El cáncer de próstata se produce cuando se desarrolla un tumor en la glándula prostática, que produce la parte líquida del semen. El cáncer que se extiende fuera de la glándula prostática a los ganglios linfáticos, los huesos u otras zonas se denomina cáncer de próstata metastásico. En la actualidad, ningún tratamiento puede curar el cáncer de próstata avanzado. Sin embargo, hay formas de ayudar a controlar su propagación y los síntomas relacionados.
Los tratamientos que ralentizan la propagación del cáncer de próstata avanzado y alivian los síntomas suelen tener efectos secundarios. Algunos pacientes, a menudo los de mayor edad, deciden que el riesgo de los efectos secundarios supera los beneficios del tratamiento. Estos pacientes pueden optar por no tratar su cáncer de próstata avanzado.
Es importante recordar que los investigadores siempre están buscando nuevos y mejores tratamientos que causen menos efectos secundarios, un mejor control de la enfermedad y una mayor tasa de supervivencia.
La terapia endocrina y el cáncer de próstata
Las hormonas masculinas, concretamente la testosterona, alimentan el crecimiento del cáncer de próstata. Al reducir la cantidad y la actividad de la testosterona, se frena el crecimiento del cáncer de próstata avanzado. La terapia hormonal (endocrina), conocida como ablación de andrógenos o terapia de supresión de andrógenos, es el principal tratamiento para el cáncer de próstata avanzado. Es la primera línea de tratamiento para el cáncer de próstata metastásico.
En muchos pacientes, la terapia endocrina proporciona un alivio temporal de los síntomas del cáncer de próstata avanzado. La terapia endocrina puede reducir el tamaño del tumor y los niveles de antígeno prostático específico (PSA) en la mayoría de los hombres. El PSA es una sustancia producida por la glándula prostática que, cuando está presente en cantidades excesivas, señala la presencia de cáncer de próstata.
Sin embargo, la terapia hormonal no está exenta de efectos secundarios. Algunos de los efectos secundarios más graves son la pérdida de deseo sexual, la impotencia, el debilitamiento de los huesos (osteoporosis) y los problemas cardíacos.
Con el tiempo, la mayoría de los pacientes con cáncer de próstata avanzado dejan de responder a la terapia hormonal. Los médicos llaman a esto cáncer de próstata resistente a la castración.
Quimioterapia para el cáncer de próstata
Los pacientes que ya no responden a la terapia hormonal tienen otra opción.
El fármaco de quimioterapia docetaxel (Taxotere) tomado con o sin prednisona (un esteroide) es el régimen de quimioterapia estándar para los pacientes que ya no responden a la terapia hormonal. El docetaxel actúa impidiendo que las células cancerosas se dividan y crezcan. Las pacientes reciben docetaxel, junto con prednisona, mediante una inyección. Los efectos secundarios del docetaxel son similares a los de la mayoría de los fármacos de quimioterapia e incluyen náuseas, caída del cabello y supresión de la médula ósea (disminución o detención de la formación de células sanguíneas). Los pacientes también pueden sufrir neuropatía (daño nervioso que provoca hormigueo, entumecimiento o dolor en los dedos de las manos o de los pies) y retención de líquidos.
El docetaxel, utilizado con o sin prednisona, fue el primer fármaco de quimioterapia que demostró ayudar a los pacientes con cáncer de próstata avanzado a vivir más tiempo. La supervivencia media mejoró en unos 2,5 meses en comparación con la mitoxantrona con o sin prednisona. Docetaxel obtiene los mejores resultados cuando se administra cada tres semanas en comparación con la dosis semanal.
Cabazitaxel (Jevtana) es otro fármaco de quimioterapia, utilizado en combinación con el esteroide prednisona, para tratar a los hombres con cáncer de próstata. Cabazitaxel (Jevtana) se utiliza en hombres con cáncer de próstata avanzado que ha progresado durante o después del tratamiento con docetaxel? (Taxotere).
