De los archivos médicos
Hasta hace 20 años, a las personas con dolor crónico se les decía con demasiada frecuencia que su problema estaba "en su cabeza" o que eran hipocondríacos. Pero en la última década, un puñado de dedicados investigadores aprendió que el dolor crónico no es simplemente un síntoma de otra cosa -como la ansiedad, la depresión o la necesidad de atención- sino una enfermedad en sí misma, que puede alterar la vida emocional, profesional y familiar de una persona de forma profunda y debilitante. En la actualidad, los médicos aún no han aplicado plenamente estos conocimientos.
Unos 50 millones de estadounidenses padecen dolor crónico y casi la mitad tiene problemas para encontrar un alivio adecuado. Pero las perspectivas son buenas: La investigación en curso está revelando la promesa de nuevos tratamientos, incluyendo nuevos medicamentos, dispositivos e inyecciones, terapias alternativas como la biorretroalimentación y la acupuntura, y un enfoque integral mente/cuerpo. ¿El objetivo? Si toda la vida de los pacientes se ve afectada por el dolor, el tratamiento debe dirigirse a toda su vida.
Me senté con el doctor Scott M. Fishman para averiguar qué hay de nuevo en el tratamiento del dolor y qué deben aprender los médicos para ayudar a sus pacientes. Fishman es el presidente y director de la Fundación Americana del Dolor; también es el jefe de la división de medicina del dolor y profesor de anestesiología en la Universidad de California, Davis. Es autor de The War on Pain: How Breakthroughs in the New Field of Pain Medicine Are Turning the Tide Against Suffering. Licenciado en la Facultad de Medicina de la Universidad de Massachusetts, está certificado en medicina interna, psiquiatría y medicina del dolor y paliativa.
P: Sobre el dolor crónico: ¿han aprendido los investigadores algo nuevo sobre los orígenes del dolor crónico que pueda conducir a un mejor diagnóstico o tratamiento?
R: Absolutamente: hoy sabemos exponencialmente más de lo que sabíamos incluso hace 10 años y mucho más de lo que sabíamos hace 50 años. Por un lado, hemos aprendido mucho sobre cómo se produce, se transmite y se percibe el dolor. Hace cincuenta años, cuando alguien se dolía, pensábamos que era sólo un síntoma de otra cosa. Pero ahora sabemos que el síntoma del dolor puede convertirse en una enfermedad en sí misma, y que esa enfermedad es similar a otras afecciones crónicas que pueden dañar todos los aspectos de la vida de alguien.
En los últimos 10 años ha surgido nueva información de una de las áreas más activas de la investigación del dolor, la neuroimagen. Los escáneres de resonancia magnética funcional que observan la actividad cerebral cuando hay dolor o cuando se recibe un analgésico nos dicen ahora que cuando alguien tiene dolor crónico, los centros emocionales del cerebro están más activados que los centros sensoriales del cerebro, que están más implicados en el dolor agudo, no en el crónico. Por eso es probable que el dolor sea una experiencia emocional.
Sin embargo, a pesar de todo lo que hemos aprendido, no hemos trasladado la mayoría de estos avances a la primera línea de la medicina. Cada vez que tomamos uno de estos descubrimientos y lo tratamos en consecuencia, encontramos efectos secundarios no deseados porque el dolor está muy extendido. Por ejemplo, es muy difícil dar a alguien un alivio del dolor sin que le dé sueño. Es muy difícil desactivar los nervios que transmiten el dolor sin producir el riesgo de convulsiones o problemas de ritmo cardíaco.
Pero estamos avanzando. Estamos aprendiendo más sobre los canales eléctricos implicados en la función nerviosa. Y tenemos muchos más candidatos a los que dirigirnos, y tenemos muchas esperanzas de que eso se traduzca en fármacos con muchos menos efectos secundarios.
P: ¿Cómo pueden estos descubrimientos sobre el dolor crónico ayudar efectivamente a los pacientes?
