Por Colette Bouchez De los archivos del médico
A nadie le gusta ir a ese examen físico anual. Para muchos, la ansiedad aumenta cuando incluye una prueba de detección de cáncer.
En el caso de los hombres, ese miedo puede aumentar cuando el examen incluye un PSA, la prueba de detección del cáncer de próstata. Aunque en su día se creyó que revolucionaba el diagnóstico de esta enfermedad, hoy el PSA está en el centro del debate, acusado con frecuencia de conducir a tratamientos innecesarios, así como de provocar una ansiedad innecesaria.
"Es un campo controvertido: el PSA es un marcador del volumen y el tamaño de la próstata, pero se expresa en gran medida tanto en las enfermedades benignas de la próstata como en el cáncer, por lo que, en ese contexto, no es un marcador específico", afirma el Dr. Arul Chinnaiyan, investigador del cáncer de próstata y profesor colegiado de patología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Michigan.
Como resultado, dice, la puntuación del PSA no sólo puede asustar a un hombre innecesariamente, sino que también puede llevar a un tratamiento excesivo, incluyendo biopsias innecesarias e incluso cirugía.
"El PSA es responsable de cientos, si no miles, de biopsias injustificadas al año y, en última instancia, del tratamiento excesivo de [cánceres] incidentales", afirma Chinnaiyan.
Además, un estudio reciente de la Facultad de Medicina de Yale y el Sistema Sanitario de VA Connecticut no encontró pruebas de que el cribado del PSA pudiera mejorar las tasas de supervivencia de los hombres diagnosticados de cáncer de próstata, lo que lleva a muchos a preguntarse si la prueba es siquiera necesaria.
Al mismo tiempo, sin embargo, especialistas en próstata como el doctor Herbert Lepor, de la Universidad de Nueva York, nos recuerdan que no someterse a esta prueba puede significar pasar por alto un cáncer de próstata temprano y, en última instancia, perder la vida.
"La gente olvida que se puede morir de esta enfermedad. El cáncer de próstata puede matarte y, en este momento, el PSA es una forma importante de determinar cuál es tu riesgo de morir de cáncer de próstata y, con suerte, permitirte tomar medidas para reducir ese riesgo", dice Lepor, presidente de urología y profesor de la Facultad de Medicina de la NYU en Nueva York.
De hecho, las nuevas estadísticas publicadas por la Sociedad Americana del Cáncer (ACS) muestran que la tasa de mortalidad por todos los tipos de cáncer ha disminuido, lo que sugiere que la mejora de las herramientas de detección es una de las razones, sobre todo en el caso del cáncer de próstata.
Y aunque Lepor reconoce que a veces el PSA conduce a una biopsia innecesaria -e incluso a una cirugía innecesaria-, dice que no es un examen que un hombre deba ignorar rutinariamente.
"Lo que en última instancia se acaba aquí es el riesgo de sobretratamiento frente a los riesgos de morir de cáncer de próstata", dice Lepor, "y creo que la mayoría de los hombres prefieren no morir."
Cómo entender el cáncer de próstata y el examen del PSA
La glándula prostática es un pequeño órgano del tamaño de una nuez que se encuentra en la pelvis del hombre, justo detrás del hueso púbico. La vejiga se encuentra justo encima; el recto, justo debajo. La uretra, el conducto que transporta la orina fuera del cuerpo, atraviesa la glándula prostática, y a ambos lados hay una red de nervios que ayudan a controlar la función sexual.
La función de la próstata es producir una sustancia que se mezcla con los espermatozoides para crear el semen. Las células de la próstata también segregan una serie de proteínas, entre ellas el antígeno específico de la próstata, o PSA.
"Es importante señalar que tanto las células prostáticas normales como las malignas producen PSA", dice Chinnaiyan.
Entonces, ¿qué relación tiene el PSA con el cáncer de próstata?