La seguridad de cabazitaxel (Jevtana) y su eficacia se establecieron en un único estudio de 755 pacientes. Todos los participantes en el estudio habían recibido previamente docetaxel (Taxotere). El estudio se diseñó para medir la supervivencia global (el tiempo que transcurre antes de la muerte) en los hombres que recibieron cabazitaxel (Jevtana) en combinación con prednisona, en comparación con los que recibieron el fármaco quimioterapéutico mitoxantrona en combinación con prednisona. La mediana de supervivencia global de los pacientes que recibieron cabazitaxel (Jevtana) fue de 15,1 meses, frente a los 12,7 meses de los que recibieron el régimen de mitoxantrona.
Los efectos secundarios en los tratados con cabazitaxel (Jevtana) incluyeron una disminución significativa de los glóbulos blancos que combaten las infecciones (neutropenia), anemia, bajo nivel de plaquetas en la sangre (trombocitopenia), diarrea, fatiga, náuseas, vómitos, estreñimiento, debilidad e insuficiencia renal.
Provenge para el cáncer de próstata avanzado
Sipuleucel-T (Provenge) es una "vacuna" para el cáncer de próstata avanzado que ayuda a prolongar la supervivencia.
Provenge no es una vacuna al uso. Se trata de una terapia inmunológica creada a partir de la extracción de células inmunitarias de un paciente, su ingeniería genética para combatir el cáncer de próstata y su posterior infusión en el paciente.
Está aprobada sólo para el tratamiento de pacientes con pocos o ningún síntoma de cáncer de próstata cuyo cáncer se ha extendido fuera de la glándula prostática y ya no responde a la terapia hormonal.
Una vez que el cáncer crece más allá de cierto punto, el sistema inmunitario tiene dificultades para combatirlo. Una de las razones es que las células cancerosas se parecen mucho a las células normales para el sistema inmunitario. Otra razón es que los tumores pueden emitir señales que manipulan el sistema inmunitario para que los deje en paz.
Provenge evita estos problemas. El tratamiento elimina primero una cantidad de células dendríticas de la sangre del paciente. Las células dendríticas muestran trozos de tumor a las células inmunitarias, preparándolas para que ataquen a las células que llevan esos trozos.
El médico del paciente envía las células al fabricante de Provenge, Dendreon, que las expone a Provenge. Provenge es una molécula fabricada dentro de células de insecto modificadas genéticamente.
Una vez que estas células han sido expuestas a Provenge, se envían de nuevo al médico, que las infunde de nuevo al paciente. Esto se hace tres veces en un mes. La primera infusión prepara el sistema inmunitario. La segunda y tercera dosis estimulan la respuesta inmunitaria contra el cáncer.
El efecto secundario más común es el escalofrío, que se produce en más de la mitad de los hombres que reciben Provenge. Otros efectos secundarios comunes son la fatiga, la fiebre, el dolor de espalda y las náuseas. Provenge ha sido notablemente seguro. Sin embargo, los ensayos clínicos sugieren que el tratamiento podría estar relacionado con un ligero aumento del riesgo de accidente cerebrovascular.
Fármacos endocrinos para el cáncer de próstata
Los fármacos funcionan tan bien como la cirugía del cáncer de próstata (orquiectomía: extirpación de los testículos) para reducir el nivel de hormonas en el organismo. La mayoría de los hombres optan por la terapia farmacológica en lugar de la cirugía. Los tres tipos de fármacos hormonales aprobados para tratar el cáncer de próstata avanzado son los análogos de la hormona liberadora de la hormona luteinizante (LHRH), los antagonistas de la hormona liberadora de la hormona luteinizante (LHRH) y los antiandrógenos.
