Medicare busca reducir los costes de los medicamentos para los afiliados a los planes de la Parte D

Por Kerry Dooley Young

7 de enero de 2022 -- El gobierno de Biden dijo esta semana que tiene la intención de desafiar a las compañías de seguros para ofrecer un mejor servicio a las personas inscritas en Medicare, incluyendo la aplicación de descuentos en los medicamentos cubiertos por la Parte D más directamente a sus costos de farmacia.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) desvelaron el jueves una propuesta de norma de 360 páginas que busca muchos cambios en la forma en que las aseguradoras gestionan sus contratos federales. Esta norma propuesta, por ejemplo, también exigirá a las aseguradoras que demuestren que tienen suficientes profesionales médicos contratados cuando quieran crear nuevos planes de Medicare Advantage o ampliar los existentes.

La norma también pretende que se rindan más cuentas sobre cómo las aseguradoras gastan el dinero de Medicare, incluida una mayor transparencia sobre el gasto en prestaciones complementarias como las dentales, oftalmológicas, auditivas, de transporte y de comidas.

Con esta propuesta de norma, los CMS pretenden aumentar la supervisión y la gestión de Medicare Advantage y utilizar su autoridad para hacer frente a los costes de los medicamentos, dice Tricia Neuman, ScD, directora ejecutiva del Programa de Política de Medicare en la Fundación Kaiser Family sin ánimo de lucro.

En un intercambio de correos electrónicos, Neuman dijo que la regla muestra la administración Biden utilizando su autoridad para reducir los costos de los medicamentos, ya que trabaja con el Congreso para tratar de aprobar el proyecto de ley Build Back Better que incluye una serie de políticas para aprovechar los precios más bajos de los medicamentos.

La norma propuesta también aborda una cuestión clave: el aumento del papel de las aseguradoras privadas que gestionan las prestaciones de Medicare. Gran parte de Medicare se gestiona a través de asociaciones público-privadas, lo que obliga a los CMS a controlar los planes de salud que gestionan las prestaciones sanitarias federales para los mayores de 65 años y las personas con discapacidad.

Los planes Advantage gestionados por las aseguradoras afiliaron a más de 26 millones de personas, el 42% de la población total de Medicare el año pasado, según una estimación de la Kaiser Family Foundation.

Reforzar la protección de las personas mayores en los planes Medicare Advantage es especialmente importante, debido a la gran inscripción en estos programas gestionados por las aseguradoras, dijo Neuman.

Debates sobre la Parte D

Las aseguradoras también gestionan toda la prestación farmacéutica de la Parte D de Medicare, que cubre unos 100.000 millones de dólares en compras anuales de medicamentos. Ha habido un importante interés bipartidista en cambiar el flujo de descuentos negociados dentro del programa de la Parte D para ayudar a las personas a pagar los medicamentos comprados en las farmacias.

A finales de 2018, por ejemplo, la administración Trump solicitó comentarios sobre una política que requeriría que los planes de la Parte D aplicaran todas las concesiones de precios que reciben de las farmacias de la red en el punto de venta, lo que reduciría los costos para las personas inscritas en estos planes.

En los últimos años ha aumentado la preocupación por las complejas negociaciones dentro de la cadena de suministro de medicamentos, sobre todo en lo que respecta al papel de los gestores de prestaciones farmacéuticas (PBM).

Las personas inscritas en la Parte D que necesitan medicamentos, sobre todo los más caros, y los propietarios de pequeñas farmacias se pierden el ahorro directo de lo que se denomina tasas de remuneración directa e indirecta (DIR). Entre ellas se encuentran los reembolsos de los fabricantes de medicamentos, los honorarios administrativos por encima del valor justo de mercado, las concesiones de precios por servicios administrativos, los acuerdos legales que afectan a los costes de los medicamentos de la Parte D, las concesiones de precios de las farmacias, los costes de los medicamentos relacionados con los acuerdos de riesgo compartido u otras concesiones de precios o beneficios similares, señalan los CMS en el proyecto de norma.

Las aseguradoras y los gestores de beneficios de farmacia -que operan como una especie de intermediarios entre los fabricantes de medicamentos y las compañías de seguros- han argumentado que dirigir sus ahorros en los costes de los medicamentos a los planes de salud se traduce en primas más bajas para los inscritos en los planes de la Parte D. Sin embargo, este enfoque significa que las personas inscritas en los planes de la Parte D acaban pagando una mayor parte del coste real de un medicamento cuando lo necesitan, según explican los CMS en la norma.

La norma propuesta exigiría a los planes de la Parte D aplicar todas las concesiones de precios que reciban de las farmacias de la red en el punto de venta. Los CMS quieren redefinir el precio negociado como la línea de base, o el pago más bajo posible, a una farmacia, a partir del 1 de enero de 2023. Esta política reduciría los gastos de bolsillo de los afiliados a los planes de la Parte D y mejoraría la transparencia de los precios y la competencia en el mercado, según los CMS.

Esta propuesta obtuvo la rápida aprobación de un legislador republicano que lleva años luchando por cambios en las tasas de remuneración directa e indirecta. En una declaración, el representante Buddy Carter de Georgia, farmacéutico de formación, dijo que se sentía animado de que los CMS tomaran medidas en este asunto.

La eficacia de las normas está por ver y hay que hacer más para proteger a los consumidores de las prácticas perjudiciales de los PBM. Espero que éste sea el primero de muchos pasos para anteponer a los pacientes a los beneficios de los PBM, dijo.

En opinión de Carters, los PBM se aprovechan de los estadounidenses enfermos para obtener mayores beneficios.

En ningún lugar de Estados Unidos un paciente debería tener que elegir entre una medicación que le salve la vida y poner comida en la mesa, pero esa es la elección que los PBM les imponen, dijo.

En una declaración, el grupo comercial de los gestores de beneficios farmacéuticos, la Asociación de Gestión de Atención Farmacéutica, defendió el enfoque actual como parte de la contratación basada en el valor en la Parte D de Medicare.

Actualmente estamos revisando la norma propuesta, dijo el director general de la asociación, J.C. Scott, en un comunicado. Esperamos trabajar con los CMS en formas de mejorar el uso de la contratación basada en el valor en lugar de limitar esta importante herramienta".

Otras partes clave de la norma propuesta son:

• Mayor supervisión de las organizaciones de marketing de terceros para evitar tácticas de marketing engañosas para los planes Advantage y de la Parte D.

• Una aclaración de los requisitos para los planes durante los desastres y las emergencias para garantizar que los beneficiarios tengan acceso ininterrumpido a los servicios necesarios.