Qué significa realmente la atención sanitaria a los menores trans
Por Tyler Santora
A fecha de abril de 2022, dos estados han aprobado proyectos de ley que prohíben la atención sanitaria relacionada con la transición médica de una persona transgénero C para los jóvenes transgénero, y 20 estados están considerando leyes que lo hagan. Si se aprueban en todos estos estados, más de un tercio de los adolescentes transgénero de entre 13 y 17 años vivirán en un estado que les prohíba el acceso a la atención sanitaria trans. Pero el significado de la atención de afirmación de género para los jóvenes, y lo que supone sobre el terreno, no siempre está claro. La nube política que rodea estos proyectos de ley ha ocultado la realidad médica de cómo y cuándo los jóvenes trans pueden recibir los tratamientos que buscan.
La atención para la reafirmación del género abarca tratamientos no quirúrgicos, como la atención a la salud mental, los bloqueadores de la pubertad, la terapia hormonal y el asesoramiento en materia de reproducción, así como opciones quirúrgicas, como la cirugía superior o inferior. Estos tratamientos pueden ser procesos graduales de años de duración que sólo pueden comenzar con la aprobación de los padres y los proveedores de atención médica.
Los proyectos de ley que prohíben este tipo de atención han generado confusión sobre lo que implica realmente la atención de afirmación del género para los jóvenes trans. Algunos han calificado los cuidados como los bloqueadores de la pubertad y la terapia hormonal como abuso infantil, a pesar de que una serie de asociaciones médicas, como la Academia Americana de Pediatría y la Asociación Médica Americana, los apoyan. Algunos de los proyectos de ley también presentan información médica incorrecta, como afirmar falsamente que los bloqueadores de la pubertad causan infertilidad (no es así).
De hecho, la atención para la afirmación del género es muy diferente para los jóvenes de distintas edades. Los niños pequeños, que aún no han pasado por la pubertad, no pueden hacer una transición médica. En su lugar, la transición es totalmente social; un niño o una niña de género expansivo puede elegir un nuevo nombre y pronombres, cortarse el pelo o vestirse con un estilo diferente.
El siguiente paso de la transición de un niño, si él y su familia lo deciden, es tomar bloqueadores de la pubertad: medicamentos que básicamente ponen en pausa la pubertad. Los bloqueadores de la pubertad se han administrado durante mucho tiempo a los niños cisgénero para la pubertad precoz, un fenómeno que puede hacer que la pubertad comience a una edad inusualmente temprana, como los 7 u 8 años. Como cuidado de afirmación del género, los bloqueadores de la pubertad sólo se prescriben a un niño una vez que ha comenzado la pubertad, que en el caso de los niños asignados como mujeres al nacer puede comenzar alrededor de los 8 años, o ligeramente antes en el caso de los niños negros o hispanos; los niños asignados como hombres al nacer suelen llegar a la pubertad unos 2 años más tarde, según la Clínica Cleveland.
El desarrollo físico de los niños se mide con la llamada escala de Tanner, que sigue el progreso de la pubertad desde el estadio 1 de Tanner (prepubertad) hasta el estadio 5 de Tanner (madurez sexual). El inicio de la pubertad, o estadio 2 de Tanner, está marcado por la aparición de los senos en el caso de las mujeres al nacer y por el crecimiento de los testículos en el caso de los hombres al nacer, dice el Dr. David Inwards-Breland, codirector del Centro de Atención para la Afirmación del Género del Hospital Infantil Rady de San Diego. Algunas clínicas no ofrecen bloqueadores de la pubertad hasta que el niño ha alcanzado el estadio 3 o 4 de Tanner, lo que significa que sólo están a uno o dos estadios del final de la pubertad, según las Normas de Atención (SOC) publicadas por la Organización Profesional Mundial de la Salud Transgénero.
