Hace unos años, el uso de la terapia hormonal sustitutiva parecía un lío médico. Durante décadas, se dijo a las mujeres que la TRH -generalmente una combinación de estrógeno y progestina- era buena para ellas durante y después de la menopausia. Luego, los resultados del estudio de la Iniciativa de Salud de la Mujer de 2002 parecieron demostrar lo contrario: la terapia de reemplazo hormonal en realidad tenía riesgos que amenazaban la vida.
Hace unos años, el uso de la terapia hormonal sustitutiva (THS) parecía un desastre médico. Durante décadas, se dijo a las mujeres que la TRH -generalmente una combinación de estrógeno y progestina- era buena para ellas durante y después de la "menopausia". Luego, los resultados del estudio de la Iniciativa de Salud de la Mujer de 2002 parecieron demostrar lo contrario: la terapia de sustitución hormonal tenía riesgos mortales, como ataques cardíacos, derrames cerebrales y cáncer.
"Las mujeres se sintieron traicionadas", dice el doctor Isaac Schiff, jefe de obstetricia y ginecología del Hospital General de Massachusetts, en Boston. "Llamaban a sus médicos y les decían: '¿Cómo habéis podido ponerme este fármaco que provoca infartos, derrames cerebrales y cáncer?".
Casi de la noche a la mañana, la práctica médica habitual cambió. Los médicos dejaron de recetar la terapia hormonal sustitutiva y el 65% de las mujeres que la tomaban la abandonaron, según Schiff.
Sin embargo, algunos expertos afirman que la terapia hormonal sustitutiva podría volver. En todo momento, la THS siguió siendo un tratamiento importante para los síntomas de la menopausia, como los sofocos. Y ahora, una serie de estudios recientes muestran que la terapia de sustitución hormonal puede tener beneficios protectores para las mujeres que están en la menopausia temprana.
"Creo que en el pasado nos inclinamos demasiado por la terapia hormonal y luego nos volvimos demasiado negativos", dice Schiff, que también preside el Grupo de Trabajo sobre Terapia Hormonal del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. "Ahora estamos tratando de encontrar un equilibrio intermedio".
Terapia hormonal sustitutiva: La nueva evidencia
"Definitivamente estamos en una zona gris de incertidumbre sobre la terapia hormonal", dice el doctor Jacques Rossouw, responsable del proyecto de la Iniciativa Federal de Salud de la Mujer (WHI). "Pero cuando no se tiene certeza, hay que errar por el lado de la seguridad".
Aunque Rossouw admite que los nuevos estudios muestran algún beneficio preventivo para las mujeres más jóvenes, dice que cualquier beneficio potencial es muy leve. Además, señala que no hay pruebas de que los beneficios sean duraderos si las mujeres siguen tomando hormonas a medida que envejecen.
Sin embargo, cada vez más investigadores afirman que la terapia hormonal sustitutiva debería tener cabida como tratamiento preventivo durante períodos limitados, ya que puede ayudar a prevenir enfermedades en mujeres jóvenes en torno a la edad de la menopausia.
"Tenemos pruebas de que la terapia hormonal puede prevenir las enfermedades cardíacas, las fracturas de cadera y la osteoporosis, y que reduce el riesgo de desarrollar diabetes en un 30% en las mujeres más jóvenes", afirma la doctora Shelley R. Salpeter, profesora clínica de medicina en la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford.
En un estudio reciente, Salpeter y sus colegas descubrieron que la THS reducía el número de infartos y muertes cardíacas en un 32% en las mujeres de 60 años o menos (o en las que habían tenido la menopausia hace menos de 10 años). En las mujeres de más edad, la terapia hormonal sustitutiva parecía aumentar los episodios cardíacos durante el primer año, para empezar a reducirlos después de dos años.
El descenso del 32% es significativo, pero quizá no sea tan dramático como parece. En cifras concretas, Salpeter calcula que de las mujeres de entre 50 y 59 años que no reciben terapia hormonal sustitutiva, unas 7 de cada 4.800 sufrirán un episodio cardíaco en un año. Con la THS, 3 de cada 4.800 tendrán un evento cardíaco.
