Por Daniel J. DeNoon De los archivos del médico
El cribado rutinario del cáncer puede salvar vidas. También puede causar graves daños.
Este es el "arma de doble filo" del cribado del cáncer, dice el doctor Otis Webb Brawley, director médico de la Sociedad Americana del Cáncer.
"Muchos de estos cánceres que tratamos y curamos nunca necesitaron ser tratados y curados", dice Brawley. "Nunca van a matar a ese paciente".
En el centro del problema está nuestro justificado miedo al cáncer. Nos han inculcado el mensaje: Detectar los cánceres a tiempo mientras son curables y deshacerse de ellos. Queremos salir de la sombra de la temida palabra C.
No hace mucho tiempo, la mayoría de los cánceres se encontraban en sus fases más mortales y tardías cuando los médicos podían detectarlos. Eso sigue siendo cierto en el caso de algunos tipos de cáncer, pero en otros -como el de mama, el de colon, el de cuello de útero y el de próstata- los avances en la detección del cáncer permiten ahora encontrar muchos tumores en sus fases más tempranas.
Algunos de estos cánceres tempranos se convertirán en asesinos. Otros nunca lo harán. Pero no hay una forma fiable de saber cuál es cada uno. Los médicos se sienten con las manos forzadas.
"Estamos tratando lesiones que nunca llegarían a la atención médica si no fuera por las pruebas médicas cada vez más sensibles", dice el doctor Barnett S. Kramer, MPH, director asociado de prevención de enfermedades en los Institutos Nacionales de Salud.
Daño de la biopsia
Puede que ya te haya pasado.
Te sientes perfectamente bien cuando entras en la consulta del médico para una revisión. Te hacen una prueba de detección rutinaria. Más tarde, recibes una llamada. La prueba dice que puedes tener cáncer. Necesitas más pruebas para estar seguro.
Ayer eras una persona sana. Hoy podría ser un paciente con cáncer. Y no lo sabrás con certeza hasta que te extirpen un trozo de cuerpo con una aguja o un bisturí o un endoscopio -una biopsia- para saber si es cáncer.
Tal vez esa biopsia no haya dolido mucho. Tal vez sí. O tal vez sea usted uno de los pocos desafortunados que sufrieron una lesión grave, como una perforación de colon o una infección de la sangre.
Pero ahora tienes un nuevo problema. Espera ansiosamente la siguiente llamada, la que le dirá si realmente hay células cancerosas en su cuerpo.
Si no es cáncer, puede respirar aliviado. Si es cáncer, puede pensar que la prueba le ha salvado la vida. Pero puede que no.
La gran mayoría de las biopsias positivas al cribado detectan células en las fases más tempranas de convertirse en cáncer.
Eso es bueno, ¿no? Los cánceres en fase temprana suelen ser curables. Pero hay una trampa, dice Kramer.
"Desgraciadamente, ahora mismo estamos diagnosticando a un gran número de personas sin un conocimiento lo suficientemente preciso como para librar del tratamiento a quienes no lo necesitan", dice Kramer. "Los tratamos, pero tenemos que aceptar la posibilidad de que haya un sobretratamiento".
No todos los cánceres matan
En 1924, un médico del Johns Hopkins llamado Joseph Bloodgood observó que cuanto más temprano se detectaba un cáncer, más tiempo sobrevivían los pacientes. En un famoso editorial del New York Times, predijo que las futuras pruebas de cribado del cáncer prácticamente lo eliminarían al detectar las lesiones en su fase más temprana.
Bloodgood tenía razón en que llegarían mejores pruebas de cribado. Y tenía razón en que el diagnóstico precoz aumenta la supervivencia, aunque no siempre de la forma que predijo. El diagnóstico precoz puede aumentar el tiempo de vida de las personas con cáncer sin que necesariamente vivan más tiempo.
Pero Bloodgood se equivocó en cuanto a la eliminación del cáncer. Las tasas de cáncer han disminuido desde que se inició el cribado rutinario, pero no han caído en picado. Entre 1975 y 2007, la tasa de mortalidad por cáncer en Estados Unidos descendió de 200 a 178 muertes por cada 100.000 personas.
