Ensayos clínicos: Cuidados de vanguardia

Participar en un ensayo clínico puede reportar grandes beneficios a los pacientes con cáncer, pero es importante conocer antes los riesgos.

Por Jennifer Warner Revisión médica de Ann Edmundson, MD, PhD De los archivos del médico

Por cada gran noticia o subida del valor de una acción farmacéutica provocada por un nuevo fármaco contra el cáncer, probablemente haya un ensayo clínico al que agradecer. Pero el hecho de que un fármaco o tratamiento sea noticia no significa que vaya a estar disponible de repente para todos los que puedan beneficiarse de él. De hecho, los tratamientos experimentales que llaman la atención sólo suelen estar disponibles a través de ensayos clínicos controlados durante varios años después de que se haya demostrado su eficacia inicial.Los pacientes con cáncer suelen ser los que más ganan con la participación en estos ensayos clínicos, especialmente si los tratamientos disponibles actualmente resultan ineficaces. Aun así, según la Sociedad Americana del Cáncer, sólo un 4% de los pacientes adultos con cáncer participan en ensayos clínicos. Los recientes avances en genética y medicina, como el mapeo del genoma humano, han impulsado una explosión de la investigación de nuevas terapias oncológicas dirigidas que tratan los cánceres de forma más precisa y con menos efectos secundarios que los métodos actuales. Esto significa que el número de ensayos clínicos disponibles para los pacientes de cáncer está creciendo rápidamente, y que están desempeñando un papel cada vez más importante en el tratamiento de una amplia variedad de cánceres. "Los ensayos clínicos han sido siempre muy importantes para el desarrollo de nuevos agentes e intervenciones durante muchos años", afirma Mary McCabe, directora en funciones de comunicación y educación del Instituto Nacional del Cáncer (NCI). "Ahora, las oportunidades aumentan porque estamos en una época en la que podemos aprovechar los avances de la biología molecular para desarrollar nuevos agentes". Decidir si participar en un ensayo clínico es una decisión muy personal que debe discutirse a fondo con los proveedores de atención médica, la familia y los amigos. Pero una comprensión clara de lo que son los ensayos clínicos, cómo funcionan y los posibles riesgos y beneficios de la participación es un elemento crítico para tomar una decisión informada.

Por qué son necesarios los ensayos clínicos?

Hasta el siglo XX, había relativamente pocos medicamentos y opciones de tratamiento para el cáncer. Así que los médicos confiaban en su propia experiencia y educación para atender a sus pacientes. Pero a medida que se introducían más y más terapias y fármacos, los médicos necesitaban una forma de comparar los tratamientos y ver qué era lo que mejor funcionaba para tratar determinadas enfermedades y dolencias. Los ensayos clínicos surgieron a mediados del siglo XX como estudios diseñados para probar y, a menudo, comparar tratamientos en un grupo concreto de personas. Esto permitió a los médicos basar sus decisiones en qué terapias funcionaban en un gran número de personas y no sólo en unos pocos de sus propios pacientes. Ahora, los nuevos medicamentos o terapias deben someterse primero a rigurosas pruebas de seguridad y eficacia en ensayos clínicos antes de que la FDA apruebe su uso. Estos ensayos permiten a los investigadores determinar la dosis adecuada de los nuevos medicamentos y comparar su eficacia con la de los ya disponibles. Sólo una pequeña parte de los medicamentos desarrollados en los laboratorios llega a la fase de ensayo clínico. Antes de iniciar un ensayo clínico, el fármaco debe ser evaluado en estudios preclínicos de laboratorio y/o en estudios con animales.

Los ensayos clínicos se realizan en etapas denominadas fases. En un ensayo de fase I suele participar un número reducido de pacientes (normalmente menos de 50) y su objetivo principal es determinar si el tratamiento es seguro para su uso en humanos. Los médicos vigilan de cerca a los participantes para determinar cuál es la dosis máxima segura del tratamiento que puede administrarse sin efectos secundarios graves. Los ensayos de fase I suelen ser los más arriesgados, y por ello inscriben a pacientes a los que les quedan pocas opciones de tratamiento o que no han respondido a las opciones actualmente disponibles. Un ensayo clínico de fase II es más amplio y se utiliza para determinar si el tratamiento es eficaz. Dependiendo de la prevalencia del tipo de cáncer para el que se ha diseñado el tratamiento, se pueden inscribir hasta 100 pacientes en un ensayo clínico de fase II. En un ensayo de fase II, los investigadores buscan ver si el tratamiento experimental tiene un efecto beneficioso en un número significativo de participantes. Si un porcentaje aceptable de pacientes responde bien al fármaco, éste pasará a un ensayo de fase III. Los ensayos de fase III son los más amplios y suelen ser la etapa más larga del proceso. En esta fase, el fármaco o la intervención se comparan con el tratamiento estándar actual para ese tipo concreto de cáncer para determinar si funcionan mejor. Participan varios centenares de pacientes de muchas regiones o países diferentes y se controla su respuesta al fármaco, así como los posibles efectos secundarios. Muchos de estos estudios de fase III son aleatorios y de doble ciego. La aleatorización significa que grupos similares de participantes se seleccionan al azar para recibir el tratamiento experimental o el tratamiento estándar actual. En un estudio doblemente ciego, ni el paciente ni su médico saben qué tratamiento recibe el paciente. Esto se hace para eliminar cualquier posible sesgo que puedan tener el médico o el paciente. En un ensayo de fase III puede utilizarse un placebo -un ingrediente o píldora inactiva- para determinar si la adición de otro agente al tratamiento actual produce un resultado mejor que el tratamiento estándar por sí solo. Pero incluso el grupo de placebo siempre recibe al menos el tratamiento estándar actual. Sólo en muy raras ocasiones hay un grupo placebo "sin tratamiento" en los ensayos clínicos sobre el cáncer.

