Nuevos tratamientos para el cáncer de mama

Estos avances en el tratamiento del cáncer de mama no están en el horizonte. Están aquí, ahora mismo.

Revisado médicamente por la doctora Charlotte E. Grayson Mathis De los archivos del médico

Mientras que algunos tratamientos nuevos y prometedores para el cáncer de mama están a años de distancia de los regímenes de tratamiento habituales, otros están en el mercado o a la vuelta de la esquina.

En el horizonte del tratamiento del cáncer de mama se encuentran los fármacos antiangiogénicos. Bloquean la formación de nuevos vasos sanguíneos que alimentan los tumores y los ayudan a crecer. Estos fármacos se han mostrado prometedores en el tratamiento del cáncer de colon y ahora se están estudiando en pacientes con cáncer de mama avanzado. Pero es posible que pase algún tiempo antes de que estos fármacos se hayan estudiado lo suficiente como para dar el salto al tratamiento del cáncer de mama en fase inicial.

Aun así, ya existen nuevos tratamientos para el cáncer de mama. En el último año, los médicos han aprendido mucho más sobre muchas terapias dirigidas que muy pronto podrían ayudar a millones de mujeres a vivir más tiempo y con más salud después de saber que tienen cáncer de mama.

Fármacos Abraxane y nanopartículas unidas a la albúmina

En enero, los titulares anunciaron a bombo y platillo el lanzamiento de un nuevo fármaco de quimioterapia para el cáncer de mama llamado Abraxane. Técnicamente, Abraxane no es un nuevo fármaco, sino una nueva y emocionante forma de administrar un medicamento ya existente.

El paclitaxel, comúnmente comercializado como Taxol o Taxotere, forma parte de muchos regímenes de medicamentos de quimioterapia, pero tiene un gran problema, dice Clifford Hudis, jefe del Servicio de Medicina del Cáncer de Mama del Centro Oncológico Memorial Sloan-Kettering de Nueva York. "No se disuelve en el agua, lo que significa que tenemos que poner los fármacos en disolventes para suministrarlos a los pacientes". Esos disolventes pueden provocar una serie de efectos secundarios, como reacciones alérgicas graves. Los pacientes que toman paclitaxel tienen que recibir primero fuertes dosis de otros medicamentos, como esteroides y antihistamínicos, antes de recibir la quimioterapia.

Abraxane evita este problema. Un proceso denominado tecnología de nanopartículas unidas a proteínas crea pequeñas partículas que unen el paclitaxel a una proteína natural llamada albúmina. "La unión crea pequeños paquetes de paclitaxel -piensa en ellos como pequeñas burbujas- que pueden disolverse en agua", dice Hudis. Esto significa que no hay más disolvente, lo que a su vez significa que no hay más medicamentos antes de la quimioterapia, y no hay más efectos secundarios que los acompañan. También se ha acortado el tiempo de infusión de la quimioterapia de más de tres horas a aproximadamente media hora.

Estas ventajas prácticas serían suficientes para que cualquier persona que reciba quimioterapia se alegre. Pero también puede haber una ventaja en cuanto a la eficacia del fármaco. En uno de los principales ensayos clínicos que condujeron a la aprobación de Abraxane por la FDA, las mujeres que recibieron este fármaco tuvieron casi el doble de tasa de respuesta a la quimioterapia en comparación con las mujeres que recibieron el Taxol normal. Esto puede deberse en parte a que, sin necesidad de disolventes, se pudieron administrar dosis más altas de paclitaxel a las mujeres que recibieron Abraxane.

O bien podría intervenir otro factor. Dado que la albúmina, que normalmente transporta los nutrientes a las células, se acumula en los tumores de rápido crecimiento, es posible que los paquetes de Abraxane en sus "envoltorios" de albúmina se envíen por vía urgente directamente a las células cancerosas. "Hay indicios que indican que los receptores de albúmina del cáncer de mama y de otras células cancerosas recogerían preferentemente estos paquetes unidos a la albúmina", dice Hudis.

