Nuevas formas de tratar el cáncer de mama

Una nueva generación de fármacos y opciones de tratamiento ofrece a las pacientes nuevas esperanzas en la lucha contra el cáncer de mama.

Revisado por la doctora Louise Chang Por Colette Bouchez De los archivos del médico

En un pasado no tan lejano, el diagnóstico de cáncer de mama solía conllevar una prescripción estándar: la extirpación del tumor mediante mastectomía o, a veces, lumpectomía, normalmente seguida de radiación y, en ocasiones, quimioterapia.

Aunque este método funcionaba claramente en algunas mujeres, no lo hacía en todas, lo que dejaba a los médicos perplejos.

"Resultaba difícil entender por qué algunas mujeres prosperaban tras el tratamiento del cáncer de mama y otras perecían", afirma la doctora Julia Smith, directora del Programa de Atención Preventiva del Cáncer de Mama Lynne Cohen, del Instituto del Cáncer de la NYU, en Nueva York.

La razón se hizo cada vez más clara, dicen los expertos, cuando dejaron de analizar por qué una mujer no respondía al tratamiento y, en cambio, examinaron por qué el cáncer no respondía.

Lo que descubrieron: El concepto de biología tumoral. En resumen, no todos los tumores de mama son iguales, ni responden al mismo tratamiento.

"Nos dimos cuenta de que el cáncer de mama no es sólo una enfermedad, sino que son al menos tres enfermedades diferentes, cada una de las cuales requiere un enfoque de tratamiento distinto", dice el doctor Cliff Hudis, jefe del servicio de medicina del cáncer de mama del Centro Oncológico Memorial Sloan-Kettering de Nueva York.

Estas diferencias se han transformado ahora en un enfoque terapéutico completo: fármacos dirigidos a objetivos específicos que no sólo matan las células cancerosas, sino que, en algunos casos, interrumpen y desmantelan todo el mecanismo de creación del tumor. Estos nuevos tratamientos, que suelen combinarse con otros más tradicionales como la tumorectomía y, en ocasiones, la radioterapia, están contribuyendo a que incluso los cánceres más rebeldes tengan ahora una oportunidad de curarse.

Dirigido a los cánceres de mama

Entre las que más se benefician de este enfoque están las mujeres con tumores identificados como HER2 positivos.

Los tumores HER2 positivos, que afectan a una de cada tres mujeres que desarrollan cáncer de mama, se producen cuando un fallo genético provoca una sobreproducción de la proteína HER2. Esta proteína favorece el crecimiento de las células cancerosas.

"Se trata de un cáncer muy agresivo y era poco lo que podíamos ofrecer en términos de tratamiento", dice Smith.

El fármaco específico que cambió todo eso es Herceptin, un tratamiento que se adhiere a las proteínas que promueven el cáncer y ralentiza o detiene su producción.

Hudis explica al médico que Herceptin no sólo aumenta las tasas de supervivencia, sino que también reduce la probabilidad de recidiva del tumor.

"Ahora no sólo podemos ofrecer un tratamiento para algo que antes era intratable, sino que también podemos ayudar a prevenir lo que antes era una enfermedad incurable", dice Hudis.

Herceptin está aprobado por la FDA para el cáncer de mama metastásico positivo para HER2. Sin embargo, una serie de ensayos clínicos realizados en 2005 revelaron que, cuando se combina con quimioterapia, Herceptin es igualmente eficaz en el tratamiento del cáncer de mama HER2-positivo en fase inicial.

Para quienes no pueden tomar Herceptin (hay, por ejemplo, algunas pruebas de que puede causar problemas cardiovasculares en algunas usuarias), el fármaco experimental Tykerb puede ayudar. Aunque funciona de forma ligeramente diferente, los expertos afirman que consigue resultados similares, y puede tener sus propias ventajas en el tratamiento.

Aunque todavía está en fase de ensayo clínico, Hudis afirma que los resultados son impresionantes y pueden facilitar una vía rápida para la aprobación de la FDA.

Cánceres hormonales positivos

A medida que la investigación sobre la biología de los tumores continuaba, los médicos pronto descubrieron las células malignas del cáncer de mama hormono-positivo que dependen de las hormonas sexuales femeninas, predominantemente el estrógeno, para prosperar y crecer.

