Los avances en la investigación están arrojando nueva luz sobre la osteoporosis, que puede afectar hasta a la mitad de los estadounidenses mayores de 50 años para el año 2020.
Durante años, hemos creído entender la osteoporosis: es una enfermedad en la que los huesos se vuelven cada vez más frágiles a medida que pierden densidad, normalmente debido al envejecimiento, la menopausia y otros factores como la falta de calcio y vitamina D en la dieta.
Pero hoy en día, los avances en la investigación están arrojando nueva luz sobre la osteoporosis, que se prevé que afecte hasta a la mitad de los estadounidenses mayores de 50 años para el año 2020. Desde el diagnóstico hasta la prevención y el tratamiento de la osteoporosis, las nuevas investigaciones están dando un giro a nuestra antigua comprensión de la osteoporosis.
Afinando el riesgo de osteoporosis
La prueba "estándar de oro" para diagnosticar la osteoporosis es la DEXA (absorciometría de rayos X de doble energía), que mide la densidad ósea en la columna vertebral, la cadera o la muñeca. Estas son las localizaciones más comunes de las fracturas óseas. Pero esta prueba, por muy avanzada que sea, tiene limitaciones.
"Muchos pacientes con mediciones normales de densidad ósea en una DEXA siguen teniendo fracturas, y un número considerable de pacientes cuya DEXA muestra osteoporosis no tienen fracturas", dice el doctor Sundeep Khosla, profesor de medicina e investigador de osteoporosis en la Clínica Mayo de Rochester, Minnesota. "El DEXA te dice cuánto hueso hay, pero no mucho sobre la estructura interna de ese hueso". Obviamente, a los médicos les gustaría poder predecir el riesgo de fractura con mucha más precisión, para afinar quiénes tienen más riesgo de fractura y necesitan más medicación.
Khosla compara el esqueleto humano con un puente de metal. "Podríamos tener dos puentes con la misma cantidad de metal, pero uno podría ser más resistente, sólo por la forma en que está construido", dice. "Del mismo modo, como la microarquitectura de los huesos de una persona es diferente a la de otra, su resistencia real puede ser muy distinta".
Khosla y otros investigadores de la osteoporosis están estudiando nuevas técnicas de imagen y computación que les permitirán mirar dentro del hueso y ver sus características estructurales específicas. Esto les ayudará a construir modelos de resistencia ósea que puedan ayudar a predecir qué pacientes tienen más probabilidades de sufrir fracturas.
Una de estas técnicas de imagen es la tomografía computarizada (TC) de la columna vertebral y la cadera. Los investigadores toman la imagen tridimensional del hueso que crea el TAC y utilizan una técnica de modelado por ordenador que descompone la imagen en piezas diminutas. "La densidad de cada pieza permite estimar la resistencia de cada una de ellas y obtener la resistencia global de la estructura", dice Khosla. "Dependiendo de dónde sea más débil un hueso, puede ser más o menos propenso a fracturarse".
Esto se lleva a un nivel superior en un nuevo instrumento que se utiliza para estudiar la osteoporosis, llamado tomografía cuantitativa periférica de alta resolución. Como utiliza un mayor nivel de radiación, no puede utilizarse en la columna vertebral ni cerca de los órganos vitales, pero sí para obtener imágenes de zonas como los huesos de la muñeca. "La resolución de los escáneres periféricos es lo suficientemente buena como para poder ver los componentes estructurales individuales, lo que proporciona mucha más información sobre la resistencia del hueso", afirma Khosla.
Prevé que los escáneres periféricos, que no son mucho más caros que los actuales DEXA, podrían aprobarse pronto para su uso clínico. Dado que los TAC son bastante más caros, es posible que no se utilicen como herramienta de cribado independiente. Sin embargo, cuando un paciente se somete a un TAC por otro motivo, es relativamente fácil obtener información ósea al mismo tiempo.
"Todavía tenemos que acumular más datos sobre cómo estas herramientas predicen el riesgo de fractura, pero los resultados iniciales son prometedores", dice Khosla.
Entender el remodelado de los huesos
En un principio se pensó en los bifosfonatos como tratamientos para la osteoporosis que ayudaban a aumentar la masa ósea. Pero pronto quedó claro que aquí ocurría algo más. Muchos pacientes que toman bifosfonatos pueden ver sólo un modesto aumento de la densidad ósea -tan sólo un 1%- y, sin embargo, tienen una reducción mucho mayor de su riesgo de fracturas, hasta un 50%.
"Las investigaciones han demostrado que no hay relación entre la cantidad de masa ósea que aumentan estos fármacos y la reducción del riesgo de fractura", afirma el doctor Robert Heaney, profesor de medicina del Centro de Investigación de la Osteoporosis de la Facultad de Medicina de la Universidad de Creighton, en Omaha (Nebraska).
Los científicos se dieron cuenta de que los fármacos también ralentizaban el ritmo de la remodelación ósea, el proceso en el que se eliminan las zonas de hueso existentes para luego ser sustituidas por hueso nuevo. En las mujeres menopáusicas, ese ritmo de remodelación ósea se duplica, y luego se triplica a principios de los 60 años.