Terapia hormonal sustitutiva: Por qué la edad puede ser importante
El estudio de Salpeter indica algo crucial: La edad a la que una mujer comienza la TRH puede suponer una gran diferencia.
Salpeter sostiene que cuando una persona comienza la terapia hormonal sustitutiva por primera vez, su riesgo de sufrir coágulos aumenta ligeramente. En las mujeres sanas que tienen más de 50 años -y están cerca de la edad de la menopausia- es muy poco probable que este aumento cause problemas. El mayor riesgo desaparece al cabo de un par de años, dice, aunque otros expertos no están de acuerdo.
Pero las mujeres de 60 años pueden ser más propensas a padecer ya una enfermedad cardíaca temprana o un endurecimiento de las arterias (arteriosclerosis). En estos casos, el riesgo de que se formen coágulos es más grave. Por eso, si una mujer empieza la terapia hormonal sustitutiva a los 60 años, los riesgos iniciales son más peligrosos, afirma Salpeter.
Esto es lo que, según Salpeter, afectó a los resultados del ensayo Women's Health Initiative. La edad media de una mujer en ese ensayo era de 63 años, con un rango de edad entre 50 y 79 años. Ella y otros críticos sostienen que los investigadores estaban estudiando a muchas mujeres que ya podían estar enfermas.
"Me sorprendí cuando oí por primera vez los resultados [de WHI]", dice la doctora Lynne T. Shuster, directora de la Clínica de Salud de la Mujer de la Clínica Mayo de Rochester, Minnesota. "Pero, una vez que vi los detalles, ya no me sorprendí. Dieron a las mujeres de más edad y que posiblemente tenían arteriosclerosis subyacente una píldora que aumentaba el riesgo de coagulación de la sangre. Por supuesto, aumentaba el riesgo de problemas cardíacos".
Shuster y Salpeter argumentan que esos resultados no tienen ninguna relación con el hecho de que mujeres más jóvenes y sanas de 50 años se beneficien de la THS.
"Básicamente, [los investigadores del WHI] estaban observando al grupo de personas equivocado", dice Salpeter al doctor.
Rossouw defiende el diseño del estudio WHI. "Estábamos probando específicamente la hipótesis de que la terapia hormonal ayudaría a proteger a las mujeres mayores contra la enfermedad", dice Rossouw a doctor. "Los resultados fueron absolutamente claros: no lo hacen".
Cómo poner en perspectiva los riesgos de la THS
Los informes de los medios de comunicación sobre los resultados del WHI pueden haber infundido en la gente temores sobre los riesgos de la terapia de reemplazo hormonal, dicen los médicos.
Por ejemplo, los resultados de la Iniciativa de Salud de la Mujer mostraron que la terapia hormonal sustitutiva combinada parece aumentar el riesgo de cáncer de mama en un 33%, dice Schiff. Se trata de un aumento importante. Aun así, el riesgo para cualquier mujer no es tan alto como parece, dice Schiff.
"Según el WHI, sin terapia hormonal, 3 de cada 1.200 mujeres de entre 55 y 59 años desarrollarán cáncer de mama este año", dice Schiff. "Con la terapia hormonal, lo harán 4 de cada 1.200. Es un aumento del 33%, pero el riesgo absoluto sigue siendo muy, muy pequeño."
Shuster señala que otros comportamientos, como beber dos vasos de vino por noche, también aumentan el riesgo de cáncer de mama en una cantidad similar.
Las mujeres que toman sólo estrógeno -un tratamiento sólo disponible para las personas que se han sometido a una histerectomía- parecen tener un menor riesgo de desarrollar cáncer de mama que las mujeres que toman progestina y estrógeno juntos. En un artículo de JAMA de 2006, los investigadores de la Iniciativa de Salud de la Mujer descubrieron que, tras unos siete años de tratamiento con estrógenos, no parecía haber un mayor riesgo de cáncer de mama.