Para ser elegible para los bloqueadores de la pubertad, un niño debe tener un patrón duradero e intenso de no conformidad de género o disforia de género, según el SOC. (La última versión del SOC se publicó en 2012, y se espera una edición actualizada para esta primavera). La disforia de género suele ser evaluada por un profesional de la salud mental, que puede querer ver al niño y a su familia durante varias sesiones antes de hacer un diagnóstico.
Después de tomar los bloqueadores de la pubertad, que son totalmente reversibles, el niño puede seguir con su pubertad natural, o puede empezar a hacer una transición médica y, finalmente, someterse a un tratamiento hormonal de afirmación del género con el consentimiento de los padres. La Sociedad de Endocrinología recomienda esperar a prescribir hormonas hasta que el adolescente pueda dar su consentimiento informado, lo que generalmente se reconoce como la edad de 16 años, aunque se acepta ampliamente que empezar antes de los 16 años es apropiado en muchos casos. En el caso de las mujeres asignadas al nacer, esto significaría tomar testosterona, y en el caso de los hombres asignados al nacer, estrógenos con o sin un progestágeno y un antiandrógeno. El SOC considera que el tratamiento hormonal es parcialmente reversible porque algunos de los cambios que provoca, como la redistribución de la grasa corporal, son reversibles, y otros, como el engrosamiento de la voz por la testosterona, son permanentes.
Para recibir un tratamiento hormonal, un niño trans debe tener una disforia de género persistente y bien documentada, según el SOC, a menudo determinada por un profesional de la salud mental, que entonces escribirá una carta de recomendación para el tratamiento. Y aunque la Sociedad de Endocrinología recomienda esperar hasta los 16 años para empezar a tomar hormonas, reconoce que puede haber razones de peso para empezar el tratamiento antes. En la práctica, muchos lo reciben antes de esa edad. Y un borrador de la nueva versión del SOC rebaja la edad mínima recomendada para empezar a tomar hormonas a los 14 años.
No es totalmente en torno a la edad porque tendemos a hacer una transición congruente con los compañeros, dice Inwards-Breland. En otras palabras, quiere que sus pacientes trans sean capaces de encajar con sus compañeros cuando pasen por la pubertad C e, idealmente, que no pasen por la pubertad a finales del instituto, mucho después que sus compañeros. Probablemente la edad más temprana sería alrededor de los 13 años, dice sobre cuándo empezaría a hormonar a un adolescente.
Decidir cuándo un adolescente debe empezar a tomar hormonas es un proceso en el que deben participar el niño, su familia y un equipo multidisciplinar, dice la doctora Stephanie Roberts, endocrinóloga pediátrica del Servicio Multiespecialidad de Género del Hospital Infantil de Boston. Intentamos que sea extremadamente flexible e individualizado, y trabajar con el joven y su familia a lo largo del tiempo para ayudarles a alcanzar sus objetivos [de transición]".
El tercer paso que a veces se da como parte del tratamiento de afirmación del género es la cirugía. Algunas cirugías son opciones para los adolescentes trans, mientras que otras no lo son. La Sociedad de Endocrinología recomienda que... la cirugía que afecta a los genitales se retrase hasta que la persona alcance la edad de consentimiento, que es de 18 años en Estados Unidos.
En el caso de los adolescentes a los que se les ha asignado un sexo femenino al nacer, se puede realizar una cirugía superior para crear un pecho plano. La Sociedad de Endocrinología afirma que no hay pruebas suficientes para establecer una edad mínima para este tipo de cirugía de afirmación del género, y el borrador del SOC actualizado recomienda una edad mínima de 15 años. Por lo general, en el caso de una [persona] a la que se le ha asignado el sexo femenino al nacer, el tejido torácico sigue madurando hasta alrededor de los 14 o 15 años, afirma Inwards-Breland. Lo que he visto hacer a los cirujanos es que después de los 14 años se sienten más cómodos. Sin embargo, si una persona empieza a tomar bloqueadores de la pubertad seguidos de una terapia hormonal desde una edad relativamente temprana -alrededor de los 13 años-, nunca desarrollará tejido mamario y no necesitará cirugía para eliminarlo.
