La lucha contra un asesino en masa.
'Me estoy haciendo daño'
Por Beatrice Motamedi Revisión médica de Craig H. Kliger, MD De los archivos del médico
26 de febrero de 2001 - Michelle Globerson empezó a fumar cuando tenía sólo 15 años. Ahora, con 45 años, ha dejado de fumar cuatro veces, cada vez de golpe, pero nunca para siempre.
Últimamente, ve cada vez más anuncios de servicio público en la televisión, incluido uno que califica el tabaquismo de "vomitivo (y) asqueroso". Ella está de acuerdo. Pero aún no está dispuesta a dejar su hábito de fumar un paquete al día.
"Sé que está mal: me estoy haciendo daño", dice Globerson, supervisora de una empresa de construcción de piscinas en Mesa, Arizona. "Algo va a hacer que quiera dejarlo. Sólo que no sé qué será".
Tiene mucha compañía. A pesar del descenso de las tasas de tabaquismo en Estados Unidos desde mediados de la década de 1960, el consumo de tabaco entre las mujeres sigue siendo obstinadamente alto.
A primera vista, las cifras nacionales parecen favorecer a las mujeres. Sólo el 20,9% de las mujeres adultas fuma, frente al 24,2% de los hombres, según los últimos datos de los CDC. Pero los datos ocultan un notable descenso de casi el 47% en las tasas de tabaquismo de los hombres entre 1965 y 1995, frente a un descenso más modesto del 35% de las mujeres.
Más preocupante es el aumento de los casos de cáncer de pulmón. Entre las mujeres, se han duplicado con creces desde 1973, según la Asociación Americana del Pulmón. La mortalidad por cáncer de pulmón se redujo en un 3,2% en los hombres entre 1992 y 1997, pero entre las mujeres la tasa se mantuvo prácticamente inalterada.
También hay preocupación por los adolescentes. Aunque las tasas de tabaquismo entre los jóvenes parecen haberse estabilizado tras años de aumentos, un nuevo e importante estudio plantea serias dudas sobre la eficacia de los programas escolares, pilar de los esfuerzos de educación de los adolescentes.
El estudio, realizado por investigadores del Centro de Investigación del Cáncer Fred Hutchinson de Seattle, apareció en el número de diciembre de 2000 del Journal of the National Cancer Institute. En él se encuestaron las tasas de tabaquismo entre 8.400 estudiantes del estado de Washington, la mitad de los cuales habían sido expuestos a un programa intensivo de 3 a 12 años.
El programa se basaba en el popular enfoque de las "influencias sociales", que enseña a los niños a resistirse a los anuncios de televisión y a la presión de sus compañeros mediante clases de alfabetización mediática, juegos de rol y otros ejercicios de comportamiento.
Los resultados fueron sorprendentes: Los investigadores no encontraron "ninguna diferencia significativa" en el consumo de tabaco entre los estudiantes que habían pasado por el programa y los que no; la tasa de tabaquismo entre las chicas de 12º curso que tomaron clases antitabaco, por ejemplo, fue del 24,4%, frente al 24,7% de las que no lo hicieron.
"Fue decepcionante, porque el enfoque de las influencias sociales ha sido muy atractivo", dice el doctor Arthur V. Peterson Jr., investigador de Hutchinson y profesor de bioestadística en la Universidad de Washington. "Teníamos muchas esperanzas".
Una de las principales causas de muerte por cáncer
El cáncer de pulmón es la primera causa de muerte por cáncer en Estados Unidos, cobrándose más vidas que cualquier otro tipo. Los CDC estiman que el año pasado se diagnosticaron 164.100 nuevos casos; cada año, más de 156.900 hombres y mujeres mueren de cáncer de pulmón, lo que representa casi el 28% de todas las muertes por cáncer.
Quizá lo único bueno del cáncer de pulmón es que la causa habitual es fácil de identificar: el tabaquismo, que provoca hasta el 90% de todos los casos de este tipo, según el Instituto Nacional del Cáncer (NCI).
Estados como Arizona, California, Oregón, Massachusetts y Florida han recurrido cada vez más a los anuncios de servicio público, a las leyes de aire limpio y a los impuestos sobre los cigarrillos, en su intento de reducir las tasas de tabaquismo y cáncer. El año pasado se estrenaron más leyes estatales de control del tabaco que nunca, según la Asociación Americana del Pulmón, con 113 nuevas leyes en 43 estados.
Por muy polémicos y costosos que sean, los datos indican que los programas de control del tabaco funcionan, sobre todo para las mujeres. California, que lanzó su programa en 1988, vio cómo el tabaquismo descendía del 22,4% al 18% entre 1988 y 1997, según un informe de diciembre de los CDC. Los casos de cáncer de pulmón se redujeron en un 14%, frente a un descenso del 2,7% en una muestra que incluía cinco estados y tres ciudades. Entre las mujeres, el impacto fue aún más sorprendente: Un descenso del 4,8% en la incidencia del cáncer de pulmón dentro de California, frente a un aumento del 13,2% en otros lugares.
Los críticos señalan que las tasas de tabaquismo ya estaban en descenso cuando California apuntó al tabaco. "Pero el ritmo de descenso se ha acelerado: es de dos a tres veces más rápido que los descensos en todo el país", afirma el doctor Terry Pechacek, director asociado de ciencia en la Oficina de Tabaquismo y Salud de los CDC.
