Mezclar 'cócteles' de fármacos para enfermedades mentales sigue siendo más arte que ciencia.
Enfermedades mentales: ¿Es mejor 1 fármaco que 2?
Mezclar 'cócteles' de fármacos para enfermedades mentales sigue siendo más arte que ciencia.
Por Daniel J. DeNoon De los archivos del médico
Los llaman cócteles de medicamentos. Se están poniendo de moda para enfermedades mentales como el trastorno bipolar y la esquizofrenia. Pero mezclar fármacos sigue siendo más arte que ciencia.
Si tienes una enfermedad mental grave, cada vez es más probable que te traten con varios fármacos. Los médicos lo llaman polifarmacia. La polifarmacia es habitual en enfermedades como las cardiopatías, el cáncer o la infección por VIH. La idea básica es atacar la enfermedad mental en múltiples frentes, utilizando diferentes fármacos con distintas acciones.
Esa es la ventaja. Puede ofrecer a los pacientes con enfermedades mentales enormes beneficios cuando los médicos tienen un plan cuidadoso y racional para probar múltiples fármacos. Pero también hay un inconveniente, dice el doctor Andrew C. Furman, director de los servicios clínicos de psiquiatría del Grady Memorial Hospital de Atlanta y profesor asociado de psiquiatría de la Universidad de Emory.
"Por desgracia, en la mayoría de los casos los médicos se limitan a echar todo lo que pueden a una enfermedad mental con la esperanza de que algo mejore", dice Furman al médico.
Eso ocurre con demasiada frecuencia, coincide el doctor Alan J. Gelenberg, jefe de psiquiatría de la Universidad de Arizona y redactor jefe del Journal of Clinical Psychiatry.
"Lo que suele ocurrir en las consultas más concurridas, tanto privadas como públicas, es que se lanzan medicamentos sin la información adecuada", dice Gelenberg al doctor. "Los pacientes pueden acabar con regímenes que incluyen múltiples fármacos sin una justificación para usarlos todos. No es infrecuente mirar una historia clínica y decir: 'No puedo entender por qué un paciente está con este régimen combinado'".
Eso puede ser una mala noticia para los pacientes con enfermedades mentales, dice la doctora Beth Murphy, investigadora de fármacos psiquiátricos en el Hospital McLean de Belmont, Massachusetts, e instructora de psiquiatría clínica en la Universidad de Harvard.
"La mala noticia es que cuesta más. Y cuantos más medicamentos tomes, más probable es que tengas una respuesta adversa", dice Murphy al médico. "Además, aumenta la posibilidad de que tus medicamentos interactúen [perjudicialmente] entre sí".
Enfermedad mental: Mucho que aprender sobre los medicamentos
Cuando recetan medicamentos para enfermedades físicas, los médicos suelen saber exactamente cómo actúa cada fármaco en el organismo. Es más, tienen una idea precisa de cómo esto ayuda a tratar la enfermedad. Los fármacos para las enfermedades mentales actúan sobre el cerebro, que es, con mucho, la parte más compleja y menos conocida del cuerpo. Esto hace que la prescripción de fármacos para las enfermedades mentales sea muy diferente a la prescripción de fármacos para las enfermedades del corazón, dice Gelenberg.
"Definitivamente, el aumento de la polifarmacia psiquiátrica no proviene de una mejor comprensión de la enfermedad", dice Gelenberg al médico. "La psiquiatría no es lo mismo que la cardiología en cuanto a nuestra comprensión de los mecanismos exactos de la enfermedad".
"Al ser ésta la década del cerebro, se ha producido un florecimiento de los conocimientos. Pero incluso con estos increíbles avances, la comprensión del cerebro no está en el mismo lugar que la comprensión del corazón", dice Murphy al doctor. "No tenemos suficientes conocimientos para saber exactamente a qué medicamentos responderá un determinado individuo. Hemos aumentado nuestra comprensión de la bioquímica que subyace a estas enfermedades, pero no sabemos todo lo que nos gustaría saber."
El tratamiento con múltiples fármacos se está convirtiendo en el tratamiento de vanguardia para el trastorno bipolar, señala el doctor Mark A. Frye, director del programa de investigación del trastorno bipolar de la UCLA y profesor asociado de psiquiatría en la Facultad de Medicina David Geffen de la UCLA. Pero hace hincapié en la palabra "arte".