Los expertos afirman que siempre se filtra una pequeña cantidad de PSA en el torrente sanguíneo. La cantidad que se encuentra en la sangre se utiliza entonces para determinar el riesgo de cáncer de próstata.
Aunque parece una asociación sencilla, no lo es. La razón: Según el urólogo Simon Hall, MD, hay algunos hombres con un cáncer de próstata muy agresivo cuyos niveles de PSA son normales. Del mismo modo, hay hombres cuyos niveles de PSA se disparan pero que no tienen cáncer. Y en este momento, nadie sabe por qué.
Aun así, dice el médico, "es importante que los hombres entiendan que el PSA no diagnostica el cáncer; ayuda a crear un perfil de riesgo. Sólo indica si el riesgo es mayor", dice Hall, presidente del departamento de urología de la Facultad de Medicina Mount Sinai de Nueva York. Y, dice, cuando se interpreta correctamente, puede hacer precisamente eso.
Para ayudar a definir mejor esos riesgos, los médicos suelen realizar un segundo examen conocido como DRE o tacto rectal. En esta prueba el médico examina manualmente la próstata a través del recto, comprobando su forma, simetría, dureza y tamaño.
La biopsia de cáncer de próstata: su diagnóstico definitivo
Dependiendo de los hallazgos tanto del DRE como del PSA, el último paso diagnóstico suele ser una biopsia o toma de muestras de las células del interior de la próstata. En este procedimiento, dice Lepor, se extraen de 12 a 14 núcleos [muestras de células] y se comprueba la presencia de células cancerosas y su tipo, tamaño y agresividad (la rapidez con la que crecen).
El método para anotar esta medida se denomina puntuación de Gleason, y oscila entre 2 (conocido como un cáncer incidental y probablemente de crecimiento lento) y 10 (que indica un cáncer muy agresivo con amenazas inminentes para la salud).
Pero por muy eficaz que sea la biopsia para determinar tanto los riesgos como las opciones de tratamiento, Lepor señala que no siempre ofrece resultados claros.
"Es muy posible que el muestreo saque células que indiquen sólo un cáncer moderado o incluso incidental cuando justo al lado podría haber células más agresivas", dice.
Si se toma la decisión de extirpar la próstata y no se encuentran células más agresivas, la operación podría ser innecesaria. Pero al mismo tiempo, dice, no hacer la cirugía -y no encontrar las células agresivas- podría significar la muerte.
Pero en lugar de culpar al PSA de los procedimientos innecesarios, tanto Hall como Lepor dicen que puede ayudar a tomar la decisión de tratamiento correcta.
"Aunque el PSA no da un diagnóstico de cáncer por sí solo, junto con otros datos, forma un perfil de riesgo, y es ese perfil de riesgo el que puede ser muy importante a la hora de determinar el tratamiento individual de un hombre", dice Hall.
Proyectar o no proyectar
De hecho, a pesar de la controversia, la mayoría de los médicos coinciden en que el PSA sigue siendo una herramienta de diagnóstico importante y necesaria.
Además del informe de la ACS, Hall añade que "no hay duda de que desde la era del PSA las dos cosas que han cambiado son que menos hombres son diagnosticados de cáncer metastásico, y hemos visto una disminución en la tasa de mortalidad por cáncer de próstata en general, todo porque estamos detectando los cánceres más temprano."
Sin embargo, la cuestión sigue siendo quién necesita más pruebas, con qué frecuencia y cuándo. Hoy en día, la mayoría de los médicos están de acuerdo en que es una decisión que debe tomarse paciente por paciente, con unas directrices muy flexibles.
Sin embargo, un factor importante para todos los hombres es su edad. Pero si piensa que cuanto más mayor sea, más necesitará esta prueba, no se equivoque.
"Cuanto más larga sea su esperanza de vida, más importante es detectar un cáncer de próstata a tiempo, por lo que el PSA adquiere mayor importancia", dice Lepor.