R: Tenemos que utilizar toda la gama de tratamientos disponibles, no sólo los fármacos y la cirugía, sino también las terapias mente/cuerpo, alternativas y psicológicas.
Normalmente, una persona con dolor crónico no sufre desde una sola perspectiva. Hay que entender lo que hace el dolor. Estamos diseñados para que la alarma del dolor atraiga nuestra atención y prioricemos eso sobre otras cosas. Cuando tu atención es absorbida y no puedes atender a todas las demás cosas que son significativas en tu vida, se establece un ciclo descendente.
Digamos que una persona tiene un brazo dolorido; en poco tiempo, puede que no sea capaz de dormir, que no sea capaz de hacer ejercicio y que se desaconseje, lo que puede llevar a problemas de artritis u obesidad o inactividad sexual y a un deterioro de su relación íntima. Ya no puede mantener a su familia. Se deprime y se vuelve ansioso y, en última instancia, puede llegar a tener tendencias suicidas. El dolor crónico socava todos los aspectos de la calidad de vida.
Por lo tanto, hay que atacar el problema desde más de una perspectiva. A menudo, el paciente con dolor necesita un tratamiento tanto médico como psicológico, social y cultural. Eso es lo que yo llamaría un enfoque holístico, no un enfoque alternativo, uno que se dirija a la persona en su totalidad. Creo que hacia donde nos dirigimos es hacia una reevaluación de cómo estamos brindando una atención fragmentada del dolor y posiblemente redefinir el campo para que pueda integrarse, para que los pacientes puedan obtener lo mejor de todo lo que está disponible en un solo médico.
P: ¿Qué nuevos tratamientos para el dolor crónico le entusiasman especialmente?
R: Uno tiene que ver con enseñar a los pacientes a superar su dolor. Sabemos que la mente humana puede crear dolor, pero que también tiene un enorme poder para quitarlo; podemos enseñar a la gente habilidades que ya conocían los budistas hace cientos o miles de años.
Es la misma técnica de concentración que utilizan los atletas para mejorar su rendimiento. Por ejemplo, Lance Armstrong en la última cuesta del Tour de Francia. Aunque le ardan las piernas, puede desviar su atención del dolor hacia el objetivo del rendimiento. Y puede hacerlo con muchas técnicas diferentes. En este caso, ha utilizado una técnica cognitiva para cambiar el mensaje interno: "Me duele, es mejor que me detenga" por "Es mejor que siga adelante, pero con un rendimiento diferente". Un psicólogo del dolor enseña estas técnicas.
Lo que les digo a mis pacientes es que los psicólogos del dolor son realmente entrenadores. No están ahí para diagnosticar una enfermedad, sino para ayudarte a aprender técnicas para utilizar mejor tu cerebro, igual que si fueras a un fisioterapeuta para aprender técnicas para utilizar mejor tu cuerpo. Es lo mismo.
P: Describes una forma de lidiar con el dolor crónico en la que intervienen la mente y el cuerpo.
R: Sí. No puede haber dolor sin mente, así que todo está conectado. Mis pacientes siempre tienen miedo de que piense que su dolor está todo en su cabeza, que tienen una enfermedad mental en lugar de una enfermedad física, y que ignore el verdadero problema. Intento aconsejarles que es todo lo contrario, que cualquier dolor requiere una mente y que no puede haber dolor sin una cabeza; así que reconocer eso abre todo tipo de oportunidades para ayudar a sobrellevar y reducir el sufrimiento.
Considero que los enfoques mente/cuerpo son técnicas que aprovechan la farmacia del propio cuerpo. Cosas como la atención plena y la biorretroalimentación y el reentrenamiento cognitivo-conductual, o las imágenes guiadas, incluso la autohipnosis. Cosas como la acupuntura y el masaje. No sabemos cómo funcionan estas cosas, pero estamos seguros de que son útiles.