"Tenemos pocos datos de ensayos clínicos en los que basarnos, así que sigue siendo más un arte que una ciencia", dice Frye al doctor. "Esto contrasta dolorosamente con otras áreas de la medicina en las que los médicos disponen de datos de ensayos clínicos a gran escala para guiarse. Eso apenas está ocurriendo ahora en la psiquiatría".
La enfermedad mental: Un equilibrio delicado
Si no saben exactamente lo que hacen -y no hay grandes ensayos clínicos que los guíen-, ¿por qué recetar múltiples fármacos para las enfermedades mentales?
"Esto es parte de una tendencia a no aceptar nada menos que el bienestar", dice Murphy. "Hace años, si un paciente psiquiátrico no estaba en el hospital, eso era suficiente. Ahora, gracias a los avances en nuestra comprensión de las enfermedades mentales y el bienestar mental, el objetivo es la salud. Así que a menudo los tratamientos múltiples son un intento de alcanzar ese objetivo".
En el paciente adecuado y en el momento adecuado, un fármaco para la enfermedad mental puede potenciar la acción de otro, sugiere Frye.
"Hay una tendencia a maximizar los resultados, a utilizar medicamentos que se potencian mutuamente", dice. "Podemos demostrar clínicamente que, a menudo, cuando hay [potenciación], obtenemos dosis más bajas de ambos fármacos y una mejor adherencia y menos efectos secundarios".
Lo que se necesita, dice Gelenberg, es un equilibrio.
"Hablo de un equilibrio entre la precaución y la necesidad adecuada de ser agresivo en la terapia", dice.
El ejemplo del trastorno bipolar
El trastorno bipolar es quizás el mejor ejemplo de una enfermedad mental en la que diferentes fármacos pueden ser eficaces. Estos pacientes oscilan entre la depresión profunda y la manía o la euforia.
"Las personas con trastorno bipolar necesitan cosas diferentes en momentos distintos", dice Murphy. "En algún momento pueden necesitar un antidepresivo, en otros pueden necesitar ayuda adicional para mantener sus ciclos de sueño. Así que creo que la polifarmacia hoy en día es un régimen más fluido y receptivo de lo que hubiera sido en el pasado."
Eso está muy lejos de limitarse a apilar un fármaco para la enfermedad mental sobre otro.
"La mayoría de los psiquiatras del mundo bipolar empiezan con un medicamento, luego ven cómo les va, y después añaden un segundo o un tercer fármaco según sea necesario", dice Frye. "¿Debemos empezar el tratamiento con dos o tres fármacos? Creo que es una cuestión teórica importante. En general, ahora empiezo con un solo fármaco para los pacientes bipolares, pero eso puede cambiar. Si un ensayo clínico demuestra que a los nuevos pacientes bipolares de primer contacto les va mejor empezar con dos fármacos que con uno, cambiaría mi práctica. Por ahora, el médico empezará con un solo medicamento y partirá de ahí".
Enfermedades mentales: Lo que los pacientes deben saber
Regla nº 1: No deje de tomar su medicación. Si su médico le ha recetado varios medicamentos para la enfermedad mental y no está seguro de por qué, pregunte. Dejar de tomar repentinamente cualquiera de tus medicamentos podría afectar gravemente a tu tratamiento.
"No dejes de tomar tus medicamentos", advierte Furman. "Pero siempre es razonable discutir con tu proveedor de salud mental lo que estás tomando y reevaluar los medicamentos que debes tomar. De ninguna manera debe dejar ningún medicamento sin hablar con su médico. Puede que estés tomando tres o cuatro medicamentos por muy buenas razones".
Regla nº 2: Busca un médico cualificado para tratar enfermedades mentales con el que puedas hablar. Luego, hable.
"El paciente tiene que preguntar: '¿Por qué añadimos este medicamento? ¿Debemos restar otro fármaco? ¿Es ésta la mejor dosis? ¿Es realmente necesario?" aconseja Gelenberg.
"La información precisa de sus síntomas realmente permitirá a su psiquiatra adaptar sus regímenes médicos a sus necesidades", dice Murphy. "Hay una carga para el consumidor de ser consciente de cosas como los ciclos de sueño, de notar cuando pasan un par de noches seguidas en las que no parecía necesitar dormir, y de llevar este tipo de información a su médico".
