Cómo tratar a la creciente población de centenarios
Por Howard Wolinsky
23 de agosto de 2022 -- Desde hace aproximadamente un año, se puede ver a la doctora Priya Goel recorriendo la isla de Manhattan en su camino entre las visitas a algunos de los residentes más preciados de la ciudad de Nueva York: Un pequeño pero esencial grupo de pacientes nacidos antes de que el Empire State Building rozara el cielo y el viejo estadio de los Yankees se convirtiera en la Casa que construyó Ruth.
Goel, médico de familia, trabaja para Heal, una empresa nacional de asistencia sanitaria a domicilio que atiende principalmente a personas mayores de 65 años. En su consulta hay 10 pacientes mayores de 100 años -el mayor es un hombre de 108 años- a los que visita mensualmente.
La ola gris
Los pacientes de Goel forman parte del último baby boom de Estados Unidos, es decir, los nacidos hace un siglo.
Entre 1980 y 2019, la proporción de centenarios estadounidenses, los que tienen 100 años o más, creció más rápido que la población total. En 2019, 100.322 personas en Estados Unidos tenían al menos 100 años, más del triple de la cifra de 1980, que era de 32.194, según la Administración del Envejecimiento de Estados Unidos. Para 2060, los expertos predicen que la población centenaria de Estados Unidos alcanzará casi 600.000 personas
Aunque algunos de los ultraviejos viven en residencias de ancianos, muchos siguen viviendo de forma independiente. Requieren tanto cuidados médicos rutinarios como agudos. Entonces, ¿qué hace falta para ser médico de un centenario?
Goel, que ronda los 30 años y bien podría ser la bisnieta de algunos de sus pacientes, insta a sus colegas a no estereotipar a los pacientes en función de la edad.
"Hay que tener en cuenta sus capacidades funcionales y cognitivas, su capacidad para comprender los procesos de la enfermedad y tomar decisiones por sí mismos", dijo Goel. "La edad es sólo un factor en el gran esquema de las cosas".
Visitar a los pacientes en sus domicilios le proporciona información sobre su estado de salud, incluida la seguridad de sus entornos y la profundidad de sus redes sociales.
La ciudad de Nueva York tiene sus exigencias peculiares. Heal pone a disposición de Goel un conductor que la lleva a sus visitas a los pacientes. Ella toma notas entre las paradas.
"La idea es que estos pacientes permanezcan en un entorno en el que se sientan cómodos, en entornos en los que han crecido o vivido durante muchos años", explica. "Muchos de ellos están en edificios con ascensor y están en silla de ruedas o en cama y no pueden salir físicamente".
Dice que tiene una visión del paciente muy diferente a la de un médico que trabaja en la consulta.
"Cuando entras en su casa, es muy personal. Ves cómo es su entorno diario, cómo es su dieta. Puedes ver su comida en el mostrador. Puedes ver el nivel de higiene", dijo Goel. "Puedes ver su apoyo social. ¿Están sus hijos involucrados? ¿Acumulan cosas? Cosas que no necesariamente revelarían, pero que en una visita puedes ver al entrar en la casa. Es una capa adicional de comprensión de ese paciente".
Goel comparó la atención domiciliaria con la atención en una residencia de ancianos, donde los pacientes son atendidos diariamente. A partir de sus observaciones, decide si ver a sus pacientes cada mes o cada tres meses.
Aplica esta estrategia a todos los pacientes de 60 a más de 100 años.
Seguimiento de un grupo en crecimiento
Desde 1995, el geriatra Thomas Perls, MD, ha dirigido el Estudio de Centenarios de Nueva Inglaterra en la Universidad de Boston. El estudio, financiado en gran parte por el Instituto Nacional del Envejecimiento, ha incluido a 2.599 centenarios y a 700 de sus descendientes. En cualquier momento del estudio, alrededor del 10% de los centenarios están vivos. El estudio tiene una alta tasa de mortalidad.