P: ¿Qué nuevos fármacos para el dolor crónico se están preparando?
R: Estoy muy satisfecho de que estemos ideando formas de administrar fármacos que supongan una menor carga para los pacientes. Ahora hay varios productos de acción prolongada (también llamados de liberación sostenida) que los pacientes no tienen que tomar cada tres o cuatro horas y estar pensando constantemente en cuándo tomar la siguiente píldora.
También me entusiasma la aparición de nuevos fármacos para el dolor causado por los nervios. Hay todo tipo de canales iónicos en el cuerpo que no sabíamos que existían hace cinco o diez años, pero a los que ahora nos dirigimos como posibles analgésicos. Los nuevos fármacos se dirigen a estos canales iónicos, que participan en el movimiento de los electrolitos dentro y fuera de los nervios para hacerlos disparar y enviar un mensaje de dolor al cerebro. Si logramos incidir en ese canal, podemos impedir que el nervio se dispare. La clave es poder hacerlo sin que se disparen todos los nervios del cuerpo, sólo los implicados en el problema que intentamos tratar. Pero el futuro es brillante, y estos fármacos están en fase de desarrollo. Veremos algunos dentro de unos años.
En cuanto a los fármacos ya disponibles, muchos son muy útiles, pero podríamos beneficiarnos de un uso más inteligente. Van desde los opioides y los antidepresivos hasta los anticonvulsivos y otros agentes novedosos. Todos ellos tienen propiedades especiales y todavía estamos aprendiendo sobre ellos; por ejemplo, todavía no estamos seguros de cómo funcionan los antidepresivos para ayudar al dolor crónico.
P: Sobre la medicación para el dolor, ¿se está educando mejor a los médicos sobre esto en la facultad de medicina?
R: El dolor es la razón más común por la que un paciente acude al médico y, lamentablemente, formamos a los médicos, a los clínicos y a las enfermeras muy poco sobre el dolor y su atención. Ahora reconocemos que tenemos una crisis de salud pública de dolor infratratado, pero también tenemos una crisis de salud pública de abuso de medicamentos recetados. Algunos médicos recetan en exceso y otros creen que [los fármacos analgésicos] no deberían recetarse nunca. Francamente, no debería permitirse ninguna de esas situaciones y no existirían si los médicos estuvieran formados de antemano. Puede que hoy estén mejor formados, pero sólo marginalmente, y tenemos que devolver la educación a la facultad de medicina y también a los médicos en ejercicio.
P: Los opiáceos y otros analgésicos son noticia, y los pacientes y los médicos se enfrentan mucho a este tema.
R: Sí. La conclusión es que los opioides pueden ayudar a las personas, pero también pueden perjudicarlas. Queremos utilizarlos adecuadamente porque pueden ser problemáticos, incluidas sus propiedades adictivas. Pero muchos pacientes temen que cualquier droga adictiva tomada durante mucho tiempo puede convertirte en un adicto, y eso no es cierto.
La gran pregunta es: "¿Cuál es el uso adecuado?". ¿Y cómo se sabe que alguien tiene un problema con un opioide? La respuesta es que no tendrían una buena respuesta, es decir, un verdadero alivio del dolor. Cuando se les quita el foco intenso del dolor, su función mejora. Contrasta eso con el paciente con una adicción, que es el uso compulsivo de la droga que produce la disfunción. Por lo tanto, si un médico vigila a un paciente y lo trata de forma racional y segura, ese médico verá que eso ocurre y dejará el fármaco.
P: ¿Y el uso de suplementos para el dolor crónico? Qué es lo que funciona?
R: Los suplementos son interesantes, y varios parecen ayudar. Los aceites de pescado, por ejemplo, tienen ácidos grasos omega-3, que tienen potentes efectos antiinflamatorios, además de otros beneficios para la salud. Otros son la glucosamina y la condroitina y el aceite de onagra, que es un suplemento de ácido lipoico que ayuda al buen funcionamiento de los nervios. Puede ser muy útil para los pacientes con dolor neuropático.