Cuáles son los beneficios y los riesgos?

Los beneficios de participar en un ensayo clínico pueden ser tanto personales como altruistas. "Personalmente, puedes ser de los primeros en beneficiarte de algo nuevo y puedes tener más interacciones con los médicos y las enfermeras", dice McCabe, del NCI, que patrocina la mayoría de los ensayos clínicos sobre el cáncer en EE.UU. Los ensayos clínicos pueden ser una alternativa de tratamiento especialmente valiosa para las personas que tienen cánceres difíciles de tratar o cánceres avanzados que no han respondido a los tratamientos actuales. Por otro lado, el doctor Donald Small, profesor asociado de oncología del Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center de Johns Hopkins, afirma que participar en un ensayo clínico es una forma de ayudar a otros pacientes de cáncer en el futuro, así como a la sociedad en su conjunto. "Nunca habríamos llegado al punto en el que estamos ahora si no fuera por la generosidad de las personas que han participado en ensayos clínicos en el pasado", dice Small al médico. Los riesgos potenciales de participar en un ensayo clínico suelen derivarse de la novedad del fármaco y de no saber exactamente cómo podría afectar a los seres humanos solo o en combinación con otros tratamientos. Aunque los efectos secundarios de las nuevas terapias se han probado en animales (en el caso de los ensayos de fase I) o en un número reducido de personas (en los ensayos de fase II y III), pueden surgir nuevos efectos secundarios en determinados pacientes cuando los agentes se utilicen de forma más generalizada. McCabe afirma: "Una de las cosas más importantes que hay que entender es que los ensayos clínicos son investigaciones y que la investigación conlleva ciertas incertidumbres. Puede haber riesgos, tanto conocidos como desconocidos".

Cómo se protegerá mi seguridad?

Aunque se han dado raros casos de muertes de pacientes relacionados con ensayos clínicos, los expertos afirman que la gran mayoría de los ensayos clínicos tienen un historial de seguridad impecable. En los ensayos clínicos, los estadísticos revisan periódicamente los datos sobre las tasas de curación y los efectos secundarios. Si en algún momento los efectos secundarios superan los límites normalmente esperados, o si los riesgos superan los beneficios del tratamiento experimental, el estudio se detendrá o modificará. Además, la participación en un ensayo clínico es siempre voluntaria. Un participante puede retirarse en cualquier momento.

Un buen punto de partida es hablar con su propio personal sanitario. Es posible que conozcan los ensayos clínicos a los que puede optar en su zona. El Instituto Nacional del Cáncer también tiene una sección en su sitio web dedicada a los ensayos clínicos en https://cancer.gov/ClinicalTrials. Además, la mayoría de los tipos de cáncer tienen sociedades asociadas que actúan como centros de intercambio de información y defensores de esos pacientes. Muchas de estas organizaciones tienen datos sobre ensayos clínicos en curso disponibles en sus sitios web.

Hay alguna consideración especial para los niños con cáncer?

Small, que también es oncólogo pediátrico, dice que el Grupo de Oncología Infantil, patrocinado por el NCI, fomenta la inscripción de todos los niños con cáncer en los ensayos clínicos para seguir mejorando los tratamientos. Dice que a menudo los padres deben tomar la decisión de los niños pequeños con cáncer, pero incluso los niños pequeños deben entender por qué se someten a un tratamiento. "Para los niños, lo desconocido es lo peor", dice Small. "Recomendamos que los padres hablen con los niños y les ayuden a comprender por qué es importante tomar los medicamentos. Pero algunos padres necesitan saber cuándo dejarla".

Qué preguntas debo hacer?

En general, los expertos dicen que es importante averiguar la siguiente información cuando se considera la posibilidad de participar en un ensayo clínico sobre el cáncer:

• Por qué se realiza este estudio?

• Cómo se administrará el fármaco/intervención?

• Es necesaria la hospitalización?

• Si el estudio sólo se lleva a cabo en determinadas zonas, ¿se requerirá viajar? Con qué frecuencia? Durante cuánto tiempo?

• Qué efectos secundarios se han encontrado ya en animales o en personas si se trata de un ensayo de fase II o II?

• Cómo afectará este tratamiento a mi vida diaria?

• Cubrirá el seguro el coste del ensayo?

• Si hay costes que no cubre el seguro, ¿los cubrirán los patrocinadores del ensayo?

• Cuánto durará el estudio?

• Puedo seguir recibiendo el medicamento una vez finalizado el ensayo?

• Hay otras personas que estén participando actualmente en el ensayo con las que pueda hablar?

Existen otros tipos de ensayos clínicos sobre el cáncer?

Aparte de los ensayos que prueban nuevos medicamentos e intervenciones para el cáncer, conocidos como ensayos de tratamiento, también hay otros tipos de ensayos clínicos de interés para los pacientes con cáncer:

• Ensayos de prevención: prueban nuevos enfoques para reducir los riesgos de cáncer a través de la dieta, el ejercicio, la medicación y otros medios en personas que nunca han tenido cáncer.

• Ensayos de cribado: prueban nuevas formas de detectar y diagnosticar los cánceres, especialmente en estadios más tempranos y tratables.

• Ensayos sobre la calidad de vida: buscan formas de mejorar la calidad de vida de los pacientes con cáncer.