La edad de los participantes en el estudio de Perls varía, pero el máximo es de 119 años, la tercera persona más vieja del mundo. La mayoría de los centenarios son mujeres.
"Cuando empezamos el estudio en 1995, la prevalencia de centenarios en Estados Unidos era de aproximadamente 1 por cada 10.000 habitantes", dijo Perls a Medscape Medical News. "Y ahora, esa prevalencia se ha duplicado a 1 por cada 5.000".
Aunque nadie ha alcanzado el récord de Matusalén, el patriarca bíblico que supuestamente vivió hasta los 969 años, algunas personas siempre han vivido hasta los 90 años y más. Perls atribuyó el aumento de la longevidad al control, a principios del siglo XX, de la fiebre tifoidea, la difteria y otras enfermedades infecciosas con medidas eficaces de salud pública, como la disponibilidad de agua potable y la mejora de las condiciones socioeconómicas.
"La mortalidad infantil cayó en picado. Así que, alrededor de 1915, 1920, ya no perdíamos una cuarta parte de nuestra población por estas enfermedades. Eso significaba que una cuarta parte más de la población podía llegar a la edad adulta y a la mediana edad", dijo. "Un cierto componente de ese grupo pudo, por tanto, seguir envejeciendo hasta una edad muy, muy avanzada".
Otros avances, como los antibióticos y las vacunas en la década de 1960; la disponibilidad en la década de 1970 de una detección mucho mejor y un tratamiento eficaz de la hipertensión arterial; el reconocimiento de los perjuicios del tabaquismo; y un tratamiento mucho más eficaz de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer, han permitido vivir mucho más tiempo a muchas personas que, de otro modo, habrían muerto a los 70 y 80 años.
"Creo que lo que esto significa es que hay una proporción sustancial de la población que tiene la biología para llegar a los 100 años", dijo Perls.
Perls dijo que la población latina y la negra tienen un mejor historial que los blancos a la hora de alcanzar el hito de los 100 años. "La esperanza de vida media puede ser menor en estas poblaciones debido a factores socioeconómicos, pero si son capaces de llegar a los 80 años, en comparación con los blancos, su capacidad para llegar a los 100 es realmente mejor", dijo.
Los asiáticos son los que mejor se comportan en cuanto a longevidad. Mientras que alrededor del 1% de las mujeres blancas de Estados Unidos llegan a los 100 años, el 10% de las asiáticas de Hong Kong alcanzan esa cifra.
"Creo que parte de esto se debe a que el entorno y los hábitos de salud son mejores en Hong Kong que en Estados Unidos", afirma Perls. "Creo que otra parte puede ser una ventaja genética de los asiáticos orientales. Estamos investigando eso".
Perls dijo que estaba de acuerdo con Goel en que los profesionales sanitarios y el público en general no deberían hacer suposiciones sobre la base de la edad únicamente para saber cómo está una persona. "Las personas pueden envejecer de forma muy diferente", dijo.
Hasta los 90 años aproximadamente, la gran mayoría de esas diferencias vienen determinadas por nuestros comportamientos en materia de salud, como el tabaquismo, el consumo de alcohol, el ejercicio, el sueño, el efecto de nuestra dieta sobre el peso y el acceso a una buena atención sanitaria, que incluya la realización de pruebas periódicas para detectar problemas como la hipertensión, la diabetes y el cáncer. "Las personas que son capaces de hacer todo bien suelen añadir años saludables a su vida, mientras que las que no lo hacen tienen una esperanza de vida más corta y períodos más largos de enfermedades crónicas", afirma Perls.
Prestar una atención diligente a estos comportamientos a largo plazo puede tener una enorme recompensa.
El equipo de Perls ha descubierto que para vivir más allá de los 90 años y hasta los primeros 100, los genes protectores pueden desempeñar un papel importante. Estos genes ayudan a retrasar el envejecimiento y a reducir el riesgo de padecer enfermedades relacionadas con la edad. Los centenarios suelen envejecer muy lentamente y retrasar en gran medida las enfermedades relacionadas con el envejecimiento y la discapacidad hacia el final de sus vidas.
