encima, fue cuando algo cambió. Fue entonces cuando ella volvió".

¿Cómo afectan los "milagros médicos" a los médicos?

Cuando Rotbart estaba escribiendo su libro, Milagros que hemos visto, que incluye ensayos de médicos de todo el mundo, le llamó la atención cómo muchos de los acontecimientos ocurrieron décadas antes.

"Este es otro testimonio del poderoso impacto que estas experiencias tienen en quienes las presencian", dice. . "En muchos casos, los médicos que describen sucesos ocurridos años atrás señalaron que esos primeros recuerdos les sirvieron para tener esperanza cuando se encontraron con nuevos casos aparentemente desesperados en años posteriores. Algunos colaboradores escribieron que la "experiencia milagrosa" les orientó en su elección de especialidad y ha influido en gran parte de su toma de decisiones profesionales a lo largo de su carrera. Otros recurren a esos momentos milagrosos cuando ellos mismos se sienten desesperados ante la adversidad y la tragedia".

Aunque la historia de Ruby se le ha quedado grabada, Fleischer dice que su mentalidad o estilo de práctica no cambió necesariamente después de la experiencia.

"No estoy seguro de que me haya afectado porque no he vuelto a estar en esa situación", dice. "Estoy en el medio. Nunca descartaría nada, pero no voy a basar mi práctica en la esperanza de un milagro médico."

En un reciente artículo de opinión para The New York Times, la doctora Daniela Lamas, médico especialista en cuidados pulmonares y críticos, escribió sobre los efectos a veces negativos de los casos milagrosos en los médicos. Estas experiencias, por ejemplo, pueden conducir a un mayor impulso para superar las probabilidades en futuros casos, escribió Lamas, lo que a veces puede conducir a falsas esperanzas, ingresos prolongados en cuidados críticos y procedimientos inútiles.

"Después de todo, en la mayoría de los casos en la UCI, nuestros pronósticos iniciales son correctos", escribe. "Así que existe el riesgo de estar al lado de la cama, pensando en ese paciente que llegó a casa a pesar de nuestras predicciones. Podemos dar a esa experiencia demasiado peso para influir en nuestras decisiones y recomendaciones." (Los intentos de contactar con Lamas para este reportaje fueron infructuosos).

Beam, el hospitalista de San Diego, dice que los resultados inesperados, especialmente en la era de la COVID-19, pueden ciertamente hacer que los médicos piensen de manera diferente sobre las medidas de mantenimiento de la vida y sobre cuándo discutir el cuidado del final de la vida con los miembros de la familia. En su propia práctica, Beam se ha encontrado con recuperaciones inesperadas de COVID. Ahora, por lo general, da a los pacientes extremadamente enfermos de COVID un poco más de tiempo para ver si sus cuerpos se recuperan, dice.

"Sigue siendo cierto que las personas que están realmente enfermas de COVID, que están ventiladas o que necesitan mucha asistencia respiratoria, no les va bien por término medio", dice. "Pero [también] es cierto que hay un puñado de personas que llegan a ese punto y vuelven al 80% o al 90% de donde estaban. Eso hace que te lo pienses dos veces".

Qué hacer cuando los padres esperan un milagro

En su consulta de cuidados paliativos, el médico cirujano de Nashville Myrick Shinall Jr. se encuentra regularmente con familias y pacientes que desean un milagro médico.

"Ocurre con bastante frecuencia desde la perspectiva de los cuidados paliativos", dice. "Lo que más he experimentado es un paciente con una lesión cerebral grave que no creemos que se pueda recuperar. El equipo médico discute con la familia que probablemente sea el momento de suspender el respirador. En esas situaciones, las familias suelen hablar de que quieren que sigamos [con los esfuerzos de mantenimiento de la vida] con la esperanza de que se produzca un milagro".

Shinall y Trevor Bibler, PhD, han escrito recientemente dos artículos sobre las mejores prácticas para responder a los pacientes que esperan un milagro. El primero, publicado en la revista American Journal of Bioethics, está dirigido a bioeticistas; el segundo, en la revista Journal of Pain and Symptom Management, se dirige a los médicos.

Una de las principales conclusiones de los artículos es que los profesionales de la salud deben reconocer que la esperanza de un milagro puede significar cosas diferentes para cada persona, afirma Bibler, especialista en ética y profesor adjunto del Baylor College of Medicine de Houston. Algunos pacientes pueden tener una inocua esperanza de milagro sin connotación religiosa, mientras que otros pueden tener una firme convicción en su idea de Dios, su espiritualidad y una visión concreta del milagro.

"Al oír que una familia o un paciente esperan un milagro, no hay que dar por sentado que ya saben lo que el paciente o la familia pueden querer decir con eso", dice Bibler. . "Si un paciente dijera: 'Espero un milagro', se podría preguntar: '¿Qué quieres decir con un milagro?' Los profesionales sanitarios deberían sentirse capacitados para hacer esa pregunta".

Según los análisis de Bibler, los profesionales sanitarios deben explorar la esperanza de milagro del paciente, no juzgarlo, hacer preguntas aclaratorias, reafirmar lo que el paciente ha dicho y profundizar en su visión del mundo sobre la muerte y el morir. En algunos casos, puede ser útil incluir a un capellán o la presencia de una persona ajena a la teología en las conversaciones.

Cuando sus pacientes y sus familias plantean el tema de los milagros, Shinall dice que pregunta cómo sería un milagro en su opinión e intenta calibrar hasta qué punto la afirmación es una esperanza general en comparación con una creencia firme.

"Intento trabajar con ellos para asegurarme de que entienden que las decisiones y recomendaciones de los médicos se basan en lo que sabemos y podemos predecir por nuestra experiencia médica", dice. "Y que no vamos a hacer nada para evitar que se produzca un milagro, pero que ese no puede ser nuestro plan médico para esperar un milagro".

A pesar de los muchos pacientes y familias que Shinall ha encontrado que esperan un milagro, nunca ha experimentado un caso que él describiría como un milagro médico, dice. .

Rotbart cree que todos los médicos luchan por encontrar el equilibrio en cuanto a hasta dónde presionar con la esperanza de un milagro y cuándo dejarlo pasar.

"Los milagros, tanto si nos ocurren a nosotros como si los escuchamos de nuestros colegas o leemos sobre ellos, deberían hacernos sentir humildes como médicos", afirma. . He llegado a creer que lo que no sabemos o no entendemos sobre la medicina, los milagros médicos o la vida en general no es necesariamente motivo de miedo, e incluso puede ser motivo de esperanza.

"La medicina ha recorrido un largo camino desde la teoría de Hipócrates sobre los cuatro humores y los cuatro temperamentos, pero aún nos queda mucho por aprender sobre el funcionamiento del cuerpo humano. Como médicos, deberíamos reconfortarnos con lo mucho que desconocemos, porque eso nos permite compartir la esperanza con nuestros pacientes y, en ocasiones, hace posibles los milagros médicos."