Análogos de la hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH)
La mayoría de los pacientes que reciben terapia hormonal eligen los análogos de la LHRH. Estos fármacos actúan disminuyendo la producción de testosterona a niveles muy bajos al agotar la hipófisis de la hormona necesaria para producirla. Sin embargo, antes de que se produzca esta disminución de la testosterona, los pacientes experimentan un aumento breve y temporal de la producción de testosterona y del crecimiento del tumor. Esto se debe a un aumento transitorio de la liberación de LHRH por parte de la hipófisis, con la consiguiente estimulación de la producción de testosterona.
Este fenómeno, denominado brote tumoral, puede provocar un aumento de los síntomas del cáncer de próstata que no existían antes de que el paciente recibiera la terapia. Algunos médicos prescriben antiandrógenos (descritos a continuación) para combatir los síntomas causados por la exacerbación del tumor. Los análogos de la LHRH se administran mediante inyecciones o pequeños implantes colocados bajo la piel. Los análogos de la LHRH más utilizados en EE.UU. son la goserelina (Zoladex), la histrelina (Vantas), la leuprolida (Eligard, Lupron) y la triptorelina (Trelstar), que provocan efectos secundarios similares a los de la orquiectomía quirúrgica. Estos fármacos conllevan el riesgo de desencadenar diabetes, enfermedades cardíacas, osteoporosis y/o accidentes cerebrovasculares. Antes de empezar a tomar uno de estos fármacos, los pacientes deben informar a su médico si tienen antecedentes de diabetes, enfermedades cardíacas, accidentes cerebrovasculares, ataques cardíacos, hipertensión arterial, colesterol alto o tabaquismo.
Antagonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH)
Estos fármacos han sido aprobados para su uso como terapia hormonal en pacientes con cáncer de próstata avanzado. Los antagonistas de la LHRH reducen los niveles de testosterona más rápidamente que los análogos de la LHRH. Además, no provocan un brote tumoral (aumento temporal de los niveles de testosterona) como los análogos de la LHRH.
Degarelix (Firmagon) es un antagonista de la LHRH utilizado para tratar el cáncer de próstata avanzado. Se ha demostrado que disminuye la progresión de la enfermedad, pero se necesitan más ensayos para analizar los resultados a largo plazo. Se tolera bastante bien y los efectos secundarios más comunes son problemas en el lugar de la inyección y aumento de las enzimas hepáticas.
Antagonista del receptor de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH)
Relugolix?(Orgpvyx) es el primer antagonista oral del receptor de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) aprobado por la FDA? para pacientes adultos con cáncer de próstata avanzado. Se trata de un fármaco de terapia hormonal que se toma por vía oral una vez al día y que actúa uniéndose al receptor de la GnRH y bloqueándolo, lo que impide que la hipófisis produzca la hormona luteinizante y la hormona estimulante del folículo.
Los efectos secundarios más comunes fueron musculares, dolor, sofocos, diarrea o estreñimiento.
Antiandrógenos para el cáncer de próstata
Estos medicamentos para el cáncer de próstata actúan bloqueando el efecto de la testosterona en el organismo. Los antiandrógenos se utilizan a veces además de la orquiectomía o de los análogos de la LHRH.Esto se debe a que las otras formas de terapia hormonal eliminan alrededor del 90% de la testosterona que circula en el cuerpo. Los antiandrógenos pueden ayudar a bloquear el 10% restante de testosterona circulante. El uso de antiandrógenos con otra forma de terapia hormonal se denomina bloqueo androgénico combinado (BAC) o ablación androgénica total. Los antiandrógenos también pueden utilizarse para combatir los síntomas del brote (aumento temporal de la testosterona que se produce con el uso de agonistas de la LHRH). Algunos médicos prescriben antiandrógenos solos en lugar de con orquiectomía o análogos de la LHRH.