Los centenarios son la antítesis de la creencia errónea de que cuanto más se envejece, más se enferma. Ocurre todo lo contrario. Para Perls, "cuanto más viejo te haces, más sano estás".
¿El sesgo de los médicos contra los ancianos?
La atención a los pacientes de edad avanzada se está convirtiendo en algo esencial en la práctica de los médicos de atención primaria, pero no a todos les gusta el trabajo.
Para ser eficaces, los médicos que tratan a centenarios deben conocer mejor el estado funcional y las comorbilidades de cada paciente. "No se pueden hacer suposiciones basándose sólo en la edad", afirma Perls.
La llamada temperatura "normal", 98,6° F, puede suponer un problema para los centenarios y otros pacientes muy mayores, advirtió Natalie Baker, profesora asociada de enfermería de la Universidad de Alabama, en Birmingham, y presidenta de la Asociación de Enfermeras de Práctica Avanzada Gerontológica, que cuenta con 3.000 miembros.
La temperatura media de un adulto mayor es inferior a los 98,6° F aceptados, y la respuesta de su cuerpo a una infección es lenta para mostrar un aumento de la temperatura, dijo Baker. "Al tratar a los centenarios, los médicos deben estar atentos a otros signos sutiles de infección, como la disminución del apetito o los cambios en la actividad mental", advirtió.
La disminución del apetito o el insomnio pueden ser una señal sutil de que estos pacientes necesitan ser evaluados, añadió.
COVID-19 y los centenarios
Tres cuartas partes del millón de muertes por COVID-19 en EE.UU. se produjeron en personas de 65 años o más. Sin embargo, Perls dijo que los centenarios pueden ser una subpoblación especial en lo que respecta a la COVID-19
El Ministerio de Sanidad japonés, que hace un seguimiento de la gran población centenaria de ese país, observó un notable aumento del número de centenarios durante la pandemia, aunque las razones del incremento no están claras.
Los centenarios pueden ser un poco diferentes. Perls dijo que algunas evidencias sugieren que los mayores de 100 años pueden tener un mejor sistema inmunológico que los más jóvenes. "Parte del truco para llegar a los 100 años es tener un sistema inmunitario bastante bueno", dijo.
No te metas con el éxito
"En ese momento no es necesario que tratemos de alterar su dieta a lo que creemos que puede ser", dijo Baker. "No hay necesidad de empezar con la educación diabética. Puede que te digan que su secreto es un chupito de vodka cada día. ¿Por qué deberíamos detenerlos a esa edad? Hay que aceptar su estilo de vida, porque algo han hecho bien para llegar a esa edad".
Las opiniones difieren sobre cómo enfocar el cribado de los centenarios.
Goel dijo que las directrices para el cribado rutinario, como las colonoscopias, las mamografías y las pruebas de Papanicolaou, disminuyen para los pacientes a partir de los 75 años. Perls dijo que esta estrategia se deriva de la creencia de que la gente morirá primero de otras cosas, por lo que el cribado ya no es necesario. Perls dijo que no está de acuerdo con este enfoque.
"De nuevo, no podemos basar nuestras decisiones de cribado y atención sanitaria sólo en la edad. Si tengo en mi consulta a un hombre de 95 años que funciona de forma independiente y es robusto, puede estar seguro de que voy a seguir recomendando la realización de cribados regulares de cáncer de colon y otros exámenes que son normales para personas que tienen 30 años menos", dijo.
El doctor Justin Zaghi, director médico de Heal, dijo que el cribado del cáncer en pacientes de entre 90 y 100 años no suele tener sentido, excepto en algunas circunstancias raras en las que es poco probable que el cáncer sea una causa de muerte.
