médico ofrece una lista detallada de los tratamientos específicos para cada etapa del melanoma maligno, desde medicamentos y ensayos clínicos hasta cirugías.
Estadio 0 in situ y IA{ref1}:
-
Para los pacientes con estadio I y estadio IA (1 mm de grosor, sin ulceración, tasa mitótica
-
Para los pacientes con estadio IA (1 mm de grosor, sin ulceración, tasa mitótica
Estadio IB y IIA{ref1}:
-
Discutir y ofrecer a los pacientes la SLNB y la cirugía de escisión amplia
Estadio IIB o IIC{ref1}:
-
Se recomienda la cirugía para el estadio IIB o IIC; también se discute u ofrece la SLNB
-
Si se realiza la BNLC y el ganglio es positivo, se debe realizar la disección completa de la cuenca ganglionar
-
Como alternativa, se puede recomendar la observación o el ensayo clínico o el interferón alfa
-
El uso de interferón alfa se basa en un nivel de evidencia clínica inferior, y su uso debe ser individualizado
Estadio III{ref1}:
-
Para el estadio III (ganglios clínicamente positivos), se recomienda la escisión quirúrgica con disección completa de los ganglios linfáticos; el tratamiento adyuvante puede incluir la observación, el interferón alfa, el nivolumab o el ipilimumab.
-
Considerar la radioterapia a la cuenca ganglionar si la enfermedad en estadio IIIC está presente con múltiples ganglios implicados o extensión extranodal macroscópica
-
Si el estadio es III (ganglio centinela positivo), el tratamiento primario es el ensayo clínico o la disección de ganglios linfáticos; el tratamiento adyuvante incluye el ensayo clínico o la observación o el interferón alfa-2b (20 millones de UI/m2 IV cinco veces por semana durante 4 semanas, luego 10 millones de UI/m2 SC 3 veces por semana durante 48 semanas; tratamiento durante un total de 1 año)
-
El peginterferón alfa-2b (Pegintron) ha sido aprobado para el tratamiento adyuvante del melanoma con afectación ganglionar microscópica o macroscópica dentro de los 84 d de la resección quirúrgica definitiva, incluida la linfadenectomía completa; las recomendaciones de dosificación son 6 g/kg/semana SC durante ocho dosis, seguidas de 3 g/kg/semana SC durante un máximo de 5 y
-
Ipilimumab?(Yervoy) está indicado para el tratamiento adyuvante de pacientes con melanoma cutáneo con afectación patológica de los ganglios linfáticos regionales >
1 mm que hayan sido sometidos a una resección completa, incluida una linfadenectomía total; la pauta recomendada es de 10 mg/kg IV q3wk durante cuatro dosis seguidas de 10 mg/kg q12wk durante un máximo de 3 años{ref2}.
-
Nivolumab (Opdivo) es... una terapia adyuvante para pacientes que han sido sometidos a una resección completa de melanoma con afectación de los ganglios linfáticos o enfermedad metastásica. La dosis recomendada es de 240 mg por vía intravenosa cada dos semanas hasta la recidiva de la enfermedad o una toxicidad inaceptable durante un año como máximo.
-
Nivolumab-relatlimab-rmbw (Opdualag) es una combinación de dosis fija de nivolumab y relatlimab, administrada en una única infusión intravenosa para... pacientes de 12 años o más con melanoma irresecable o metastásico.
Para los pacientes con enfermedad en tránsito en estadio III, las opciones de tratamiento primario son las siguientes:
-
Resección completa (preferible, si es factible).
-
SLNB para la enfermedad resecable
-
Perfusión/infusión hipertérmica con melfalán para lesiones múltiples localizadas en una sola extremidad o lesiones recurrentes en una sola extremidad
-
Ensayo clínico
-
Inyección intralesional (bacilo de Calmette-Gurin [BCG], interferón alfa)
-
Terapia de ablación local
-
Terapia sistémica
-
Imiquimod tópico (Aldara, Zyclara)
Estadio IV con metástasis a distancia{ref1}:
-
El tratamiento depende de si el melanoma es limitado (resecable) o diseminado (irresecable)
-
Si la enfermedad es limitada, se recomienda la resección; alternativamente, observación o terapia sistémica
-
El tratamiento de la enfermedad limitada incluye un ensayo clínico o terapia sistémica con interleucina-2 (IL-2) o temozolomida (Temcad, Temodar, Temodal), dacarbazina o quimioterapia basada en paclitaxel?(Onxal, Taxol) durante dos o tres ciclos, ipilumimab q3 wk cuatro veces, y luego evaluación de la respuesta; si está estable, continuar el tratamiento (ver más abajo los regímenes farmacológicos)
-
Para los pacientes con enfermedad irresecable sin metástasis cerebrales, el tratamiento incluye terapia sistémica; los pacientes con metástasis cerebrales requieren tratamiento de la enfermedad nerviosa central
-
