Han pasado 5 años desde que los estudios proclamaron que la terapia hormonal sustitutiva era un peligro para las mujeres. El doctor investiga los cambios actuales y le dice lo que necesita saber para tomar la decisión de la TRH ahora.
Fue en el verano de 2002 cuando las noticias sobre la terapia hormonal sustitutiva (THS) nos sacudieron hasta la médula.
En lo que se sintió como una bomba lanzada sobre toda la humanidad femenina, el gobierno federal de EE.UU. detuvo anticipadamente el ensayo hormonal de la Iniciativa de Salud de la Mujer C un estudio diseñado para evaluar los riesgos y beneficios de la terapia de reemplazo hormonal en la prevención de enfermedades.
La razón: La terapia hormonal no sólo no había sido la fuente protectora de la juventud que los médicos y las mujeres habían creído durante mucho tiempo, sino que se acumulaban las pruebas de que tomarla podía ser perjudicial.
"Fue como un golpe brusco en el plexo solar, con un mensaje alto y claro: si valoras tu vida, no estés en la misma habitación que un frasco de hormonas", dice el doctor Steven Goldstein, profesor de medicina en el Centro Médico de la Universidad de Nueva York y miembro de la junta directiva de la Sociedad Norteamericana de Menopausia.
El aumento del riesgo de cáncer de mama, de enfermedades cardíacas, de accidentes cerebrovasculares y de coágulos sanguíneos fueron sólo algunos de los problemas que los investigadores documentaron en las mujeres que utilizan la THS.
Y aunque el estudio también descubrió que la terapia hormonal reducía el riesgo de fracturas y posiblemente de cáncer de colon, tanto a nivel cultural como médico eso no parecía importar. En el momento en que el estrógeno se hizo notar, las mujeres comenzaron a rechazar el uso de hormonas en masa.
En ese momento, ciertamente los hallazgos del WHI parecían ser la última palabra sobre la TRH. Pero si avanzamos cinco años, nos encontramos con que el panorama de la terapia hormonal sustitutiva está cambiando de nuevo.
"Hemos tenido tiempo y recursos para desgranar cuidadosamente los datos y tal vez recopilar un poco más, y lo que hemos encontrado al menos nos tranquiliza en el sentido de que para algunas mujeres que tienen síntomas de menopausia, la THS no es la prescripción ominosa que pensábamos cuando los datos salieron por primera vez", dice la doctora Cynthia Stuenkel, profesora de medicina de la Universidad de California en San Diego.
Está claro que al menos algunos de los problemas de la THS que salieron a la luz en 2002 siguen vigentes hoy en día.
El estudio WISDOM (Women's International Study of Long Duration Oestrogen after Menopause), publicado recientemente en el BMJ, duplicó muchos de los mismos hallazgos detallados por el WHI, especialmente en lo que respecta al mayor riesgo de enfermedades cardíacas en las mujeres mayores que comenzaron o reiniciaron la terapia hormonal mucho después de la menopausia.
Sin embargo, en los cinco años transcurridos desde el WHI, ha surgido otro hecho igualmente importante: La aparentemente enorme diferencia que pueden suponer unas cuantas velas de cumpleaños en lo que respecta al impacto de la THS en el corazón de una mujer.
Por qué la edad es importante
Como el estudio WHI incluía a mujeres de 50 a 79 años, los resultados iniciales eran una tabulación combinada de todos los grupos de edad juntos. Pero Goldstein dice que cuando se volvieron a analizar los datos para centrarse sólo en las más jóvenes, empezó a surgir una relación riesgo-beneficio de la THS totalmente diferente.
"Lo que descubrimos es que si una mujer tiene entre 50 y 55 años cuando empieza a tomar hormonas, o si empieza la THS menos de 10 años después de haber empezado la menopausia, tiene menos enfermedades cardíacas y menos muertes por cualquier causa, en comparación con el grupo placebo", dice Goldstein.
Estos resultados se publicaron en abril de 2007 en la revista Journal of the American Medical Association C y luego se reforzaron con una investigación similar publicada en The New England Journal of Medicine en junio siguiente.
En este caso, los investigadores se centraron en mujeres más jóvenes que se habían sometido a una histerectomía y tomaban sólo estrógenos. Estos resultados sugirieron que en estas mujeres la THS también podría tener efectos protectores sobre el corazón.
"Las mujeres que tenían 50 años en el ensayo de estrógenos solos tendían a tener menos calcio en las arterias coronarias si recibían estrógenos en comparación con el placebo. Y el calcio de las arterias coronarias es... un fuerte predictor del riesgo futuro de enfermedad coronaria, por lo que estos resultados apoyan la teoría de que el estrógeno puede ralentizar las primeras etapas de la arteriosclerosis", afirma la investigadora JoAnn Manson, doctora en medicina y doctora en filosofía, jefa de medicina preventiva del Hospital Brigham and Women's, y profesora de medicina y salud femenina de la Facultad de Medicina de Harvard, en Boston.
Desgraciadamente, Goldstein afirma que ninguno de los dos mensajes parece haber sido transmitido a las mujeres, ni siquiera a sus médicos, y como resultado muchas mujeres están sufriendo innecesariamente, temiendo usar hormonas para sofocar los síntomas de la menopausia con el fin de proteger su corazón. "Tenemos pruebas sólidas que demuestran que, si hace menos de 10 años que empezó la menopausia, el uso de la THS a corto plazo no es probable que le perjudique, y puede ayudarle; no debe tener miedo", afirma.