"Sin embargo, si se trata de detectar el riesgo de caídas, las dificultades auditivas, la mala visión, el dolor y la malnutrición, estas pruebas tienen mucho sentido para los pacientes de entre 90 y 100 años", afirma Zaghi.
Una paciente de Perls, de 104 años y con un alto grado de funcionalidad, se sometió a una sustitución total de cadera por una fractura de cadera y está evolucionando bien. "Obviamente, si tuviera demencia en fase terminal, haríamos todo lo posible para que la persona estuviera cómoda, o si tuviera problemas médicos que hicieran que la cirugía fuera demasiado arriesgada, entonces no la haríamos", dijo. "Pero si no es así, yo procedería".
Evitar las urgencias
Goel dijo que los médicos deben evitar enviar a los pacientes a la sala de emergencias, un lugar a menudo caótico que es especialmente poco amigable para los centenarios y los muy ancianos. "A veces he visto a pacientes mayores que son llevados a urgencias y les pregunto: ¿cuáles son los objetivos de la atención?", dijo.
Los médicos que atienden a los ancianos deben tener en cuenta que las infecciones pueden hacer que los ancianos parezcan confusos, lo que puede llevar al médico a pensar que el paciente tiene demencia. O, según Goel, un paciente con demencia puede experimentar repentinamente una demencia mucho peor.
"En cualquiera de los casos, hay que asegurarse de que no se trata de una infección subyacente, como una infección del tracto urinario, o la aparición de una neumonía, o infecciones de la piel", dijo. "Su piel es mucho más frágil. Hay que asegurarse de que no haya escaras".
Ha tenido pacientes cuyos hijos informan de que sus padres centenarios, normalmente plácidos, se comportan de repente. "Hacemos un análisis de orina y definitivamente muestra una infección del tracto urinario. Hay que asegurarse de que no hay nada más antes de atribuirlo a la demencia", dice.
Los cambios ambientales, como el traslado de un paciente a una nueva habitación en un entorno hospitalario, pueden desencadenar un cambio agudo del estado mental, como el delirio, añadió. Es importante ayudar a los pacientes mayores a sentir que tienen el control en la medida de lo posible.
"Hay que asegurarse de que se les orienta sobre la hora del día. Hay que asegurarse de que se levantan a la misma hora, se acuestan a la misma hora, tienen relojes y calendarios presentes; sólo hay que asegurarse de que sientan que todavía tienen el control de su cuerpo y de su día", dijo.
Los médicos deben ser conscientes de la posible depresión de estos pacientes, cuya experiencia de pérdida -una consecuencia inevitable de la muerte de familiares y amigos- puede dar lugar a problemas de sueño y alimentación, así como a una sensación de aislamiento social.
El doctor Neal Flomenbaum, profesor y médico jefe de urgencias emérito del New York-Presbyterian/Weill Cornell Medical Center de Nueva York, dijo que a veces lo mejor para estos pacientes de edad muy avanzada es "hacer que entren y salgan del servicio de urgencias lo más rápido posible, y hacer lo que se pueda desde el punto de vista del diagnóstico".
Señaló que las salas de urgencias han ido haciendo adaptaciones para atender a los ancianos, como el uso de luces LED que reproducen las condiciones de iluminación del exterior, así como proporcionar a los ancianos habitaciones separadas con puertas de cristal para protegerlos del ruido, climatizadores separados para evitar infecciones y un espacio adecuado para las visitas.
Estos pacientes suelen sufrir traumatismos por caídas.
"Los huesos no se curan tan bien como en personas más jóvenes, y tratar sus comorbilidades es esencial. Cuando tienen problemas en una zona y están tumbados en la cama y no pueden moverse mucho, pueden tener escaras", explica Flomenbaum. "En el hospital, son vulnerables a las infecciones. Así que piensas en todas estas cosas al mismo tiempo y en cómo tratarlas adecuadamente y sacarlas del hospital lo antes posible con los cuidados que necesiten en sus propios hogares, si es posible."
