Los médicos están utilizando los medicamentos existentes y las nuevas técnicas para ayudar a prevenir las migrañas incluso antes de que comiencen.
La prevención: El futuro de la terapia contra la migraña
Detener una migraña antes de que empiece es el nuevo objetivo de los tratamientos.
Por Jeanie Lerche Davis De los archivos del médico
Darse una ducha duele. Afeitarse duele. Incluso el pelo duele cuando se sufre una migraña.
Hasta hace unas décadas, la gente tenía poco más que una aspirina para combatir el dolor palpitante y debilitante de una migraña. Luego, en los años 80, los investigadores desarrollaron fármacos potentes para detener el dolor de la migraña una vez que se inicia. Pero esos fármacos tienen graves efectos secundarios. Algunas personas no pueden tomarlos si tienen riesgo de padecer enfermedades cardíacas u otras afecciones. Además, si los fármacos no se toman en la primera hora de dolor de cabeza de la migraña, no ayudan mucho.
Estos antiguos fármacos se siguen recetando. Pero recientemente, el enfoque para domar a este león ha dado un giro de 360 grados. Ahora, el objetivo es la prevención. Se trata de desactivar la migraña antes de que empiece el dolor. Uno de los métodos consiste en tomar diariamente fármacos no antimigrañosos para evitar que se inicie la migraña. Los fármacos afectan a las sustancias químicas del cerebro o a la inflamación de los vasos sanguíneos que provocan las migrañas.
Otro método consiste en ajustar el tratamiento a cada paciente. El objetivo es tomar menos fármacos, evitar muchos efectos secundarios y controlar mejor a la bestia. Por ejemplo, uno se da cuenta de su patrón de padecer una migraña, aprende lo que la desencadena y toma determinados fármacos durante su propia ventana de vulnerabilidad, es decir, la breve ventana de tiempo en la que puede beneficiarse más de un medicamento.
Cómo encontrar la ventana de vulnerabilidad de su migraña
La FDA está revisando actualmente un nuevo medicamento para la migraña llamado Trexima, que combina el fármaco para la migraña Imitrex (sumitriptán) y el naproxeno sódico (un antiinflamatorio no esteroideo) contenido en Aleve y otros medicamentos de venta libre. El triptán impide la dilatación de los vasos sanguíneos. Esta dilatación provoca el dolor de la migraña; el antiinflamatorio impide la liberación de una enzima que desencadena la inflamación, según los desarrolladores del producto.
También está en fase de desarrollo: Un fármaco prometedor tanto para prevenir las migrañas como para detenerlas una vez iniciadas, dice el doctor George R. Nissan, director de investigación de la Diamond Headache Clinic de Chicago. El fármaco actúa inhibiendo una proteína liberada durante la inflamación, denominada péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP). El CGRP se encuentra en niveles elevados en los pacientes con migraña.
"Buscamos fármacos para la migraña que no tengan las limitaciones o los efectos secundarios de los anticonvulsivos o de los fármacos que reducen la presión arterial", explica Nissan al médico. "El CGRP no provoca la constricción de los vasos sanguíneos, por lo que habría menos preocupaciones para los pacientes con enfermedades cardíacas, y menos limitaciones en su uso. Sin embargo, pueden pasar años hasta que lo veamos aprobado por la FDA".
El doctor Stephen Silberstein, profesor de neurología y director del Centro de Cefaleas de la Universidad Thomas Jefferson de Filadelfia, ha dirigido estudios pioneros sobre esta "ventana de vulnerabilidad" durante una migraña.
Para ciertas personas, especialmente las mujeres con migrañas relacionadas con la menstruación y otras cuyos factores desencadenantes están bien definidos y son predecibles, este enfoque preventivo es, de hecho, el futuro, dice el doctor. "Cada vez hay más estudios que estudian la posibilidad de tomar fármacos preventivos durante esa breve ventana. Para los pacientes, es cuestión de ponerse a tono con su patrón particular".
Para aquellos que no pueden tomar medicamentos o no están contentos con ellos, algunos suplementos también se muestran prometedores para prevenir las migrañas. "En mi propia práctica, los recomiendo si hay al menos dos ensayos clínicos bien controlados que demuestren su beneficio", dice la doctora Sarah DeRossett, neuróloga y especialista en migrañas de Atlanta. "El magnesio, la riboflavina (vitamina B-2) y la coenzima Q10 cumplen esos criterios".
Las migrañas se relacionan con las hormonas y el estilo de vida
Para entender cómo funciona todo esto, es útil saber cómo se desarrollan las migrañas. La tendencia a padecerlas es hereditaria. Afectan sobre todo a las adolescentes y a las mujeres adultas, aunque un pequeño número de niños y hombres adultos también padecen migrañas, según los investigadores.
Las hormonas femeninas, como el estrógeno, influyen en las migrañas, aunque no está claro por qué. El descenso de los niveles de estrógeno que se produce unos días antes de un periodo menstrual normal parece aumentar las probabilidades de padecer una migraña, posiblemente al cebar los vasos sanguíneos del cerebro.