También es importante tener en cuenta, dicen los expertos, la salud general del hombre. Su esperanza de vida, dice Lepor, debe ser de al menos 10 años para que la prueba del PSA sea beneficiosa.
Hall está de acuerdo: "La esperanza de vida media es de entre 78 y 80 años, y la mayoría de los pacientes con cáncer de próstata viven mucho tiempo incluso sin tratamiento. Por lo tanto, aunque se detecte el cáncer a esa edad, no es probable que se realice un tratamiento agresivo, por lo que las pruebas son menos necesarias en los hombres de más de 70 o 75 años", afirma.
En la actualidad, las directrices de la Sociedad Americana del Cáncer (ACS) recomiendan a los médicos que ofrezcan el análisis de sangre del PSA y el DRE anualmente a los hombres de 50 años con una esperanza de vida de al menos 10 años. Los proveedores deben discutir con ellos los riesgos, beneficios y limitaciones de la prueba. Los hombres de alto riesgo -incluidos los de raza negra y todos los que tengan un pariente cercano que haya tenido cáncer de próstata antes de los 65 años (padre, hermano o hijo)- deberían empezar a hacerse la prueba a partir de los 45 años.
A los hombres de riesgo ultra alto -con varios parientes cercanos con cáncer de próstata a una edad temprana- se les recomienda comenzar las pruebas a los 40 años.
Al mismo tiempo, es importante señalar que la ACS advierte que ningún grupo científico o médico importante recomienda la realización de pruebas de rutina para el cáncer de próstata en este momento. En su lugar, sugieren un análisis caso por caso basado en el historial individual de cada hombre.
Dice Lepor: "La conclusión es que no hay reglas grabadas en piedra: cada hombre debe hablar con su médico sobre cuándo empezar a hacerse las pruebas y con qué frecuencia, y en el caso de que se sospeche o se diagnostique un cáncer, deben discutir abiertamente las opciones de biopsia y, en última instancia, de tratamiento", dice Lepor.
El futuro del cribado de la próstata
Dos avances que podrían dejar obsoleto algún día el PSA.
En el primer avance, Chinnaiyan y su equipo buscaron pistas sobre la salud de la próstata en el propio sistema inmunitario del organismo.
"Estamos observando los anticuerpos o biomarcadores producidos por el sistema inmunitario contra las proteínas o productos proteicos fabricados por las células cancerosas. Aprovechamos la actividad del sistema inmunitario del propio organismo", afirma Chinnaiyan.
En estudios publicados en The New England Journal of Medicine en 2005, los médicos analizaron muestras de sangre tomadas a 331 pacientes con cáncer de próstata antes de la operación y a 159 hombres sin antecedentes de cáncer.
El resultado fue la identificación de un grupo de 22 biomarcadores en la sangre de los pacientes con cáncer que ayudaban a identificar el cáncer con buena precisión.
Hall afirma que el estudio tuvo un valor indudable. "En un entorno controlado fue mejor que el PSA o el DRE a la hora de averiguar quién tenía cáncer y quién no", afirma.
Dado que la prueba en sí sigue siendo complicada para el laboratorio medio, el plazo previsto para su uso clínico generalizado es de unos cinco años, según Chinnaiyan.
Un segundo avance, también del laboratorio de Chinnaiyan en colaboración con investigadores del Hospital Brigham and Women's de Harvard, en Boston, está más cerca de hacerse realidad. En este caso, los científicos están estudiando el modo en que el cáncer reordena los genes y hace que algunos pares específicos se fusionen.
En una investigación publicada en la revista Science, se descubrió que esta firma molecular estaba presente en la mayoría de las muestras de tejido de cáncer de próstata.
Chinnaiyan calcula que esta prueba -similar a las pruebas genéticas que ahora se utilizan para el cáncer de mama- podría estar disponible en menos de dos años.
Dice Chinnaiyan: "El objetivo es eliminar las biopsias innecesarias, y estas nuevas pruebas pueden ayudarnos a conseguirlo".