Sin embargo, el tratamiento con sólo estrógenos puede tener riesgos a largo plazo. Un estudio de mayo de 2006 publicado en Archives of Internal Medicine descubrió que el uso de la terapia de sólo estrógenos durante 20 años o más mostraba un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama.
Entonces, ¿quién necesita la terapia de reemplazo hormonal?
A medida que se reevalúa la TRH -y se presentan nuevas evidencias- es difícil saber quién debe recibir la terapia de reemplazo hormonal y durante cuánto tiempo.
La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA) recomienda que la TRH se utilice en mujeres que tienen síntomas menopáusicos graves.
"Los estrógenos son los mejores agentes que tenemos para aliviar los síntomas de la menopausia, como los sofocos, la sequedad vaginal y la pérdida de sexualidad", dice Schiff. También son un buen tratamiento para los síntomas de la menopausia que a menudo no se reconocen: Dificultad para dormir, rigidez, dolor articular y cambios de humor.
Pero para la prevención de enfermedades -disminuir el riesgo de ataques cardíacos, derrames cerebrales y la mayoría de los casos de osteoporosis- la FDA sigue sin recomendar la terapia hormonal sustitutiva.
"Tenemos otras formas de reducir los riesgos de ataques cardíacos y derrames cerebrales", dice Schiff al médico, incluyendo una mejor dieta, ejercicio y otros medicamentos.
¿Se volverá a utilizar la THS como prevención de estas graves enfermedades? Sólo el tiempo y la investigación lo dirán. Los expertos siguen divididos.
"Creo que los estudios que se realicen en los próximos años apoyarán el uso de la terapia hormonal en mujeres más jóvenes [más cercanas al inicio de la menopausia] para la prevención", dice Shuster. "Pero "aún no tenemos toda la información".
Durante cuánto tiempo se debe utilizar la THS?
Otra gran pregunta es durante cuánto tiempo se puede utilizar la terapia hormonal sustitutiva de forma segura. Antes se pensaba que usarla durante cinco años o menos para aliviar los síntomas de la menopausia no tenía riesgos. Pero el estudio WHI pareció demostrar que no era así.
Todavía hay muchas incógnitas. En la actualidad, muchas mujeres toman dosis de hormonas inferiores a las utilizadas en el ensayo del WHI. Además, las hormonas se administran no sólo en forma de píldoras, sino también en otras formas, como parches cutáneos. Todavía no sabemos si estas concentraciones más bajas y las diferentes formas podrían disminuir los riesgos.
Por ahora, la FDA recomienda que las mujeres que toman terapia de reemplazo hormonal para los síntomas de la menopausia tomen la dosis efectiva más baja y durante el período más corto para aliviar los síntomas.
Cómo entender la terapia hormonal sustitutiva
Con todos los mensajes contradictorios, es difícil para una mujer saber qué hacer. También hay mucha rabia persistente sobre lo que ocurrió a raíz de los resultados de la Iniciativa de Salud de la Mujer.
"Perdí mucha fe en mis médicos después de aquello", dice April Dawson, una mujer de 63 años de Connecticut que utilizó la terapia hormonal sustitutiva durante un año. "Y todas las mujeres que conozco se sienten igual.
"Al principio, no me gustaba la idea de medicarme cuando no tenía ningún síntoma", dice Dawson al médico. "Pero siento que mis médicos se confabularon contra mí y me empujaron a tomarla".
Hoy en día, es mucho más probable que los médicos digan a las mujeres que deben tomar la decisión por sí mismas, sopesando los pros y los contras de la terapia hormonal sustitutiva, teniendo en cuenta sus síntomas, sus antecedentes familiares, su estilo de vida y el riesgo de enfermedad.
Si tomas la THS, ten en cuenta que los riesgos absolutos son bajos. Sin embargo, debe consultar regularmente a su médico. Pregunte si hay alguna información nueva que le haga replantearse su decisión.
"La terapia hormonal es un campo que sigue cambiando rápidamente", dice Shuster. "El tratamiento tiene que ser más individualizado que nunca. Las mujeres buscan la única respuesta correcta, pero por ahora no la tenemos."
