De los Archivos del doctor
La viruela es una de las 10 historias médicas más importantes de este año. No está mal para una enfermedad que lleva un cuarto de siglo muerta.
Irónicamente, hasta el pasado mes de octubre los CDC no celebraron el 25º aniversario del último caso de viruela en el mundo. La viruela está erradicada. Se mantiene como uno de los mayores logros de la humanidad.
Ahora tememos que uno de los actos más bajos de la humanidad -el terrorismo- pueda resucitar lo que el historiador del siglo XIX Thomas Macaulay llamó "el más terrible de los ministros de la muerte". Nos preocupa que las armas biológicas soviéticas de la época de la Guerra Fría puedan llegar a manos de los terroristas. Nos preocupa que los estados rebeldes puedan desarrollar y distribuir de algún modo armas contra la viruela. Nos preocupa, y ahora nos preparamos para lo peor.
"El virus de la viruela sigue existiendo en los laboratorios, y creemos que los regímenes hostiles a Estados Unidos pueden poseer este peligroso virus", dijo el presidente Bush el 13 de diciembre. "Nuestro gobierno no tiene información de que un ataque de viruela sea inminente. Sin embargo, es prudente prepararse para la posibilidad de que los terroristas que matan indiscriminadamente utilicen las enfermedades como arma."
Para ello, Estados Unidos ya ha iniciado un ambicioso programa de vacunación contra la viruela. Alrededor de medio millón de militares que no están aplazados por razones médicas deben vacunarse. Otro medio millón de trabajadores sanitarios se vacunarán voluntariamente. Después, se ofrecerá la vacuna a otros 10 millones de trabajadores sanitarios. Finalmente, el público en general podrá elegir la vacunación. Pero a menos que haya un ataque, no está previsto ningún programa de vacunación masiva.
Cuál es la verdadera amenaza?
Por cada millón de personas que se vacunen, miles tendrán malas reacciones y entre una y cinco personas morirán. Como solía preguntar Bugs Bunny en los dibujos animados de la época de la Segunda Guerra Mundial, ¿es realmente necesario este viaje?
Una de las personas que se ocupa de algunas de las cuestiones implicadas es el doctor Kent A. Sepkowitz, director de control de infecciones del Memorial Sloan Kettering Cancer Center y profesor asociado de medicina en el Weill Medical College de la Universidad de Cornel, en Nueva York.
"¿Cuál es la amenaza de la viruela? No tengo ni idea", dice Sepkowitz al doctor. "Esa es la pieza clave. Nadie lo sabe. Falta esa información. Se nos pide que asumamos con fe ciega que hay una amenaza y que hagamos un plan. Nuestro trabajo es luchar contra los problemas".
Samuel A. Bozzette, MD, PhD, y sus colegas de RAND Health Care y del Sistema de Salud de VA San Diego, han estudiado varios escenarios plausibles de emergencias de viruela. No están escribiendo ciencia ficción. Se trata de un esfuerzo muy serio para llegar a cifras de coste-beneficio que guíen la preparación y la respuesta de la salud pública.
"¿Cuán probable es un ataque bioterrorista con viruela? Eso es una cuestión que debe juzgar el gobierno", dice Bozzette al doctor. "El presidente dice que el riesgo de ataque inminente es bajo. Y a partir de los escenarios que hemos analizado, el rango de complejidad requerido para llevar a cabo realmente estos ataques varía bastante."
En el peor de los casos, la vacunación pública masiva salvaría unas 30.000 vidas. Pero hay una trampa. Evitamos esas muertes "en el peor de los casos" a costa de unas 500 muertes muy reales por complicaciones de la vacuna.
"Nuestro estudio muestra que para que haya una ventaja sustancial para la vacunación masiva del público, tendríamos que estar ante una amenaza significativa de un ataque muy extendido", dice Bozzette.
La sorprendente conclusión: La vacunación masiva contra la viruela, ya sea antes o después de un ataque a gran escala, no servirá de mucho en términos netos. La razón radica en la propia naturaleza de la viruela.
Enfermedad devastadora
Nadie duda de que la viruela es una enfermedad terrible. Mata a un 30% de las personas que la contraen y deja a muchas más terriblemente marcadas de por vida. No hay ningún medicamento que pueda curar la enfermedad.