Si una mujer toma píldoras anticonceptivas, es más probable que sus dolores de cabeza se produzcan durante su "semana de descanso", cuando los niveles de estrógeno descienden. Algunas mujeres empiezan a tener migrañas sólo en la menopausia, cuando se interrumpe la menstruación. Para otras, la menopausia es el primer alivio real de las migrañas.
El estilo de vida y el entorno también pueden desencadenar migrañas. Los cambios de tiempo, los cambios de altitud, las luces brillantes, los problemas de sueño, el estrés, los olores, los quesos, la cafeína, el glutamato monosódico (GMS), los nitratos o el aspartamo son sólo algunos de una larga lista de posibles desencadenantes. Cada paciente con migraña tiene su propio patrón de desencadenamiento del dolor de cabeza.
La evolución de una migraña comienza con este desencadenante: Cuando el cerebro percibe el desencadenante, comienza una cascada de acontecimientos. El dolor de cabeza comenzará a desarrollarse en dos horas o dos días. Al principio, los vasos sanguíneos de la frente comienzan a hincharse. Esto hace que las fibras nerviosas, que se enrollan alrededor de los vasos sanguíneos, liberen sustancias químicas que provocan dolor e inflamación.
Se desarrolla un círculo vicioso: La inflamación hace que los vasos sanguíneos se agranden aún más, lo que empeora el dolor. Cuando este proceso de reacción en cadena se prolonga durante una o dos horas, se alcanza un nuevo umbral.
Se llama "sensibilización central" y tiende a perpetuar el dolor de cabeza", explica el doctor Seymour Solomon, director de la Unidad de Cefaleas Montefiore de la Facultad de Medicina Albert Einstein del Bronx (Nueva York).
Es entonces cuando todo empieza a doler, dice Solomon al médico. Las células nerviosas del dolor están atascadas en la posición de "encendido". El más mínimo toque o movimiento duele. Incluso el pulso de la sangre en su cerebro causa dolor. El sistema intestinal también se descontrola por la aparición de sustancias químicas nerviosas. Sientes náuseas, vomitas y tienes diarrea. Las manos y los pies se enfrían. Se te va el color de la cara.
Tener una migraña no es nada agradable.
No todo el mundo tiene este efecto de umbral o de sensibilización central, dicen los investigadores. Por suerte, estos pacientes pueden tomar los analgésicos existentes, como Motrin, Advil, Excedrin o ciertos medicamentos para el dolor que se venden con receta. Éstos son casi 100% efectivos para eliminar sus dolores de cabeza, dice Solomon.
Pero la mayoría de las personas con migrañas necesitan medicamentos más eficaces. Deben tomarlos antes de que el dolor de cabeza dure una hora. Después de eso, se produce un cierto alivio, pero no suele ser suficiente.
Demasiada gente ignora esos primeros síntomas, dice Solomon al médico. "Estas personas tienen muchos dolores de cabeza, que a menudo son cefaleas tensionales, y esperan contra toda esperanza que éste no sea una migraña. Así que cuando pasa la ventana, ya es demasiado tarde para detenerla".
En los primeros tiempos de la investigación sobre la migraña, una clase de fármacos llamados cornezuelos (abreviatura de ergotaminas, como la dihidroergotamina o DHE) tenía como objetivo detener el dolor de la migraña en curso. Luego llegaron los fármacos triptanes, que eran aún más eficaces para detener el dolor. Entre ellos se encuentran:
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Imitrex (sumatriptán)
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Axert (almotriptán)
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Amerge (naratriptán)
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Maxalt (rizatriptán)
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Zomig (zolmitriptán)
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Frova (frovatriptán)
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Relpax (eletriptán)
Tanto el cornezuelo como los triptanes se siguen recetando hoy en día, afirma Solomon. Sin embargo, como ambos fármacos actúan contrayendo los vasos sanguíneos inflamados, no todos los pacientes pueden tomarlos. "Si un paciente tiene una enfermedad cardíaca o la presión arterial alta, simplemente no puede tomar esos medicamentos", dice al médico.
Cómo prevenir las migrañas en primer lugar
Más recientemente, para tratar de impedir el desarrollo de las migrañas, los médicos han recetado fármacos utilizados para tratar otros trastornos. Estos fármacos se toman a diario para suprimir la actividad química cerebral o de los vasos sanguíneos que provoca las migrañas. La esperanza es evitar que la migraña se inicie. Estos fármacos incluyen:
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Medicamentos anticonvulsivos como Topamax y Depakote, utilizados para tratar la epilepsia
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Betabloqueantes como Inderal, utilizados para tratar la hipertensión arterial y el ritmo cardíaco anormal
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Bloqueadores de los canales de calcio, como Cardizem, también prescritos para la hipertensión arterial y los ritmos cardíacos anormales (arritmias)
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Antiinflamatorios no esteroideos (AINE), analgésicos de venta libre como Aleve y Anaprox
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Antidepresivos tricíclicos como Elavil y Norpramin
"Todos ellos son capaces de evitar que se produzcan migrañas", dice Silberstein. El problema de la mayoría, sin embargo, son los efectos secundarios. El topamax puede provocar entumecimiento, hormigueo, sensación de calor, lentitud de pensamiento y pérdida de peso. Algunos bloqueadores de los canales de calcio, los antidepresivos tricíclicos y el Depakote pueden provocar un aumento de peso.