Los médicos detectan algunos de los mayores cánceres del mundo. Las pruebas de detección son rutinarias para los cánceres de mama, próstata, colon y cuello uterino. Los fumadores se someten a pruebas de detección del cáncer de pulmón. Las tasas de curación han aumentado. Las tasas de mortalidad han disminuido, pero no tanto como las tasas de curación.
¿Por qué? Como señala Brawley, muchos de los cánceres que estamos detectando y curando nunca habrían sido mortales. Algunos cánceres son, o se convierten, en benignos. Algunos "remiten espontáneamente", es decir, desaparecen. Algunos -los médicos los llaman "indolentes"- crecen tan lentamente que una persona moriría de otra cosa.
"El sobretratamiento es un tratamiento que no era necesario en absoluto porque el tumor no necesitaba ser tratado", dice Kramer. "Cada vez hay más pruebas de que hay un conjunto creciente de estos tumores".
El lado negativo del tratamiento del cáncer
No hay duda: El tratamiento del cáncer salva muchas vidas. Pero es serio, y a menudo implica cirugía, fármacos tóxicos y/o radiación. El tratamiento puede dejar cicatrices y dañar el cuerpo, aumentar el riesgo de otros cánceres y reducir la calidad y la duración de la vida de una persona.
Merece la pena si te salva la vida. Pero, ¿y si no lo hace? Muchas personas tienen que aceptar los riesgos del cribado rutinario del cáncer para que una persona se beneficie. Y cuando se detecta un cáncer, el tratamiento no es un paseo.
"Hacemos una cirugía mayor. Administramos radiación, un carcinógeno conocido. Damos quimioterapia, también un carcinógeno conocido", dice Kramer. "Es difícil hacer que una persona sana sea mejor de lo que es, y ése es el listón muy alto que deben superar las pruebas de detección".
Sin embargo, la mayoría de los médicos estarían de acuerdo en que sería un error no tratar a las personas con cánceres tempranos, dice el doctor Stefan Gluck, oncólogo del Centro Oncológico Integral Sylvester de la Universidad de Miami.
"Con cualquier cáncer, incluso el más pequeño puede ser muy agresivo", dice Gluck. "No creo que sea un error detectar el cáncer a tiempo y deshacerse de él".
Vivir con la incertidumbre: Los límites de la ciencia
A falta de una cura, quizá la mayor necesidad no satisfecha en la investigación del cáncer sea encontrar pruebas que nos indiquen qué tumores deben ser tratados.
"Lo que tenemos que hacer como científicos es encontrar mejores pruebas. Pruebas que sean más específicas, más baratas, que no sean caras y que cinco o 15 años después demuestren que detectamos más cánceres y que muere menos gente", afirma Gluck. "Pero si las pruebas detectan el mismo número de cánceres y el mismo número de personas mueren, una prueba no es eficaz".
Casi todos los pacientes tratados por cánceres detectados por el cribado creen que su tratamiento curó su cáncer y les salvó la vida. Pero muchos de ellos, si no la mayoría, nunca necesitaron ser curados. Fueron sobrediagnosticados y sobretratados.
"Por desgracia, ahora mismo nos encontramos con que se diagnostica a un gran número de personas sin un conocimiento lo suficientemente preciso como para prescindir de los que no necesitan ser tratados", afirma Kramer. "Y como el cáncer es una enfermedad tan temible, a menudo pensamos que los pacientes no pueden tolerar no ser tratados".
El cáncer de próstata ofrece un buen ejemplo. Según el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.UU. (USPSTF), "una gran mayoría de los hombres que reciben tratamiento estarían bien sin él". Sin embargo, en EE.UU., el 90% de estos hombres optan por el tratamiento.
"Tenemos la cultura de tratar los cánceres de forma agresiva, pero sabemos que todos esos hombres no necesitan ser tratados", dice Kramer.