Es bastante contagiosa, pero generalmente se requiere un contacto directo y bastante prolongado cara a cara para que la viruela se transmita de una persona a otra. La viruela también puede contagiarse por contacto directo con fluidos corporales infectados u objetos contaminados, como ropa de cama o de vestir. En raras ocasiones, la viruela se ha propagado por el virus transportado en el aire en lugares cerrados como edificios, autobuses y trenes, según los CDC.
La infección tarda entre 12 y 14 días en incubarse, y cuando una persona está preparada para propagar la enfermedad, ya está muy enferma. La mayoría de los casos se contagian a pie de cama. Por eso la viruela debe tratarse en casa o en instalaciones especiales, no en hospitales.
Este es el hecho más importante. Durante unos cuatro días después de la exposición a la viruela, una persona todavía puede prevenir la enfermedad vacunándose. Así que si hay una exposición, los funcionarios de salud pública tienen al menos una semana para encontrar a las personas expuestas y vacunarlas. Tienen al menos varios días más para encontrar a sus contactos cercanos y vacunarlos también.
"Los métodos convencionales de contención -vacunación de los contactos y aislamiento de los enfermos- funcionan razonablemente bien", dice Bozzette. "La viruela es una enfermedad devastadora. Pero no es un asesino instantáneo. Se propaga lentamente. Una epidemia se acumularía durante meses, y no habría ningún caso justo después de la primera exposición. Da miedo, pero no se mueve como un fuego salvaje".
Peligrosa pero no fácil de contraer
Si esto no le suena a la viruela que ha llegado a temer, escuche al doctor Thomas Mack, MPH, profesor de medicina preventiva de la Universidad del Sur de California, en Los Ángeles. Mack dirigió equipos que rastrearon unos 100 brotes de viruela como parte de la guerra mundial para erradicar la enfermedad. Utiliza las mismas palabras que Bozzette: La viruela no se propaga como un incendio.
"La gente exagera mucho el peligro para la población no afectada directamente", dice Mack al médico. "Se parece más a una granada que a una bomba sucia. Una vez superada la ola inicial de infecciones, la limpieza es relativamente sencilla. Es un trabajo duro, pero el hecho de tener un par de semanas entre la infección y los síntomas permite responder. No voy a decir que podamos proteger a las personas afectadas en un ataque inicial. Pero incluso si el virus afectara a mucha gente, podríamos contenerlo. Y se acabaría en cuestión de meses".
Esta es la conclusión. Si te preocupa la viruela, habla con tu médico al respecto. Infórmate sobre el riesgo que supone la vacuna. Si crees que merece la pena para la tranquilidad y seguridad de tu familia, infórmate sobre cómo vacunarte. En algunas zonas puedes apuntarte a los ensayos clínicos de una nueva vacuna, posiblemente más segura. Y si estás dispuesto a rellenar el papeleo, puedes conseguir la vacuna sin licencia el año que viene o esperar a conseguir la vacuna con licencia en algún momento de 2004.
Alrededor de 15 de cada millón de personas vacunadas tendrán una reacción potencialmente mortal, estima el doctor William J. Bicknell, fundador de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Boston y antiguo comisario del Departamento de Salud Pública de Massachusetts. Señala que la diferencia entre la vida y la muerte para muchas personas será la disponibilidad de inmunoglobulina de vaccinia o VIG. Se trata de un preparado que contiene anticuerpos que combaten el virus de la vacuna procedentes de donantes recientemente vacunados.
"La decisión que tiene que tomar la gente es: '¿Creo que después del 11 de septiembre hay un riesgo lo suficientemente grande de que un bioterrorista tenga viruela y la introduzca en este país como para querer protegerme a mí y a mi familia?" dice Bicknell al médico. "Si la respuesta es afirmativa, se presiona para conseguir el acceso a la vacuna y se inmuniza, pero se asegura de que [su sistema inmunológico no está suprimido] o [no] tiene el VIH, que no es un bebé, que no es una persona con una erupción cutánea. Entonces, si hay un suministro de IGV disponible, decides que está bien, me vacunaré. Tendré un brazo dolorido, tal vez un brazo hinchado, pero estoy bastante dispuesto a aceptar una probabilidad de muerte entre un millón o menos. ... Es el riesgo al que se enfrenta la gente cada día que se sube al coche y va al trabajo".