Y aunque se tardará entre 10 y 15 años en ver el efecto completo de la reducción del consumo de tabaco en el cáncer de pulmón, las enfermedades cardíacas son otra historia: "Más de la mitad [del riesgo] desaparece al cabo de uno o dos años de dejar de fumar", afirma Pechacek. Las enfermedades del corazón son la principal causa de muerte entre las mujeres; el cáncer de pulmón es la segunda.
TV, impuestos y tratamiento
Los expertos coinciden en que lo que hace que el modelo californiano funcione es que es integral y no se basa en un solo enfoque, una lección que el estudio de Hutchinson recalca.
Por muy creativo que sea -los alumnos de 10º grado incluso recrearon el testimonio de los ejecutivos del sector del tabaco ante el Congreso, sólo para hacerse una idea de los problemas-, el programa Hutchinson proporcionó a los niños un total de sólo 46,75 horas de instrucción a lo largo de nueve años de escolarización. Compara eso, dice Peterson, con los 7.000 millones de dólares que se calcula que gastan cada año las tabacaleras en publicidad y marketing.
"Es como una balsa en un mar embravecido", dice Peterson, de la educación escolar. "A partir de los resultados de este estudio, concluiríamos que esta balsa no tiene ninguna posibilidad. Así que hay que hacer más cosas y diferentes".
¿Cuáles deberían ser? Cada vez más, los estados recurren a una tríada de anuncios televisivos, impuestos y tratamiento.
En California, Arizona, Florida y Massachusetts, las agresivas campañas de televisión y prensa escrita presentan el tabaquismo no sólo como algo insalubre, sino como algo que no está bien. En Florida, los anuncios de televisión, elaborados con la ayuda de adolescentes, atacan duramente a las empresas tabaqueras, con imágenes de ejecutivos corruptos y cadáveres en bolsas para cadáveres. La campaña publicitaria, llamada "La verdad", es agresiva y a veces descarnada, y se le atribuye una reducción del 40% del consumo de tabaco entre los adolescentes entre 1998 y 2000.
Los impuestos sobre el tabaco son otra estrategia: En la última década, los 50 estados los han adoptado, desde un máximo de 1 dólar por paquete en Alaska hasta 35 céntimos en Nevada. Algunos sugieren que podrían aumentarse aún más.
Los jóvenes fumadores "son entre dos y cuatro veces más sensibles" a las subidas de precios que los adultos, afirma el doctor David Levy, científico principal del Pacific Institute for Research and Evaluation de Rockville (Maryland) y profesor de economía de la Universidad de Baltimore. Los adolescentes afroamericanos son especialmente sensibles a las oscilaciones de precios, afirma.
Este hecho por sí solo podría ser un arma poderosa: un estudio publicado en el número de diciembre de 2000 de la revista Journal of the National Medical Association informó de que los adolescentes negros que fuman tienen más probabilidades de desarrollar cáncer de pulmón y otros problemas a largo plazo, a pesar de que los adolescentes negros como grupo fuman menos que sus compañeros blancos. Los investigadores creen que las diferencias raciales en el modo de metabolizar la nicotina podrían hacer que el tabaco fuera más letal para los negros.
"Se podría decir que es regresivo", dice Levy, de los impuestos que afectan desproporcionadamente a los jóvenes negros. "Pero la muerte es regresiva".
Mejorar las opciones de tratamiento es el tercer enfoque. Para muchos fumadores, lo peor de dejar de fumar es que es caro; los CDC calculan que puede costar hasta 400 dólares un "intento de dejar" de tres meses con el parche de nicotina. Por desgracia, el seguro rara vez lo paga.
Algunos estados pueden forzar la situación. En Maryland, una coalición de funcionarios estatales y grupos de defensa tiene la intención de presentar lo que sería la primera ley del país que exige a las aseguradoras privadas que paguen los medicamentos antitabaco con receta. "Esto es difícil de vender, créame", dice Joan Stine, directora de la Oficina de Promoción de la Salud de Maryland, y añade que una versión anterior del proyecto de ley fue torpedeada el año pasado por las HMO del estado.
"A largo plazo, se ahorra dinero con esta gente si deja de fumar", dice Stine. "Pero [las HMO] no funcionan a largo plazo".
No dejar de fumar, pero seguir vigilando
Una de las razones para centrarse en el tabaquismo es que, a diferencia del cáncer de mama o de próstata, no existe una prueba de detección eficaz y ampliamente disponible para el cáncer de pulmón en fase inicial.
En la actualidad, el NCI está llevando a cabo un estudio de un año de duración con 3.000 pacientes, para determinar si las tomografías computarizadas de baja dosis son más seguras y eficaces que las radiografías de tórax. De hecho, un artículo de revisión publicado en el número del 30 de noviembre de 2000 de la revista The New England Journal of Medicine advierte contra "el compromiso o los atajos en el riguroso proceso científico necesario para determinar si esta práctica está justificada", y concluye que, según su revisión de la literatura hasta la fecha, "no parece haber un impacto dramático en la supervivencia". Además, señalan: "Con demasiada frecuencia, las presuntas soluciones se convierten prematuramente en atención médica estándar antes de que se hayan completado los estudios adecuados."
Así que la prevención sigue siendo la clave. Para Globerson, eso significa probablemente más anuncios de televisión. Algunos la hacen estremecerse, pero se obliga a verlos.
"Porque me hacen pensar", dice. "Tal vez la próxima vez que vea el anuncio, ese será el momento en que me detenga".
Beatrice Motamedi es una escritora de salud y medicina con sede en Oakland, California, que ha escrito para Hippocrates, Newsweek, Wired y muchas otras publicaciones nacionales.
