Un experto comparte los desafíos de diagnosticar el cáncer de pulmón no microcítico en sus primeras etapas, y cómo encuentra el tratamiento adecuado.
El cáncer de pulmón solía ser una enfermedad que afectaba principalmente a los fumadores. Después de que el cirujano general declarara en la década de 1960 que el tabaquismo causaba cáncer, las tasas de tabaquismo disminuyeron considerablemente. A finales de la década de 1990 y principios de la de 2000, se produjo un descenso significativo de la tasa de mortalidad por cáncer de pulmón. Creemos que se debió sobre todo a que la gente dejó de fumar.
Ahora estoy diagnosticando a cada vez más personas que son más jóvenes y nunca fueron fumadores. De hecho, muchos de ellos nunca han fumado. Muchas de estas personas tienen mutaciones genéticas que impulsan el desarrollo de su cáncer de pulmón.
Una de las preguntas clave es: ¿por qué estamos viendo este aumento del cáncer de pulmón en personas que nunca han fumado? No lo sabemos, pero sospechamos que puede estar relacionado con la contaminación o la exposición al radón. La mayoría de las zonas en las que se observan estos aumentos son zonas industriales muy pobladas.
Diagnóstico precoz del cáncer de pulmón
Clásicamente, pensamos en síntomas de cáncer de pulmón como la falta de aire, la tos y la pérdida de peso. Pero a menudo, esos signos y síntomas no aparecen hasta que el cáncer se ha extendido. Cuando la mayoría de las personas presentan síntomas, ya tienen la enfermedad en estadio IV. Por eso es tan importante el cribado, especialmente en las personas que fuman mucho. Se quiere identificar el tumor antes de que se extienda para poder hacer algo al respecto.
En el caso de los fumadores, tenemos pruebas claras de que la realización de un TAC torácico de baja dosis reduce el riesgo de muerte por cáncer de pulmón. Desgraciadamente, la mayoría de las personas siguen siendo diagnosticadas en el estadio IV de la enfermedad. En ese estadio, la enfermedad es tratable, pero no curable. El objetivo del tratamiento es aliviar los síntomas y, con suerte, prolongar la vida de la persona. Gracias a la implantación del cribado del cáncer de pulmón, estoy observando un aumento del número de personas a las que se les diagnostica la enfermedad en un estadio más temprano y con un alto índice de curación.
Pero aún nos queda mucho camino por recorrer. Probablemente, menos del 10% de las personas que cumplen los requisitos para someterse a un cribado por TAC se someten realmente a la prueba. Creo que parte de la razón es la falta de concienciación. También creo que hay un estigma relacionado con el cáncer de pulmón. Las pruebas de detección del cáncer de mama y del cáncer de colon son altas porque no se considera que estas enfermedades estén causadas por algo que uno haya hecho. Lo que le digo a la gente es: "Lo único que necesitas para tener cáncer de pulmón son los pulmones". Tenemos que borrar esa idea de que el cáncer de pulmón sólo se da en los fumadores.
Aprender más sobre su cáncer
Cada vez que conozco a un nuevo paciente, es fundamental definir el estadio de su enfermedad. Quiero asegurarme de que dispongo de imágenes de todo el cuerpo de la persona: una resonancia magnética de su cerebro, así como una tomografía por emisión de positrones del tórax, el abdomen y la pelvis para tratar de entender dónde empezó el cáncer y dónde se ha extendido. Después de eso, el siguiente paso es obtener una biopsia de tejido para definir la histología, así como realizar pruebas moleculares que puedan ayudar a guiar el manejo posterior y las opciones de tratamiento.
Las pruebas de biomarcadores son fundamentales en las personas con cáncer de pulmón. Necesito saber si hay alguna alteración genética, como EGFR, KRAS o ALK. Estas mutaciones afectarán al tratamiento que elija.
Si no hay alteraciones genéticas, lo siguiente que miro es la expresión de PDL1 (ligando de muerte programada-1). La forma en que me gusta pensar en el PDL1 es como un disfraz de las células cancerosas. Si la expresión de PDL1 de alguien es alta, su cáncer está muy bien disfrazado y su sistema inmunitario no puede reconocerlo y atacarlo. Los cánceres con alta expresión de PDL1 responden bien a ciertas inmunoterapias. Las personas con baja expresión de PDL1 necesitan una combinación de inmunoterapia y quimioterapia.
Qué tratamientos son adecuados para usted?
Si alguien tiene un cáncer en fase inicial, voy a remitirle a un cirujano. La cirugía es el pilar de los cánceres en fase inicial. En el estadio IV del cáncer, la terapia quirúrgica ya no tiene sentido, porque el gato ya está fuera de la bolsa. El cáncer se ha extendido.
Hace cinco o diez años, sólo teníamos un tratamiento para el cáncer en fase avanzada, la quimioterapia, y su éxito era limitado. La quimioterapia mata las células cancerosas, pero por desgracia también puede matar las células normales. Por eso provoca efectos secundarios como fatiga, náuseas, vómitos y debilitamiento del sistema inmunitario.
Ahora tenemos mejores tratamientos para los cánceres en estadio IV. Hay terapias dirigidas, que atacan ciertas proteínas o mutaciones genéticas que ayudan a las células cancerosas a crecer. Es muy importante saber de antemano si alguien tiene una mutación sobre la que se puede actuar, porque cambia su tiempo de supervivencia y cambia las terapias que están disponibles para ellos. Ahora hay siete alteraciones genéticas diferentes para las que hay terapias aprobadas. Hace cinco años, sólo había dos terapias dirigidas aprobadas.
También existe la inmunoterapia, que ayuda al sistema inmunitario a reconocer y atacar mejor el cáncer. En los últimos 4 ó 5 años ha habido mucho entusiasmo, con la aprobación de múltiples fármacos de inmunoterapia. Hay citoquinas y vacunas contra el cáncer que aceleran la respuesta del sistema inmunitario. Y recientemente se ha trabajado mucho con terapias de células T adoptivas. Estamos aprovechando nuestras propias células inmunitarias para intentar que reconozcan mejor el cáncer.
Quién puede beneficiarse de un ensayo clínico?
Ahora mismo, los ensayos clínicos son sobre todo una opción cuando los tratamientos estándar dejan de funcionar. Creo que tenemos que cambiar eso. Tenemos que pensar en lo que dará a alguien con cáncer de pulmón la mejor oportunidad de respuesta, la respuesta más duradera y la mejor calidad de vida.
En cada etapa y en cada decisión de tratamiento que tomo con un paciente, siempre miro qué ensayos clínicos están disponibles. Si veo un ensayo clínico que creo que tiene más posibilidades de funcionar que la terapia estándar disponible, lo recomiendo.
Cómo ha mejorado la supervivencia del cáncer de pulmón?
La supervivencia media de una persona con cáncer de pulmón en estadio IV solía ser de entre un año y 16 meses. Ahora, con el uso de fármacos dirigidos, la supervivencia global puede ser superior a 3 años para ciertas personas. El tratamiento con inmunoterapia ha dado lugar a personas que están vivas y prosperan a los 5 años. Todavía no disponemos de datos a 10 años, pero se empieza a hablar de la palabra "C" -cura- para las personas con enfermedad en estadio IV que han respondido bien a la inmunoterapia.
Las personas con cáncer de pulmón viven sin duda más tiempo y están mejor. Espero que en mi vida tengamos la capacidad de curar la enfermedad en estadio IV.