Los antiandrógenos disponibles son el acetato de abiraterona (Yonsa, Zytiga), la apalutamida (Erleada), la biclutamida (Casodex), la darolutamida (Nubeqa), la enzalutamida (Xtandi), la flutamida (Eulexin) y la nilutamida (Nilandron). Los pacientes toman los antiandrógenos en forma de píldoras. La diarrea es el principal efecto secundario cuando los antiandrógenos se utilizan como parte del tratamiento combinado. Otros efectos secundarios menos probables son las náuseas, los problemas hepáticos y la fatiga. Cuando los antiandrógenos se utilizan solos pueden causar una reducción del deseo sexual e impotencia.
Combinación de radiación y terapia endocrina
En ocasiones, los pacientes reciben terapia hormonal en combinación con radioterapia de haz externo para el tratamiento del cáncer de próstata. Este tratamiento utiliza una máquina de rayos X de alta energía para dirigir la radiación al tumor de próstata. Para los pacientes con cáncer de próstata de riesgo intermedio o alto, los estudios demuestran que esta combinación es más eficaz para frenar la enfermedad que la terapia endocrina o la radioterapia por separado.
La radiación también puede venir en forma de un medicamento intravenoso mensual llamado Xofigo. Xofigo está aprobado para su uso en hombres con cáncer de próstata avanzado que se ha extendido sólo a los huesos. Los candidatos también deben haber recibido una terapia diseñada para reducir la testosterona. El fármaco se une a los minerales de los huesos para administrar la radiación directamente a los tumores óseos. Un estudio con 809 hombres demostró que los que tomaban Xofigo vivían una media de 3 meses más que los que tomaban un placebo.
Otros dos fármacos similares son el estroncio-89 (Metastron) y el samario-153 (Quadramet).
Terapia endocrina secundaria
En algún momento, los niveles de PSA comienzan a aumentar a pesar del tratamiento con terapia hormonal. Esto indica que la terapia hormonal ya no está funcionando para reducir los niveles de testosterona en el organismo. Cuando esto sucede, los médicos pueden decidir hacer cambios en la terapia hormonal. Esto se denomina terapia hormonal secundaria. Se puede hacer de varias maneras. Por ejemplo, si le han operado para extirparle los testículos, su médico puede sugerirle que empiece a tomar un antiandrógeno. Si ha estado utilizando una terapia combinada que incluye un antiandrógeno y análogos de la LHRH, su médico puede suspender el uso del antiandrógeno. Esto se conoce como retirada del antiandrógeno. Otra opción es cambiar el tipo de fármaco hormonal. Sin embargo, el uso de un fármaco de LHRH debe continuarse para evitar que el rebote de la testosterona estimule el crecimiento de las células del cáncer de próstata.
El ketoconazol, un agente antifúngico, inhibe la síntesis suprarrenal y testicular de testosterona cuando se utiliza en dosis elevadas. Las tasas de respuesta en segunda línea son del 20% al 40%, con importantes efectos secundarios. Las dosis oscilan entre 200 mg 3 veces al día y 400 mg tres veces al día. El fármaco debe administrarse con hidrocortisona para prevenir la insuficiencia suprarrenal.
Normas de cuidado en la terapia hormonal
La mayoría de los médicos están de acuerdo en que la terapia hormonal es el tratamiento más eficaz disponible para los pacientes con cáncer de próstata avanzado. Sin embargo, existe un desacuerdo sobre cómo y cuándo exactamente debe utilizarse la terapia hormonal. He aquí algunas cuestiones relativas a las normas de atención:
Momento del tratamiento del cáncer
El desacuerdo se debe a creencias contradictorias. Una de ellas es que la terapia hormonal debe comenzar sólo después de que aparezcan los síntomas de las metástasis, como el dolor de huesos. La creencia contraria es que la terapia hormonal debe comenzar antes de que aparezcan los síntomas. El tratamiento temprano del cáncer de próstata se asocia a una menor incidencia de compresión de la médula espinal, problemas urinarios obstructivos y fracturas óseas. Sin embargo, la supervivencia no es diferente si el tratamiento se inicia de forma temprana o se aplaza.
