De los archivos del médico
Recuperarse después de un ictus puede parecer una tarea desalentadora. Entre otras cosas, el cerebro tiene que volver a aprender las habilidades que perdió cuando fue dañado por el ictus.
Sin embargo, investigaciones recientes demuestran que el cerebro es sorprendentemente resistente y capaz de adaptarse tras un ictus. Esto significa que la recuperación es más posible de lo que se pensaba.
Sin embargo, recuperar el uso del brazo conlleva retos especiales, diferentes de los que se experimentan con la pierna, dice Susan Ryerson PT, ScD, propietaria de Making Progress, una empresa de fisioterapia. Ryerson se ha especializado en la recuperación tras un accidente cerebrovascular durante más de 40 años, con un interés especial en la rehabilitación de los brazos.
"Pero no tienes que hacer nada con el brazo porque tienes el otro para usarlo", dice Ryerson. "Al principio, es más fácil hacer cosas con el brazo 'bueno'. Así que desarrollas un patrón de comportamiento de no uso". Pero debido a que la activación muscular temprana es fundamental para una buena recuperación, debes dedicar todo el tiempo posible a hacer funcionar tu brazo, dice.
Qué esperar durante la rehabilitación del brazo por accidente cerebrovascular
Su programa de rehabilitación del ictus implica trabajar con un equipo que le guíe. Este suele incluir fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales. El equipo de rehabilitación probablemente recomendará combinar una variedad de ejercicios y otras técnicas para ayudar a la recuperación de su brazo. Dos grandes objetivos de la rehabilitación del ictus son mejorar el control muscular y reducir la espasticidad. Ésta es una contracción constante de los músculos que puede provocar dolor y otros problemas.
La rehabilitación del ictus para la mano y el brazo incluye movimientos pasivos o ejercicios que se realizan con la ayuda de un terapeuta y ejercicios más activos que se realizan con poca o ninguna ayuda.
La rehabilitación del ictus puede ser agotadora. También puede ayudar el hecho de estar activo durante las horas del día en las que tiene más energía. Establezca objetivos realistas.
Ejercicios de estiramiento del brazo después de un ictus
Los estiramientos son especialmente importantes para reducir la espasticidad. "Los estiramientos deben utilizarse no como alternativa a los medicamentos, sino como base", dice el doctor Joel Stein, director del servicio de medicina de rehabilitación y fisiatra jefe del NewYork-Presbyterian Hospital. "Los pacientes que son muy meticulosos al respecto suelen arreglárselas con una espasticidad considerable".
El terapeuta le enseñará a realizar estiramientos de amplitud de movimiento. Algunos de ellos implican el uso del otro brazo para producir las fuerzas necesarias para mover el brazo incapacitado. Denominados ejercicios pasivos, pueden ayudar a prevenir el acortamiento muscular y la rigidez articular.
"Coger el brazo y estirarlo con el otro es la base del autocontrol de la espasticidad", dice Stein. También puede utilizar la mano no afectada para estirar el pulgar y todos los dedos de la mano afectada.
Su terapeuta le indicará cómo hacer los estiramientos, pero éstas son algunas pautas generales:
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Mueve el brazo en toda su amplitud de movimiento al menos tres veces al día.
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Estire suavemente los músculos más tensos hasta un punto de ligera molestia.
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A continuación, mantenga el estiramiento durante al menos 60 segundos.
Aunque estos estiramientos son útiles para prevenir la espasticidad y otros problemas, no abordan directamente la deficiencia principal: el control del brazo, dice Ryerson.
Ejercicios funcionales para el brazo después de un ictus
El uso repetido del brazo para completar tareas es eficaz para la recuperación tras un ictus, afirma Stein, presidente del departamento de medicina de rehabilitación del Colegio de Médicos y Cirujanos de la Universidad de Columbia. Y la práctica repetitiva se considera ahora clave para la rehabilitación del ictus, de forma parecida a la práctica de las escalas cuando se aprende un instrumento musical.
Ryerson afirma que los investigadores comprenden ahora mejor cómo el cerebro controla el movimiento. "Han aprendido que muchos de nuestros movimientos se establecen en el cerebro en un contexto funcional. Así que hemos pasado de tratar deficiencias aisladas del brazo a tratar el brazo en un contexto funcional".
Una técnica para fomentar el uso del brazo afectado se llama terapia de movimiento inducido por restricción (CIMT). Consiste en restringir el uso de la mano no afectada durante varias horas al día poniéndole un guante y realizando tareas una y otra vez con el brazo afectado. El ensayo EXCITE, llevado a cabo en siete instituciones académicas entre 2001 y 2003, demostró que esta técnica fomentaba el uso del brazo afectado en personas con discapacidades por ictus de leves a moderadas. La mejora duró al menos dos años.
Otras investigaciones están demostrando que este tipo de "uso forzado" repetido de la mano y los dedos puede hacer que el cerebro se reorganice para ayudar a mover la mano, lo que constituye la primera demostración de la plasticidad del cerebro en respuesta a una terapia intensiva tras un ictus.
Por desgracia, pocos centros ofrecen la CIMT por dos razones principales, dice Stein. El seguro no lo paga y la terapia de alta intensidad y corta duración es difícil para muchos pacientes. "Además, hay que tener un cierto grado de movimiento para participar en la CIMT", dice Stein. Sin embargo, se están probando variaciones de esta terapia, repartidas a lo largo de un periodo de tiempo más largo, que han demostrado ser útiles en estudios limitados, afirma.