Aunque los jóvenes trans están técnicamente autorizados a recibir ciertas formas de atención de afirmación del género, en la práctica suele ser difícil.
Un obstáculo común es la aprobación de la familia. En el caso de los menores, es necesario el consentimiento de los padres para cualquier forma de atención de afirmación del género, y no todos los padres están dispuestos a darlo. Algunos padres nunca dan su consentimiento; para otros, puede llevar un tiempo aprender sobre la salud de los transexuales y sentirse cómodos dejando que su hijo haga la transición médica.
Incluso los padres que quieren dar su apoyo pueden retrasar las cosas. Cuando Rose, una chica transgénero de la zona de la bahía de California, salió del armario con su madre, Jessie, alrededor de los 15 años, se convirtió en paciente de la clínica de género de Stanford Childrens Health y pronto empezó a tomar bloqueadores de la pubertad... (Jessie pidió que sólo se utilizaran sus nombres de pila por motivos de privacidad). Rose quería empezar la terapia hormonal poco después, pero Jessie tenía dudas. Quería asegurarse de que estaba haciendo lo correcto para su hija.
No sabía demasiado sobre el impacto de la terapia hormonal y, para ser sincera, incluso me preguntaba si se arrepentiría de su elección más adelante y decidiría que no era lo que quería, dice Jessie. Como padres, nos hacemos todo tipo de preguntas y tratamos de ver todos los ángulos, intentamos averiguar qué debemos hacer como padres para ser responsables.
Después de recibir formación en la clínica y de mantener algunas conversaciones difíciles, Jessie dio su consentimiento y Rose empezó a tomar hormonas aproximadamente un año después. El peso de la responsabilidad de los padres, al tomar esa decisión por su hijo, es muy desalentador.
Otro problema importante es la disponibilidad de clínicas pediátricas de género. Las clínicas multidisciplinarias integrales son escasas fuera de las zonas urbanas, dice Inwards-Breland. Los proveedores de atención primaria pueden ofrecer atención médica a los transexuales, pero muchos no tienen experiencia en ello, sobre todo para los jóvenes transexuales.
Seguimos teniendo estos desiertos en los que no disponemos de programas de atención sanitaria para transexuales de alta calidad, afirma Roberts. Ahora tenemos más de 50 programas de atención médica pediátrica para transexuales en todo el país, pero todavía hay zonas en las que los pacientes y sus familias tienen que recorrer largas distancias para acceder a la atención.
Si una familia consigue encontrar un programa, a menudo se enfrenta a largos tiempos de espera antes de poder poner un pie en la puerta. El tiempo de espera original de Roses era de 6 meses, y tuvo suerte de entrar después de 3, dice Jessie. Así es como se siente: Tiene suerte. Es una de las pocas afortunadas, dice Jessie.
Para quienes no tienen acceso a la atención presencial, existen opciones de telemedicina. Organizaciones como Queermed ofrecen atención a distancia a los adolescentes, incluyendo bloqueadores de la pubertad y terapia hormonal, en 14 estados del sureste, donde la atención regular es limitada.
Una vez que han llegado, las familias tienen que buscar la cobertura del seguro, que es inconsistente entre los planes públicos y privados. Incluso si un paciente está asegurado, puede estar infraseguro en lo que respecta al acceso a la atención sanitaria relacionada con la transexualidad, dice Roberts. Y las apelaciones al seguro pueden añadir más retrasos.
La desconfianza en el sistema médico, que incluye el miedo a la discriminación y a ser confundido con el género, también puede llevar a los jóvenes trans a retrasar la búsqueda de atención.
Estos obstáculos se dan en los estados en los que la atención a los jóvenes trans es legal. Las barreras introducidas por la reciente oleada de legislación antitrans en algunos estados hacen que en algunos casos sea ilegal que un niño acceda a la atención de afirmación del género. Y esta avalancha de proyectos de ley no parece que vaya a detenerse pronto.