De ser así, esto podría tener interesantes implicaciones para otros fármacos de quimioterapia utilizados en el cáncer de mama y otros tipos de cáncer, dice la doctora Claudine Isaacs, directora del Programa Clínico de Cáncer de Mama del Centro Oncológico Integral Lombardi del Centro Médico de la Universidad de Georgetown, en Washington, D.C. "Este sistema de administración probablemente no se limitará al paclitaxel. En teoría, se podría poner cualquier número de fármacos de quimioterapia en estos paquetes, no sólo paclitaxel." Y años de experiencia con la quimioterapia demuestran que la administración es importante. "El mismo fármaco puede tener un perfil de efectos secundarios muy diferente, así como beneficios y tasas de respuesta potencialmente diferentes, en función de cómo se administre".

Hasta ahora, Abraxane sólo ha sido aprobado por la FDA para su uso en pacientes con cáncer de mama que ha reaparecido o ha hecho metástasis. Aun así, muchos fármacos que se aprueban por primera vez para su uso en esta fase de la enfermedad demuestran posteriormente su eficacia en mujeres con cáncer de mama en fases más tempranas.

Inhibidores de la aromatasa

Los inhibidores de la aromatasa no son nuevos. La FDA aprobó el primero, Arimidex, en septiembre de 2000. Numerosos ensayos de gran envergadura han confirmado recientemente que estas terapias hormonales superan al tamoxifeno, de uso más habitual, en la prevención de la recidiva tumoral en mujeres que tenían cánceres de mama hormono-positivos (cánceres alimentados por estrógenos).

Como sólo actúan sobre el estrógeno que se produce fuera de los ovarios, los inhibidores de la aromatasa sólo son eficaces en las mujeres posmenopáusicas. (Antes de la menopausia, la mayor parte del estrógeno del cuerpo se produce en los ovarios.) Pero para estas mujeres, Arimidex y sus fármacos hermanos, como Aromasin y Femara, ofrecen una pequeña pero crucial ventaja sobre el tamoxifeno -entre el 4% y el 5%- en la prevención de la recurrencia del cáncer.

"Lo importante es que estos fármacos reducen significativamente las recidivas tardías", afirma Isaacs. Pero señala que los investigadores aún no saben qué estrategia funciona mejor: tomar un inhibidor de la aromatasa en lugar de tamoxifeno, como primer curso de la terapia después de la cirugía para el cáncer de mama (llamada terapia adyuvante) o comenzar el tratamiento con tamoxifeno y cambiar a un inhibidor de la aromatasa después de dos a cinco años.

Según Isaacs, en la actualidad se están llevando a cabo importantes ensayos sobre estas cuestiones. Por el momento, hay que saber que los inhibidores de la aromatasa deben formar parte de la ecuación para cualquier mujer posmenopáusica con cáncer de mama hormonal positivo. Esa es la nueva recomendación de la Sociedad Americana de Oncología Clínica.

"Definitivamente hay efectos secundarios, como la osteoporosis y los dolores musculares y articulares, y siempre podrían surgir otros. Los inhibidores de la aromatasa pueden no ser adecuados en todos estos casos", dice Isaacs. "Pero deberían considerarse seriamente".

Herceptin

Alrededor del 25% de los cánceres de mama tienen demasiadas copias de un gen llamado HER2neu, que ayuda a controlar cómo crecen, se dividen y se reparan las células. Cuando hay demasiadas copias de este gen, el organismo suele producir demasiada proteína HER2neu, y las células pueden crecer sin control. Los cánceres de mama HER2-positivos pueden ser muy agresivos.

Desde hace varios años, el fármaco Herceptin se utiliza para tratar a las mujeres con cáncer de mama HER2-positivo que ha hecho metástasis o recidiva. Es un tipo de fármaco conocido como anticuerpo monoclonal. Funciona como un misil que busca el calor, dirigiéndose a las células que producen demasiada proteína HER2neu. Utilizado junto con la quimioterapia o solo, Herceptin puede reducir el tamaño del tumor y aumentar las posibilidades de supervivencia global y sin enfermedad de la mujer.

Pero los ensayos que condujeron a la aprobación de Herceptin por la FDA se realizaron en mujeres con cáncer de mama avanzado. ¿Funcionaría Herceptin igual de bien en mujeres con la enfermedad en fase inicial? En el último año, una investigación prometedora indica que la respuesta puede ser afirmativa.

En un estudio publicado el pasado mes de junio, científicos del Centro Oncológico M.D. Anderson de la Universidad de Texas, en Houston, analizaron a mujeres con enfermedad de mama en fase inicial y HER2 positivo. Comprobaron que en más del doble de mujeres que recibieron Herceptin como parte de la quimioterapia prequirúrgica los tumores desaparecieron por completo, en comparación con las mujeres que sólo recibieron quimioterapia. De hecho, los resultados fueron tan sorprendentes que los investigadores interrumpieron el estudio antes de tiempo, tras inscribir a sólo 42 de las 164 pacientes previstas.