Ryerson adapta las técnicas utilizadas en el ensayo EXCITE para fomentar el uso de la mano y el brazo. Proporciona a los pacientes movimientos específicos y sencillos del brazo que no requieren la manipulación de la mano. Se trata de actividades que la mayoría debería poder hacer, incluso con daños graves por ictus.
Estos son ejemplos de actividades que Ryerson sugiere probar a diario:
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Poner los dedos alrededor del pomo de la puerta del frigorífico. O pon los dedos alrededor del tirador de un cajón. Abre y cierra la puerta o el cajón.
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Sostener una bolsa de plástico de la compra en la mano afectada y llevarla por la habitación. Practique poner algo ligero en la bolsa.
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Saca la ropa de la secadora y llévala en una bolsa pequeña.
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Lleva objetos ligeros, apoyándolos contra tu cuerpo con la parte superior e inferior del brazo.
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Poner un dispensador de jabón en la mano. Luego ponlo sobre la mesa y dale más de una vuelta.
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Ponga un tubo de pasta de dientes en su mano afectada. Intente apretarlo mientras manipula el cepillo de dientes con la mano no afectada.
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Encender y apagar un interruptor de luz con la mano afectada.
"Es importante mantener los mensajes sensoriales que llegan al cerebro para evitar el ciclo de no uso", dice. La información sensorial que se obtiene del tacto puede conducir a una mayor recuperación. Además, realizar este tipo de actividades también te ayuda a ganar independencia mientras te recuperas. Por ejemplo, usar una bolsa para llevar objetos a la nevera y de vuelta puede liberar el otro brazo para usarlo con un bastón, si es necesario, dice Ryerson.
Ejercicios para fortalecer los brazos después de un ictus
En el pasado, ha habido cierta controversia sobre el entrenamiento de fuerza para el brazo y la mano después de un accidente cerebrovascular. Se pensaba que fortalecer los músculos espásticos podría ser más perjudicial que beneficioso. Ahora las investigaciones indican que el fortalecimiento de los músculos espásticos puede incluso reducir la espasticidad.
Una revisión reciente de 13 estudios que incluían a 517 pacientes con apoplejía con deterioro leve o moderado de sus brazos, descubrió que el fortalecimiento de las manos y los brazos con pequeñas pesas, bandas de resistencia y pesas de polea podía realizarse sin aumentar la espasticidad y el dolor.
Otras técnicas que ayudan a la recuperación de los brazos
Además de los ejercicios de estiramiento, funcionales y de fortalecimiento, hay otras técnicas que también pueden ayudarle a recuperar el uso del brazo después de un ictus. La eficacia de algunas de estas técnicas y dispositivos todavía se está explorando.
Terapia bilateral activa-pasiva.
Un ictus altera el equilibrio entre los dos lados del cerebro. La terapia bilateral activa-pasiva consiste en realizar una tarea utilizando conjuntamente la mano no afectada y la afectada. Puede ayudar a que los dos lados del cerebro funcionen mejor juntos, restaurando el equilibrio y posiblemente mejorando la función de la mano cuando se combina con otra terapia.
Una forma de terapia bilateral denominada BATRAC (entrenamiento bilateral de brazos con señales auditivas rítmicas) también puede ayudar al cerebro a reorganizarse tras un ictus. Utiliza señales sonoras para indicar a los participantes que empiecen a empujar o tirar de dos asas en forma de T. Pueden hacerlo utilizando ambos brazos al mismo tiempo o utilizando un brazo y luego el otro.
Ryerson toma estos principios y los adapta para que los pacientes puedan utilizar objetos cotidianos como ayuda. "¿Pueden coger su bastón o el palo de una escoba o una toalla enrollada en forma de cilindro y alcanzarla hacia delante, girar hacia arriba y hacia abajo, deslizarla hacia la izquierda y hacia la derecha y llegar al suelo?".
Dispositivos robóticos.
Como asesores de empresas de robótica, Stein y Ryerson han trabajado con diversos dispositivos y han visto cierto potencial para los pacientes con ictus. Los dispositivos robóticos ayudan al movimiento, logrando una repetición más consistente y medible que la que se puede lograr con la terapia convencional, dice Stein. Y, aunque no están ampliamente disponibles, tienen el potencial de ser un dispositivo que ahorra trabajo, dice. "Si podemos crear dispositivos que complementen nuestra terapia estándar, creo que tenemos más posibilidades de mejorar los resultados".
Estimulación eléctrica funcional.
Esta técnica consiste en la generación de una corriente eléctrica que estimula la actividad nerviosa en las extremidades afectadas por el ictus, fortaleciendo los músculos débiles o espásticos. Ryerson afirma que esta técnica puede ser útil para abrir una mano contraída. Algunos dispositivos están disponibles en el mercado y su uso está cada vez más extendido, incluso en el hogar, afirma Stein. Sin embargo, actualmente no están cubiertos por el seguro.
Estimulación cerebral.
La estimulación magnética o por corriente directa del hemisferio sano del cerebro es una técnica que puede reducir la actividad de las neuronas hiperactivas. Esto puede ayudar a restablecer el equilibrio en el cerebro después de un accidente cerebrovascular.
Biorretroalimentación.
Aunque la biorretroalimentación no está bien investigada, esta técnica proporciona una señal sonora o luminosa que muestra si los músculos están activos. Esto podría ayudar a crear una mayor conciencia de las contracciones musculares, que está deteriorada después de un accidente cerebrovascular. Con una mayor conciencia, puede resultar más fácil relajar los músculos y coordinar los movimientos de la mano.