"Imagina que empiezas a remodelar tu casa: primero pones una ampliación en un lado, pero antes de terminarla, decides arrancar el garaje, y antes de terminarla, decides poner una terraza", dice Heaney. "Tendrías una casa bastante frágil. Eso es lo que ocurre con la remodelación ósea acelerada".
Ahora que comprenden la importancia de la remodelación ósea, los expertos en osteoporosis están tratando de utilizar ese conocimiento para ayudar a predecir los factores de riesgo de la osteoporosis. Están desarrollando herramientas conocidas como biomarcadores, que son medidas químicas de la tasa de remodelación ósea que pueden encontrarse en las secreciones de la sangre o la orina. Ya existen biomarcadores de la tasa de remodelación ósea que funcionan muy bien en estudios de grandes poblaciones, dice Heaney, pero todavía no tienen marcadores que funcionen bien en la consulta del médico, a nivel de paciente individual. Una vez que se desarrollen biomarcadores más precisos, éstos y las técnicas de imagen avanzadas podrían mejorar enormemente nuestra comprensión de quiénes corren mayor riesgo de padecer osteoporosis.
"Esto nos permite centrarnos en el lugar donde realmente reside el problema: el exceso de remodelación que está fragilizando el hueso", afirma Heaney.
Nuevos tratamientos para la osteoporosis
Hace unos años, Heaney vio a una chica de 18 años que había sufrido un grave accidente de coche. Se había salvado sólo con algunos moratones, y las radiografías revelaron que tenía una densidad ósea inusualmente alta. Resultó que su madre también tenía una densidad ósea muy superior a la media. Heaney y sus colegas de Creighton empezaron a estudiar a toda la familia -más de 150 personas- y finalmente identificaron lo que llaman el "gen de la masa ósea alta".
Una mutación particular en este gen hace que el cuerpo produzca cantidades anormalmente altas de una proteína llamada LRP5 (proteína relacionada con el receptor de lipoproteínas de baja densidad 5). La LRP5 influye en la cantidad de hueso que se forma y se mantiene. "Ninguna de las personas con el gen de la masa ósea elevada se había roto nada, aunque se hubiera caído del tejado del granero", dice Heaney.
La identificación del gen de la alta masa ósea y de la vía de señalización química que implica ha abierto un amplio abanico de nuevas posibilidades para el tratamiento de la osteoporosis. "La perspectiva es crear uno o varios medicamentos contra la osteoporosis que hagan que el cuerpo actúe como si tuviera esa mutación, acumulando más hueso", dice Heaney. Cree que los fármacos dirigidos a esta vía ya se están probando en humanos, pero puede pasar algún tiempo antes de que puedan salir al mercado. "Como esta vía actúa en otras zonas del cuerpo además del hueso, hay que asegurarse de que el fármaco no produzca resultados no deseados en otros lugares".
Los científicos también están investigando nuevos compuestos, llamados análogos de la vitamina D, como posibles tratamientos de la osteoporosis. Estos fármacos son, esencialmente, una versión sobrealimentada de los suplementos de vitamina D: moléculas que han sido alteradas, basándose en la estructura de la vitamina D, para minimizar la pérdida ósea y maximizar la formación de hueso.
Uno de estos fármacos, el 2MD, se ha mostrado muy prometedor en modelos animales de osteoporosis, y ahora se está estudiando en humanos. "Estimula de forma espectacular la formación de hueso, y si somos capaces de ver algo que se aproxime siquiera vagamente al mismo tipo de resultados en humanos, esto va a ser enorme", dice el doctor Neil Binkley, codirector del Centro Clínico de Osteoporosis y del Programa de Investigación de la Universidad de Wisconsin-Madison. Otra ventaja: como el fármaco se basa en la vitamina D, Binkley predice que no habrá efectos secundarios inusuales, e incluso puede potenciar la función del sistema inmunitario como lo hace la vitamina D natural.
Un fármaco que está más cerca de ser aprobado es un tratamiento experimental llamado denosumab. Esta inyección, que se administra dos veces al año, se encuentra actualmente en fase III de ensayos clínicos y ha demostrado mejorar la densidad ósea. El denosumab se dirige a un objetivo totalmente nuevo para la osteoporosis: una proteína llamada ligando RANK. Esta proteína desempeña un papel fundamental en el proceso por el que las células llamadas osteoclastos descomponen el hueso. Y los investigadores esperan que el fármaco ayude a mantener a raya el proceso de pérdida de hueso con la sustitución de éste. Denosumab podría estar en el mercado a finales de 2008.
"La osteoporosis es un campo bastante joven", dice Binkley. "Cuando estudiaba medicina, sólo se diagnosticaba la osteoporosis cuando alguien se rompía un hueso, igual que antes sólo se diagnosticaban las enfermedades del corazón tras un infarto. Ahora sabemos más y estamos desarrollando mejores herramientas para diagnosticar, tratar y prevenir la osteoporosis."