Otro ejemplo es la forma más temida de cáncer de piel: el melanoma. Las tasas de melanoma han aumentado desde finales de la década de 1980. La mayor parte del aumento corresponde a los cánceres tempranos detectados a medida que se generalizó el examen de la piel. Pero los casos de melanoma en fase avanzada no han disminuido, dice Kramer. Tampoco la tasa de mortalidad.
Brawley está de acuerdo. "No puedo citar un estudio que demuestre que el cribado del melanoma salva definitivamente vidas", dice. "Curamos algunos melanomas que no necesitan ser curados".
Nadie quiere vivir con cáncer. Nadie quiere ser sobrediagnosticado o sobretratado. Es sólo que queremos -necesitamos- respuestas que la ciencia médica aún no tiene.
"Lo que realmente necesitamos es una definición de cáncer del siglo XXI para que podamos dejar de lado la detección y el diagnóstico del siglo XX, utilizando una definición de cáncer de la década de 1840", afirma Brawley.
La ciencia tiene sus límites, dice la doctora Susan G. Fisher, profesora y directora de ciencias de la salud pública de la Universidad de Rochester (Nueva York).
"La gente se siente incómoda y preocupada porque piensa que estamos recomendando menos cribado en algunos grupos", dice. "El mensaje para el público es que la ciencia es dura. A medida que obtenemos más y más información, somos más inteligentes en nuestros consejos". Las pruebas más recientes dicen que en los grupos de bajo riesgo estamos creando más problemas que beneficios con el cribado temprano."
¿Controlar o no controlar?
Algunas personas tienen mayor riesgo de padecer cáncer que otras. Por ejemplo, las mujeres pueden tener genes heredados que aumentan su riesgo de cáncer de mama. O pueden ser fumadores, lo que aumenta su riesgo de padecer cáncer de pulmón.
En el caso de las personas con riesgo de padecer cáncer, los beneficios del cribado suelen ser mayores que los daños. Para las personas que no corren riesgo, la decisión de someterse a un cribado de cáncer puede estar muy reñida.
El USPSTF recomienda el cribado rutinario -es decir, para personas con riesgo normal- sólo para tres tipos de cáncer:
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La mamografía de cribado del cáncer de mama se recomienda a todas las mujeres de 50 a 74 años. Las mujeres menores de 50 años deben sopesar los beneficios y los perjuicios antes de decidir someterse a una mamografía de cribado.
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El cribado del cáncer de colon se recomienda a todos los adultos desde los 50 hasta los 75 años.
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Se recomienda el cribado del cáncer de cuello de útero cada tres años mediante la prueba de Papanicolaou para todas las mujeres de 21 a 65 años. A partir de los 30 años, las mujeres pueden optar por el cribado cada cinco años con una combinación de pruebas de Papanicolaou y pruebas del virus del papiloma humano (VPH).
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Grupos como la Sociedad Americana del Cáncer y el Instituto Nacional del Cáncer afirman que el cribado con TAC debería ofrecerse a las personas con alto riesgo de cáncer de pulmón. Esto incluye a los fumadores y exfumadores de entre 55 y 74 años que hayan fumado durante 30 paquetes de años o más y que sigan fumando o lo hayan dejado en los últimos 15 años. Un paquete-año es el número de paquetes de cigarrillos fumados al día multiplicado por el número de años que una persona ha fumado. Sus directrices se basan en una investigación que demostró que el cribado por TC disminuye la posibilidad de muerte en general, pero aumenta la posibilidad de tener una falsa alarma que requiera más pruebas.
El USPSTF dice que no hay suficiente evidencia para recomendar a favor o en contra del cribado rutinario de los cánceres de vejiga, oral y de piel. El panel desaconseja el cribado rutinario de los cánceres de ovario, páncreas, próstata y testículos.
Si no está seguro de qué pruebas de detección de cáncer se recomiendan para usted, o si no está seguro de querer someterse a ellas, hable con su médico. Pregunte por los pros y los contras de las pruebas, teniendo en cuenta sus preferencias, su estado de salud general y sus antecedentes familiares.