"Más del 65% de las pacientes con Herceptin obtuvieron una tasa de respuesta completa, en comparación con sólo el 26% de las pacientes que recibieron únicamente quimioterapia", afirma el Dr. Aman Buzdar, subdirector del departamento de oncología médica y de mama del M.D. Anderson Cancer Center.

Entonces, ¿por qué no se ha aprobado todavía el uso de Herceptin en el cáncer de mama HER2-positivo en fase inicial? En primer lugar, por el tamaño relativamente pequeño del ensayo y, en segundo lugar, por la preocupación que suscitan sus efectos secundarios. En un pequeño porcentaje de pacientes, Herceptin puede causar daños en el corazón y a veces incluso insuficiencia cardíaca. (Algunos fármacos comunes de quimioterapia también pueden hacerlo).

Actualmente se están llevando a cabo cuatro ensayos clínicos aleatorios a gran escala para identificar mejor los beneficios y los riesgos de Herceptin. "Es muy probable que Herceptin sea una terapia eficaz en las fases iniciales de la enfermedad, basándonos en lo que hemos visto en el cáncer de mama metastásico", dice Hudis, de Sloan-Kettering. "Pero lo que aún no está tan claro es el impacto que tendrá en las tasas de supervivencia y recurrencia, y cuál podría ser el precio para una población amplia en términos de insuficiencia cardíaca. Si mejoramos las tasas de supervivencia en un 2%, pero hace que el 4% de los pacientes tengan una insuficiencia cardíaca significativa, entonces sería difícil saber qué hacer a continuación."

En el pequeño grupo de pacientes del estudio del M.D. Anderson que recibieron Herceptin, dice Buzdar, ninguno ha desarrollado hasta ahora ningún problema cardíaco casi dos años después del tratamiento. Algunos médicos han recetado Herceptin "fuera de etiqueta" a mujeres con cáncer de mama no metastásico, pero tanto Hudis como Isaacs son prudentes. Recomiendan a las mujeres con cáncer de mama en fase inicial que sólo tomen Herceptin si están en un ensayo clínico, hasta que se responda a más preguntas sobre los riesgos y beneficios del fármaco.

Cuando se trata de responder a la quimioterapia, no todos los cánceres de mama son iguales. Hasta ahora, los médicos no han podido predecir con exactitud qué mujeres obtendrían beneficios adicionales de la quimioterapia y cuáles no. Así que la política ha sido a menudo: "En caso de duda, hazte la quimioterapia".

Ahora, los estudios demuestran que una nueva prueba genética, conocida como el ensayo Oncotype DX de 21 genes, no sólo evalúa la probabilidad de recurrencia del cáncer de mama en muchas pacientes con cáncer de mama en fase inicial, sino que también predice en qué medida la quimioterapia ayudará a estas mujeres. Esta nueva prueba puede dar a algunas mujeres de bajo riesgo la opción de saltarse los rigores de la quimioterapia, al tiempo que tranquiliza a otras de que el tratamiento, a menudo difícil, que reciben tiene un beneficio claramente definido.

En el caso de las mujeres con cáncer de mama hormono-positivo que aún no se ha extendido a los ganglios linfáticos, el ensayo Oncotype analiza 21 genes relacionados con el cáncer de mama en el organismo de los que dependen las células cancerosas de la mama, entre ellos el receptor de estrógeno, el HER2 y los genes de proliferación. A continuación, divide los resultados en puntuaciones de bajo, medio y alto riesgo.

Las mujeres del grupo de bajo riesgo, aproximadamente la mitad de las pacientes estudiadas, sólo obtendrían un beneficio mínimo, si es que lo tienen, de la quimioterapia. Las mujeres del grupo de alto riesgo tendrían muchas probabilidades de beneficiarse de la quimioterapia.

"Lo que esto sugiere es que, en el caso de las mujeres con cáncer de mama con ganglios negativos y hormonas positivas, podremos utilizar esta prueba para ayudar a determinar a quiénes les irá muy bien el tamoxifeno solo y podrían no necesitar quimioterapia, y quiénes se beneficiarán de un tratamiento adicional con quimioterapia", dice Isaacs.