Y, de nuevo, los fármacos específicos parecían ser la respuesta. El primero de esta categoría fue el tamoxifeno, que, según Smith, actúa bloqueando la capacidad del tumor para utilizar el estrógeno. Aunque funcionó bien contra los cánceres hormonales positivos, los efectos secundarios eran preocupantes, como el riesgo de coágulos de sangre e incluso de otros cánceres.

Más recientemente, el ensayo STAR, dirigido por investigadores del Centro Oncológico M.D. Anderson de la Universidad de Texas, encontró una alternativa: el fármaco para la osteoporosis Evista. Aunque este ensayo se centró en la prevención del cáncer de mama, parece que Evista consigue resultados similares a los del tamoxifeno, con menos efectos secundarios. Los expertos afirman que podría convertirse en otra opción de tratamiento para algunas mujeres con cáncer de mama hormonalmente positivo.

En la actualidad, crece el interés por un enfoque aún más novedoso: los fármacos conocidos como inhibidores de la aromatasa.

"La aromatasa es una enzima que ayuda a convertir los esteroides en estradiol, una forma de estrógeno que hace que algunos cánceres de mama crezcan", dice Smith. Los inhibidores de la aromatasa, dice, son fármacos que eliminan esa enzima para que el estradiol no pueda producirse en absoluto, inhibiendo así el crecimiento del tumor.

La única advertencia, dice Smith, es que estos fármacos sólo funcionan en mujeres posmenopáusicas, cuyo suministro de estrógeno proviene de este proceso de conversión de esteroides.

"En las mujeres premenopáusicas, los ovarios son los principales productores de estrógenos y no se ven afectados por los inhibidores de la aromatasa", dice Smith.

En una serie de ensayos clínicos sobre el cáncer de mama, los nuevos inhibidores de la aromatasa (como Femara, Aromasin y Arimidex) se han comparado con el tamoxifeno y se ha comprobado que son más eficaces, presentan mayores tasas de supervivencia y, en muchos casos, tienen efectos secundarios más tolerables en general.

Un análisis de 2006 de 23 estudios demostró que las mujeres con cáncer de mama avanzado vivían más tiempo si tomaban inhibidores de la aromatasa en lugar de tamoxifeno. Los investigadores descubrieron que las mujeres con cáncer de mama avanzado que tenían una tasa de supervivencia prevista de 2,5 años vivían cuatro meses más cuando eran tratadas con los nuevos inhibidores de la aromatasa. El análisis se publicó en el Journal of the National Cancer Institute.

La Sociedad Americana de Oncología Clínica recomienda ahora el uso de inhibidores de la aromatasa para el tratamiento del cáncer de mama hormonalmente positivo en mujeres posmenopáusicas.

Apuntando al futuro

Si los médicos están en lo cierto, el futuro del tratamiento del cáncer de mama podría incluir fármacos que no se dirijan a las células tumorales en absoluto, sino que trabajen para interrumpir el sistema de apoyo que las ayuda a crecer.

En un proceso conocido como angiogénesis (creación de nuevos vasos sanguíneos), las células cancerosas utilizan factores de crecimiento fabricados de forma natural en el organismo para desarrollar un suministro de sangre que les permita prosperar. Los nuevos fármacos conocidos como tratamientos "antiangiogénesis" interfieren en ese proceso y, según Smith, "cortan el crecimiento del tumor en su fase embrionaria".

Hasta ahora, al menos un fármaco -Avastin- lo está consiguiendo en algunos cánceres de pulmón y de colon. Hudis afirma que los ensayos clínicos también han dado resultados impresionantes en el cáncer de mama, aunque el fármaco aún no está aprobado para su tratamiento.

"Lo realmente emocionante de este método es que es lo suficientemente genérico en su enfoque como para funcionar en todos los tipos de cáncer", dice Hudis.

Curas extremas

Además de los fármacos específicos, las nuevas formas de utilizar los tratamientos estándar contra el cáncer de mama han dado lugar a más avances terapéuticos. Dos de los más recientes llegan a extremos que cubren los dos extremos del espectro curativo.

En línea con el enfoque minimalista de la conservación de la mama -tratamiento que incluye la tumorectomía sobre la mastectomía- llega una forma mínima de radioterapia. Una de estas técnicas se conoce como MammoSite.