"Siempre peco de que menos es más", dijo Goel. "Obviamente, si hay algo, si tienen tos, necesitan una radiografía. Eso es muy básico. Queremos ocuparnos de eso. Darles el antibiótico si lo necesitan. Pero meterlos y sacarlos del hospital no contribuye a su calidad de vida".
Flomenbaum, pionero de la medicina de urgencias geriátricas, afirma que los médicos deben ser conscientes de que los centenarios y otros pacientes muy mayores no se presentan de la misma manera que los adultos jóvenes.
Hace más de 20 años empezó a notar que todas las noches acudían a su servicio de urgencias pacientes de entre 90 y 100 años. Algunos llegaban con lo que sus hijos identificaban como demencia de inicio repentino: no sabían sus propios nombres y no podían identificar a sus hijos. No sabían ni la hora ni el día. Flomenbaum dijo que los hijos a menudo preguntaban si sus padres debían ingresar en una residencia de ancianos.
"Y yo les decía: 'No tan rápido. Bueno, vamos a ver esto'. No se desarrolla ese tipo de demencia de la noche a la mañana. Suele llevar un tiempo", dijo.
Dijo que ordenó recuentos completos de células sanguíneas y pruebas de saturación de oxígeno que a menudo resultaron anormales. No tenía fiebre, y los infiltrados no se veían inicialmente en las radiografías de tórax.
Con la rehidratación y el oxígeno suplementario, sus síntomas empezaron a mejorar, y se hizo evidente que no eran síntomas de demencia sino de neumonía y que necesitaba antibióticos, dijo Flomenbaum.
El dilema de la demencia
Con demasiada frecuencia, los médicos dan por sentado que los pacientes tienen demencia u otros trastornos cognitivos.
"Qué sorpresa cuando los médicos hablan con la gente y les hacen un examen neurocognitivo y descubren que están bien", dijo Perls.
El deterioro de la audición y la visión puede llevar a un diagnóstico erróneo de deterioro cognitivo porque los pacientes no son capaces de oír lo que se les pregunta. "Es realmente importante que la persona pueda oírte; tanto si utilizas un dispositivo de amplificación como si tiene audífonos, eso es fundamental", dijo. "Hay que ser un buen médico".
A menudo, el peaje físico del envejecimiento agrava las dificultades sociales. Una mala audición, por ejemplo, puede acelerar el deterioro cognitivo y hacer que las personas interactúen menos a menudo, y de forma menos significativa, con su entorno. Para algunos, llevar audífonos parece degradante, hasta que oyen lo que se han perdido.
"Consigo que se pongan los audífonos y, he aquí, que son una persona totalmente nueva porque ahora son capaces de asimilar su entorno e interactuar con los demás", dice Perls.
Flomenbaum dijo que el abuso de alcohol y las reacciones a las drogas pueden causar delirio, que, a diferencia de la demencia, es potencialmente reversible. Sin embargo, muchos médicos no pueden diferenciar de forma fiable entre demencia y delirio, añadió.
Los especialistas en geriatría hablan de las lecciones que han aprendido y de la gratificación que obtienen al atender a los centenarios.
"Me he dado cuenta de la importancia de la familia, de tener un círculo cercano, ya sea a través de amigos o vecinos", dijo Goel. "Este trabajo es muy gratificante porque, si no fuera por las organizaciones de atención domiciliaria, ¿cómo podrían estas personas recibir atención o acceder a ella?".
Para Baker, una de las alegrías del trabajo es escuchar a los centenarios compartir sus historias de vida.
"Me encanta escuchar sus historias sobre cómo han superado la adversidad, viviendo la depresión y viviendo diferentes guerras", dijo. "Me encanta hablar con los veteranos, y creo que a menudo no valoramos a nuestros mayores en nuestra sociedad como deberíamos. A veces se les descarta porque se mueven con lentitud o porque es difícil comunicarse con ellos debido a sus deficiencias auditivas. Pero creo que son una parte muy importante de nuestras vidas".