La cardióloga Nieca Goldberg, MD, está de acuerdo. "Las mujeres pueden relajarse un poco, ya que cuando son más jóvenes y necesitan recibir terapia hormonal debido a sus síntomas, esto puede no ser perjudicial para su corazón", dice.
Sin embargo, las personas con riesgo de sufrir un ictus pueden no compartir esta misma sensación de alivio. En el mismo estudio de JAMA de abril de 2007, los investigadores descubrieron que el riesgo de ictus aumentaba en las usuarias de THS en un 32% aproximadamente, y que la edad o los años transcurridos desde la menopausia no importaban.
La THS y el cáncer de mama
Aunque el impacto de la THS en el corazón puede parecer menos ominoso hoy que en 2002, los vínculos con el cáncer de mama son menos claros, y algunos dicen que menos alentadores.
Muchos expertos dicen que hubo algo más que una coincidencia cuando, en los años siguientes al anuncio del WHI, las mujeres dejaron de tomar hormonas en masa, y la incidencia del cáncer de mama disminuyó posteriormente.
"Es posible que el descenso en el uso de hormonas no haya sido la única razón por la que hemos visto menos cánceres de mama, pero sin duda estoy convencida de que ha desempeñado un papel importante", afirma la doctora Julia Smith, directora del Programa de Atención Preventiva del Cáncer de Mama Lynne Cohen en el Centro Médico de la Universidad de Nueva York (NYU).
Pero Smith afirma que la historia que vincula el uso de hormonas y el cáncer de mama va mucho más allá de la simple conexión de algunos puntos incriminatorios. Se trata de una relación compleja, dice, que aún no se explica del todo C o no se puede explicar.
"Lo que hemos aprendido desde el WHI es que para la mayoría de las mujeres que toman hormonas a corto plazo -durante dos o tres años para aliviar los síntomas- no habrá un aumento del cáncer de mama a corto plazo, pero esto no significa necesariamente que estas mujeres no vean un aumento del cáncer de mama a largo plazo", dice Smith.
Stuenkel dice a la doctora que incluso la madre naturaleza valida esta línea de pensamiento.
"Los estudios de población para una mujer que entra en la menopausia a los 55 años en lugar de a los 50, hay un mayor riesgo general de cáncer de mama, por lo que la duración de la estimulación hormonal definitivamente importa", dice Stuenkel. De hecho, el WHI demostró que los riesgos de cáncer de mama aumentan claramente cuanto más tiempo permanece la mujer en la THS.
Al mismo tiempo, sin embargo, Goldstein señala que al menos un reanálisis de los hallazgos del WHI publicado en JAMA en 2006 encontró que las mujeres que se sometieron a una histerectomía y utilizaron la terapia de sólo estrógeno durante un promedio de siete años no tuvieron un aumento en las tasas de cáncer de mama.
"De hecho, los riesgos de al menos un tipo de cáncer de mama se redujeron en estas mujeres", dice Goldstein.
Pero, de nuevo, Stuenkel nos recuerda que la duración del uso de la hormona también podría cambiar ese panorama. Señala los resultados del Estudio de Salud de las Enfermeras de Harvard, publicados en los Archivos de Medicina Interna en 2006, en los que se informaba de que las mujeres que tomaban estrógenos sólo experimentaban un aumento del cáncer de mama después de 20 años de uso.
"No me he creído la idea de que el estrógeno por sí solo reduzca el cáncer de mama, y para mí la duración de la exposición sigue siendo una cuestión clave C cuando se trata de la TRH, simplemente no creo que vaya a haber un almuerzo gratis para ninguna mujer", dice Stuenkel.
Dónde estamos hoy
Aunque los estudios aún están en curso y el reanálisis de los datos originales sigue dando forma a nuestras opiniones, los expertos dicen que hay algunas lecciones aprendidas hasta ahora que probablemente no cambiarán.
Entre ellas: Que la terapia de reemplazo hormonal no es una panacea para la prevención de enfermedades -incluso en situaciones en las que se encontró que era útil, como la reducción de las fracturas de cadera.
Además, si la terapia hormonal sustitutiva debe utilizarse para calmar los síntomas de la menopausia, la dosis más baja posible durante el menor tiempo posible es ahora el estándar de atención.
Hoy en día se hace hincapié en la importancia de tratar a cada mujer de forma individual, y las decisiones sobre el uso de hormonas se toman estrictamente en función de cada caso.
"Hoy en día, la decisión de seguir una terapia hormonal, incluso a corto plazo, debe tener en cuenta una serie de factores individuales de salud y estilo de vida", dice Smith.
Entre las cosas más importantes que hay que discutir con el médico, dice Smith, están los antecedentes personales y familiares de enfermedades cardíacas, derrames cerebrales, coágulos de sangre, cáncer de mama y enfermedades mamarias, así como los antecedentes reproductivos. También es importante el estilo de vida personal, como el tabaquismo, el consumo de alcohol, la dieta y el peso y la presión arterial actuales.
"Creo que una de las lecciones más valiosas de WHI es que cada mujer necesita -y merece- una atención individualizada, no sólo para los síntomas de la menopausia, sino para todos los problemas de salud", señala Stuenkel.
Y esa, dice, es una lección que no deberíamos olvidar pronto.
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