A diferencia del tratamiento tradicional, que cubre toda la mama con radiación procedente de una fuente externa, MammoSite utiliza un proceso conocido como braquiterapia: la administración de radiación directamente en el lugar del lecho tumoral desde el interior del cuerpo.

Dan Chase, MS, DABR, físico radiólogo certificado en el Thompson Cancer Survival Center de Knoxville, Tennessee, explica.

"Entramos en la misma cavidad donde se ha extirpado el bulto e introducimos un pequeño globo blando unido a un fino catéter (tubo)", dice Chase.

El globo se infla, dice, y una máquina controlada por ordenador envía la radiación por el tubo hasta el globo. En este caso, actúa sobre el tejido adyacente. La exposición total a la radiación es similar a la que se administraría tradicionalmente, pero en un espacio mucho más reducido.

El tiempo de tratamiento también es más corto: sólo 10 minutos, dos veces al día durante un total de cinco días. Esto se compara con los cinco días de tratamiento a la semana -durante hasta siete semanas- de la radioterapia tradicional.

Sin embargo, por muy bien que suene, Smith advierte que la falta de datos a largo plazo hace que el tratamiento deba limitarse a un ensayo clínico.

Y aunque los ensayos están en marcha, el tratamiento también se ofrece en todo el país en muchos centros; Chase dice que las mujeres deberían pensárselo dos veces antes de decir que sí.

"En algunas universidades se piensa que la radiación parcial de la mama es el próximo gran avance en el tratamiento del cáncer de mama. Pero hasta que sepamos más, las mujeres deberían pedir una segunda opinión antes de aceptar este tratamiento", dice Chase.

Quimioterapia agresiva y radiación

En el otro extremo del espectro se encuentra un guiño al pasado, con un uso extremadamente agresivo de la quimioterapia y la radiación combinadas.

"Ahora tratamos a todas las mujeres con cáncer de mama en estadio II o superior con quimioterapia antes de la cirugía, y si hay conservación de la mama, seguimos con radiación, a veces seguida de más quimioterapia", dice la doctora Therese B. Bevers, directora médica del Centro de Prevención del Cáncer y de los Programas de Extensión de la Prevención del M.D. Anderson.

Bevers cree que la quimioterapia previa a la cirugía reduce el tamaño de los tumores, lo que permite a algunas mujeres someterse a una lumpectomía en lugar de una mastectomía. Además, dice, "también asegura que cualquier célula cancerosa renegada que pueda estar flotando en el cuerpo sea eliminada antes de la cirugía".

Bevers cree que el impulso adicional de la quimioterapia reduce las recidivas del cáncer.

"Vemos que hay menos mujeres que vuelven a desarrollar esta enfermedad en el futuro", dice Bevers.

Sin embargo, no todo el mundo está de acuerdo. Hudis afirma que varios ensayos clínicos demuestran que la quimioterapia antes de la cirugía no prolonga la supervivencia ni disminuye las recidivas del cáncer. Smith cree que es mejor utilizarla sólo en tumores grandes, cuando la posibilidad de que el cáncer se extienda es mayor.

"Los inconvenientes de la quimioterapia pueden ser enormes. No es algo que se quiera utilizar a menos que se esté seguro de que va a suponer una diferencia significativa", dice Smith.

Predicción de la atención futura

Según la doctora Cheryl Perkins, directora de asuntos clínicos de la Fundación Susan G. Komen contra el Cáncer de Mama, determinar quién se beneficia más de la quimioterapia podría ser pronto una realidad en la atención al cáncer.

"Actualmente, un cribado conocido como Oncotype DX utiliza un panel de 21 genes para evaluar la probabilidad de que el cáncer de mama de una mujer reaparezca, y parte de esa información podría utilizarse para determinar quién se beneficia más de la quimioterapia", dice Perkins.

De hecho, un nuevo ensayo clínico conocido como TailorRx está utilizando el Oncotype DX para ver si algunos de los genes implicados en la recidiva del cáncer de mama pueden determinar también la necesidad de quimioterapia y, lo que es más importante, a quién le irá mejor sin ella.

"Es posible que pronto sepamos exactamente quién se beneficia más de estos tratamientos y quién debe evitarlos", dice Perkins.

"En última instancia, el objetivo es un tratamiento personalizado para cada mujer con cáncer de mama y una prescripción dirigida específicamente a ella".