Su plan de seguro médico incluye una lista llamada formulario, un directorio de los medicamentos que cubre. Si alguna vez se ha quedado atónito al ver lo que le cuesta surtir una receta, es posible que ese medicamento no estuviera en su formulario.
El formulario también se denomina lista de medicamentos preferidos (PDL). A primera vista, puede pensar que necesita un anillo decodificador para entenderlo. Pero entender su PDL puede ayudarle a pagar el precio más bajo por los medicamentos que necesita.
Déle sentido a su formulario de medicamentos
La lista de sus planes es creada por un comité formado por médicos y farmacéuticos. El grupo trabaja en conjunto para asegurarse de que el formulario se basa en la seguridad, la eficacia y el valor general, dice Louise Norris, un corredor de seguros con licencia y analista de healthinsurance.org.
Una PDL clasifica los medicamentos en niveles, normalmente de tres a cinco, en función de su coste. Los medicamentos del nivel 1 son los más baratos y a menudo son versiones genéricas de los medicamentos de marca que están en los niveles superiores, más caros, dice Norris. ?
Es posible que su plan de seguros no cubra todos los medicamentos posibles. Depende de si su PDL es abierta o cerrada.
Con un formulario abierto, su plan de salud cubre cualquier medicamento aprobado por la FDA. Cualquier medicamento imaginable está en algún nivel. En el peor de los casos, los medicamentos más caros están en los niveles más altos, dice el doctor Michael Botta, cofundador de la empresa de atención sanitaria directa al paciente Sesame.
Muchos planes comerciales son abiertos o están muy cerca de serlo, dice.
Con un formulario cerrado, hay algunos medicamentos que no están en ninguno de los niveles y, por tanto, no están sujetos a sus beneficios de medicación, dice Botta.
Un tercio de los estadounidenses utilizan Medicaid, un seguro médico financiado por el Estado para personas con bajos ingresos, dice. La mayoría de esos planes tienen formularios cerrados.
Dónde encontrar el formulario
Vaya a la página web de su plan de seguros y búsquelo. Puede estar en una pestaña como encontrar medicamentos o medicamentos cubiertos. El formulario puede enumerar los medicamentos:
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Alfabéticamente
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Por niveles
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Por tipo de medicamento
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Por condición médica que tratan
Si no puede encontrar el medicamento que busca, llame al número que figura en su tarjeta de seguro para obtener información, dice Botta.
Es posible que su plan de salud tenga una página de formulario interactivo que le muestre alternativas cubiertas si su medicamento no está en el formulario, dice Norris. También puede ofrecerle alternativas de nivel inferior si su medicamento está en un nivel superior, añade.
La PDL suele incluir otra información importante sobre su cobertura, como:
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Autorización previa (AP), o si su plan le exige una aprobación previa para que le cubran un medicamento
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Terapia escalonada (ST), lo que significa que tiene que probar primero medicamentos más baratos para ver si funcionan para su enfermedad?
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Límites de cantidad (QL), cuando un medicamento está cubierto sólo para un determinado número de reposiciones o para un número específico de dosis al día
La mayoría de los formularios cambian al comienzo de cada año natural. Antes de pedir su primer recambio del año, compruebe que sus medicamentos siguen en la lista, si han sido sustituidos por genéricos o si se han añadido otros nuevos que necesita. ?
Si está pensando en cambiar de seguro médico, compruebe si todos los medicamentos de su familia están en el formulario antes de tomar una decisión.
Conozca su formulario para ahorrar dinero
Norris dice que es común tener copagos bajos y fijos para los medicamentos del nivel 1, pero un coseguro (en el que se paga un porcentaje del coste) para los medicamentos del nivel superior. Para reducir los costes, pida a su médico un medicamento de un nivel inferior, si está disponible.
Quizá se pregunte si los genéricos son tan buenos como los medicamentos de marca. Los genéricos aprobados por la FDA tienen los mismos ingredientes y son tan eficaces como los de marca. Son más baratos porque no tienen que repetir los costosos estudios de eficacia y seguridad. También hay más competencia en el mercado porque puede haber muchos genéricos diferentes.
Asegúrese de compartir con su médico la lista de medicamentos más actualizada, especialmente si el coste es una preocupación. Hazle saber que quieres la opción más barata que satisfaga tus necesidades, sugiere Botta.
En algunos casos, tú y tu médico tendréis que ser creativos. Por ejemplo, un medicamento de liberación prolongada puede no estar cubierto mientras que la versión de liberación estándar del mismo medicamento sí lo está. El médico puede recetar el medicamento cubierto y tomarlo a distintas horas del día. Esto puede imitar el efecto de un medicamento de liberación prolongada.
Qué hacer si su medicación no está en el formulario
Si necesita un medicamento que no está en la lista de su plan de salud, su médico puede presentar una solicitud de excepción al formulario por usted. Es posible que necesites hacer esto por varias razones, dice Norris.
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Eres alérgico a las alternativas que están en el formulario.
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Ya ha probado alternativas en el PDL y no han funcionado.
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Los medicamentos que están en el formulario podrían interactuar mal con otros medicamentos que usted toma.
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Los medicamentos del formulario pueden causar problemas debido a otras condiciones de salud que usted tiene.
Los planes de seguros suelen tardar en añadir a sus formularios los medicamentos recién aprobados. Si su médico cree que un medicamento nuevo es la mejor o única opción para sus necesidades médicas, puede presentar una excepción al formulario si su plan de salud aún no ha comenzado a cubrir el nuevo medicamento.
No hay garantía de que su aseguradora le conceda una excepción al formulario. Si no lo hace, hay un proceso de apelación. Comienza con una apelación interna. Si no funciona, se puede pasar a una apelación externa, es decir, una revisada por un tercero en lugar de por su plan de salud.
Esto es a veces una batalla difícil, dice Botta. Aconseja ir a la página web del fabricante del medicamento para buscar descuentos. Su farmacéutico también puede sugerirle formas de ahorrar.