El problema es que la gente piensa que los suplementos no tienen efectos secundarios. Pero son medicamentos potentes que realmente tienen impacto, tanto positivo como negativo. Por ejemplo, la gente puede no saber que suplementos como el aceite de pescado o el ajo o la vitamina E son anticoagulantes, y si los tomas juntos o con otros anticoagulantes puedes tener problemas.
P: ¿Alguna novedad en el tratamiento del dolor de la migraña?
R: El dolor de la migraña es un problema muy prevalente y extendido, pero realmente no sabemos todavía qué causa las migrañas. La nueva información en neuroquímica y neuroimagen está ayudando a cambiar eso. En los últimos 15 años hemos asistido a una revolución en el tratamiento con triptanes y otros fármacos que pueden detener la migraña en lugar de limitarse a adormecer el dolor.
P: ¿Qué hay por delante para tratar el dolor de la artrosis?
R: La artrosis es una especie de desgaste, y estamos reconociendo que tiene mucho que ver con el uso y el desuso. Si mantenemos a las personas en forma, rara vez se produce esta artrosis grave. También estamos aprendiendo más sobre el papel que desempeña la inflamación en la artrosis. Recientemente, algunos medicamentos antiinflamatorios fueron retirados del mercado porque causaban problemas cardíacos. Ahora, estamos aprendiendo sobre este tema con todos los antiinflamatorios, y probablemente ninguno de ellos esté exento. Así que en el futuro descubriremos cuál es ese problema y podremos adaptar los medicamentos para evitarlo.
P: Durante muchos años, la fibromialgia fue un diagnóstico un tanto denostado. ¿Ha cambiado esto? Y dado que esta afección puede ser difícil de tratar, ¿en qué punto nos encontramos con el tratamiento hoy en día?
R: Creo que ahora estamos bastante seguros de que existe, pero tenemos que ser sinceros. No estamos seguros de qué es "eso". Y puede que no sea una sola cosa. Puede que sean múltiples trastornos que conduzcan a un trastorno global de desacondicionamiento. En términos de tratamiento, no creo que estemos muy avanzados. Creo que podemos ayudar a las personas con fibromialgia, pero no estamos cerca de curarla.
P: Hay mucha gente que tiene dolor de espalda. Qué hay de nuevo en este ámbito?
R: Estamos aprendiendo más sobre todas las pequeñas estructuras diferentes de la columna vertebral que pueden causar dolor de espalda. Por ejemplo, ahora hay tratamientos dirigidos, normalmente inyecciones, que ponen la medicación justo en la zona del nervio que causa el dolor.
No cabe duda de que la cirugía de la espalda puede ser muy eficaz, pero también puede ser devastadora y perjudicial, por lo que tenemos que resolver quién es un buen candidato y quién no. Los nuevos estudios que están saliendo ahora nos ayudan a predecir mejor esto. También nos estamos planteando nuevas preguntas, como por ejemplo, ¿por qué en ciertas regiones del país hay más cirugías de espalda que en otras? Creo que en la próxima década tendremos muchas más respuestas.
Estoy especialmente entusiasmado con la estimulación de la médula espinal. Un electrodo, muy parecido a un marcapasos, se introduce en la columna vertebral y utiliza el "lenguaje" del nervio (las señales eléctricas que utilizan los nervios para comunicarse) para bloquear la señal de dolor. Esta técnica funciona muy bien para el dolor provocado por la cirugía de la espalda cuando los nervios se han lesionado durante la intervención.
La advertencia es que la estimulación de la cirugía de la médula espinal es sólo para una minoría de pacientes, pero puede tener mucho éxito. Después de un tratamiento de estimulación útil, mis pacientes se despiden y no los volvemos a ver hasta que necesitan ajustes en la intensidad de la estimulación o una nueva batería. Me envían una tarjeta de Navidad.