Para la enfermedad en estadio IV en una extremidad, las recomendaciones incluyen la cirugía más el tratamiento de perfusión linfática más opciones como la observación, el ensayo clínico o el tratamiento con interferón alfa
Tratamiento de agente único para el melanoma avanzado o metastásico
Stage IV{ref3}{ref4}{ref5}{ref6}{ref7}{ref8}{ref9}:
-
Se prefiere el ensayo clínico
-
Pembrolizumab?(Keytruda) 2 mg/kg IV q21d hasta la progresión de la enfermedad o toxicidad inaceptable; está indicado como tratamiento de primera línea para el melanoma maligno irresecable o metastásico; hay que tener en cuenta que el ensayo utilizó una dosis de pembrolizumab... más alta que la dosis que está aprobada por la FDA, que es de 2 mg/kg cada 3 semanas{ref20} o
-
Ipilimumab (Yervoy): 3 mg/kg por vía intravenosa durante 90 minutos; cada 21 días para un total de cuatro dosis{ref10}o
-
Dacarbazina 2-4,5 mg/kg/día IV durante 10 días; puede repetirse q4 semanas; o 250 mg/m2 IV los días 1-5; puede repetirse q3 semanas o
-
Temozolomida?(Temodar) 150 mg/m2 PO en los días 1-5; repetir q28 días; puede aumentar la dosis a 200 mg/m2 PO en los días 1-5 o
-
Interleucina-2 600.000 U/kg IV q8h (máximo 14 dosis); tras nueve días de descanso, repetir otras 14 dosis (máximo 28 dosis por ciclo, según tolerancia; recomendación aprobada por la FDA) o
-
Nivolumab?(Opdivo) 3 mg/kg IV q2wk hasta la progresión de la enfermedad o toxicidad inaceptable; agente único en el tratamiento de primera línea del melanoma no resecable o metastásico de tipo salvaje BRAF V600 o con mutación positiva{ref21}
Consulte la siguiente lista:
-
Dabrafenib (Tafinlar) 150 mg PO BID (para la mutación BRAF V600E); no está indicado para el melanoma BRAF de tipo salvaje
-
Trametinib (Mekinist)?2 mg PO qd (para mutaciones BRAF V600E o V600K); no está indicado en pacientes que hayan recibido una terapia previa con inhibidores de BRAF
-
Vemurafenib (Zelboraf) 960 mg PO q12 h (para pacientes con mutación BRAF V600E); no está indicado para el melanoma BRAF de tipo salvaje
Recomendaciones de tratamiento combinado para la enfermedad avanzada o metastásica
Stage IV{ref3}{ref4}{ref5}{ref11}{ref12}{ref13}{ref14}:
-
Nivolumab 1 mg/kg IV durante 60 min seguido de ipilimumab 3 mg/kg IV durante 90 min administrado el mismo día q3wk durante 4 dosis para el melanoma BRAF V600 de tipo salvaje o con mutación positiva, irresecable o metastásico en pacientes no tratados previamente; las dosis posteriores de nivolumab como agente único son de 3 mg/kg IV q2wk hasta la progresión de la enfermedad o toxicidad inaceptable{ref13}{ref21}o
-
Dacarbazina 220 mg/m2 IV en los días 1 a 3 más carmustina 150 mg/m2 IV en el día 1 más cisplatino 25 mg/m2 IV en los días 1 a 3; repetir ciclo con dacarbazina y cisplatino q21 días; repetir ciclo de carmustina q42 días o
-
Interferón alfa-2b (15 millones de UI/m2 IV los días 1-5, 8-12 y 15-19 como terapia de inducción o 10 millones de UI/m2 SC 3 veces por semana después de la terapia de inducción) más dacarbazina 200 mg/m2 IV los días 22-26 o
Para los pacientes con mutaciones BRAF, los regímenes son los siguientes:
-
Trametinib 2 mg PO qd más dabrafenib 150 mg PO BID para el melanoma irresecable o metastásico con mutaciones BRAF V600E o V600K{ref15}
-
Cobimetinib (Cotellic)?60 mg PO qd en los días 1-21 más vemurafenib 960 mg PO BID en los días 1-28 de un ciclo de cada 28 días para el melanoma irresecable o metastásico en pacientes con mutaciones BRAF V600E o V600K{ref14}
Tratamiento de la progresión de la enfermedad tras el tratamiento con ipilimumab e inhibidores de BRAF
Las opciones de tratamiento para el melanoma irresecable o metastásico y la progresión de la enfermedad tras el tratamiento con ipilimumab son las siguientes:
-
Pembrolizumab 2 mg/kg IV q21 días hasta la progresión de la enfermedad o toxicidad inaceptable y, si la mutación BRAF V600 es positiva, un inhibidor de BRAF{ref12}
-
Nivolumab 3 mg/kg IV q14 días hasta la progresión de la enfermedad o toxicidad inaceptable; y, si la mutación BRAF V600 es positiva, un inhibidor de BRAF{ref16}
Inmunoterapia oncolítica
Talimogene laherparepvec (Imlygic) es una terapia viral oncolítica modificada genéticamente indicada para el tratamiento local de lesiones cutáneas, subcutáneas y ganglionares no resecables en pacientes con recidiva de melanoma tras la cirugía inicial{ref17}.
Se administra por inyección en lesiones cutáneas, subcutáneas y/o ganglionares visibles, palpables o detectables por ecografía
La dosis y el volumen de la(s) inyección(es) dependen de si es la dosis inicial, la segunda dosis o las dosis posteriores y del tamaño de la lesión
Volver a la guía del melanoma metastásico