La única excepción a lo anterior se da en los pacientes con ganglios linfáticos positivos, tras una prostatectomía, a los que se les administró privación de andrógenos como adyuvante inmediatamente después de la cirugía. En esta situación, la terapia inmediata dio lugar a una mejora significativa de la supervivencia libre de progresión, la supervivencia específica del cáncer de próstata y la supervivencia global.
Duración del tratamiento del cáncer
El desacuerdo en esta situación es entre la privación continua de andrógenos (terapia hormonal) y la privación intermitente de andrógenos.
A principios de 2012 se descubrió que la privación intermitente de andrógenos es igual en supervivencia a largo plazo que la privación continua de andrógenos. Se publicó un nuevo paradigma de tratamiento, en el que la privación de andrógenos se administraba durante 8-9 meses y luego se interrumpía si el PSA se normalizaba. Se recomienda el retratamiento sólo cuando el nivel de PSA sea superior a 10, con un seguimiento cada dos meses.
Tratamiento combinado frente a tratamiento con un solo fármaco
También hay desacuerdo sobre si el uso de una combinación de terapias hormonales o de un solo fármaco antiandrógeno funciona mejor para tratar el cáncer de próstata. Los estudios no son concluyentes. Sin embargo, los pacientes que reciben una terapia combinada tienen más probabilidades de experimentar efectos secundarios relacionados con el tratamiento que los pacientes que reciben una sola forma de terapia hormonal.
Cirugía para el cáncer de próstata
En algunos casos de cáncer de próstata avanzado o recurrente, los cirujanos pueden extirpar toda la glándula prostática en una cirugía conocida como prostatectomía "de rescate". Por lo general, no realizan la forma de prostatectomía con preservación de los nervios. A menudo, los cirujanos extirpan los ganglios linfáticos pélvicos al mismo tiempo.
La criocirugía (también llamada crioterapia) puede utilizarse en casos de cáncer de próstata recurrente si el cáncer no se ha extendido más allá de la próstata. La criocirugía consiste en el uso de frío extremo para destruir las células cancerosas.
Para reducir los niveles de testosterona en el organismo, los médicos pueden recomendar a veces la extirpación de los testículos, una operación llamada orquiectomía. Después de esta operación, algunos hombres optan por ponerse prótesis (partes del cuerpo artificiales) que se asemejan a la forma de los testículos.
Los médicos también pueden extirpar parte de la glándula prostática con uno de los dos procedimientos, una resección transuretral de la próstata (RTUP) o una incisión transuretral de la próstata (TUIP). Esto alivia la obstrucción causada por el tumor de próstata, para que la orina pueda fluir con normalidad. Se trata de una medida paliativa, lo que significa que se realiza para aumentar el nivel de comodidad del paciente, no para tratar el cáncer de próstata en sí.
Terapias emergentes para el cáncer de próstata
Los investigadores están buscando varias formas nuevas de tratar el cáncer de próstata avanzado. Las vacunas que alteran el sistema inmunitario del organismo y utilizan virus modificados genéticamente son las más prometedoras. Una de las técnicas de vacunación consiste en manipular las células sanguíneas del sistema inmunitario del paciente y hacer que ataquen el cáncer de próstata.
Se extrae sangre del paciente. A partir de la muestra de sangre, las células que forman parte del sistema inmunitario (llamadas células dendríticas) se exponen a las células que componen el cáncer de próstata. A continuación, las células sanguíneas se vuelven a colocar en el cuerpo, con la esperanza de que hagan que otras células del sistema inmunitario ataquen el cáncer de próstata. En un tipo de vacuna más tradicional, se inyecta al paciente un virus que contiene PSA. Cuando el cuerpo se expone al virus, se sensibiliza a las células del cuerpo que contienen PSA y su sistema inmunitario las ataca.
La terapia inmunológica o genética tiene el potencial de ofrecer tratamientos más específicos y menos invasivos para el cáncer de próstata avanzado. Esto daría lugar a menos efectos secundarios y a un mejor control del cáncer de próstata.