"La conclusión es que uno elige los efectos secundarios", dice Silberstein. "Le digo al paciente: 'Este fármaco puede tener efectos secundarios cognitivos en algunas personas, puede hacerle perder peso, o aquí hay uno que puede hacerle ganar peso. ¿Cuál eliges?". Con el Topamax, se sabe de inmediato si tendrá efectos secundarios. Con los otros, los efectos secundarios [como el aumento de peso] aparecen de repente".
A pesar de todos estos avances, algunos pacientes siguen sufriendo. "Uno de cada diez pacientes con migraña no puede tolerar ciertos medicamentos para la migraña. Así que estamos mejor que antes, pero aún no somos perfectos", señala Silberstein.
Para algunas personas desesperadas, el fármaco paralizante muscular Botox, que suele administrarse mediante una inyección en los músculos faciales para reducir la apariencia de las arrugas, es una gracia salvadora, dice. "El Botox parece funcionar en los pacientes que tienen migrañas frecuentes, más que en los que las tienen poco frecuentes. Si funciona, el tratamiento es cada tres o cuatro meses". Sin embargo, los tratamientos con Botox pueden ser caros. "A veces el seguro lo cubre, pero a menudo no", señala.
Cómo encontrar la ventana de la vulnerabilidad
En otra aproximación al objetivo de prevenir las migrañas, Silberstein y otros investigadores han estudiado el "timing farmacológico". Se trata de encontrar la ventana de vulnerabilidad, un periodo de tiempo crítico para los que sufren migrañas. Si los pacientes pueden tomar los fármacos justo en ese momento, en lugar de hacerlo de forma continuada, se pueden contrarrestar algunos efectos secundarios. También tomarán menos medicación, lo que reducirá los gastos de bolsillo.
Dos estudios recientes sobre las migrañas relacionadas con la menstruación han aportado las primeras pruebas científicas de un patrón de vulnerabilidad en las migrañas. Los investigadores afirman que sus hallazgos podrían aplicarse a otros tipos de migrañas, no sólo a las menstruales.
Es un hallazgo emocionante. Si los cambios de altitud son su némesis, tomar un triptán de acción prolongada dos veces al día el día antes de ir a esquiar a Utah y continuar con él durante una semana puede evitar que la migraña se inicie.
También hay nuevos fármacos para la migraña en el horizonte. "Hay muchos fármacos en fase de desarrollo, que actúan por diferentes mecanismos", dice Silberstein. Uno de ellos es una clase de fármacos bloqueadores de enzimas, como Aricept, que actualmente se prescribe para tratar la confusión leve o moderada relacionada con el Alzheimer. Este fármaco es un contendiente para la prevención de la migraña, dice el doctor.
Opciones alternativas para el dolor de la migraña
Aunque los medicamentos son el pilar del tratamiento de la migraña, no son una cura para todo. Para las mujeres embarazadas o que esperan estarlo, los suplementos son una alternativa segura. Para las personas que no consiguen un alivio suficiente con las recetas o a las que no les gustan los efectos secundarios, los suplementos también pueden ayudar.
"Casi todo el mundo, incluidos los niños, puede tomar magnesio", dice DeRossett al médico. "El único efecto secundario es la diarrea. Algunas personas la padecen, otras no. Para algunos, depende de lo alta que sea la dosis".
Ella recomienda el magnesio "más que otros suplementos, y han encontrado que tiene el efecto más robusto en la prevención de las migrañas", dice. "Aconsejo la vitamina B-2 si el paciente tiene predisposición a la diarrea". Algunos suplementos combinan magnesio, vitamina B-2 y la hierba matricaria. También se ha demostrado que la coenzima Q10, que el cuerpo produce de forma natural, reduce los ataques de migraña, pero es más cara que las demás, añade.
Hay que tomar magnesio durante tres meses para obtener beneficios, dice DeRossett. "La gente a veces lo abandona demasiado pronto". También es importante tomar la dosis correcta: 500 mg de magnesio, 400 mg de riboflavina (vitamina B-2) y 150 mg de coenzima Q10.
La hierba petasita también puede ayudar a prevenir los ataques de migraña, añade. Un estudio reciente descubrió que un suplemento diario de 75 mg de petasita reducía la frecuencia de las migrañas en más de un 50%.
"Nuestros pacientes toman todo tipo de medicamentos de alta potencia para la cefalea migrañosa", dice DeRossett al médico. "Estos [el magnesio, etc.] no están en el mismo nivel que el Depakote o el Topamax. Pero para algunas personas, el magnesio podría ser suficiente. Para otros, podría proporcionar un beneficio adicional en términos de alivio."
