Aunque se han producido retrocesos en la investigación reciente, los fármacos siguen siendo el tratamiento eficaz más común contra la insuficiencia cardíaca.
Recurrir a los fármacos para la insuficiencia cardíaca
Aunque se han producido retrocesos en la investigación reciente, los fármacos siguen siendo el tratamiento eficaz más común contra la insuficiencia cardíaca.
Por R. Morgan Griffin Revisado médicamente por Michael W. Smith,?MD De los archivos del médico
La insuficiencia cardíaca sigue siendo una enfermedad grave e incurable, pero el tratamiento de la insuficiencia cardíaca con medicamentos ha tenido un enorme éxito. "Creo que los fármacos que hemos utilizado han tenido un enorme impacto en las personas con insuficiencia cardíaca", afirma el doctor Marvin A. Konstam, jefe de cardiología y director de desarrollo cardiovascular del Centro Médico Tufts-New England. "Eso es algo que no debemos perder de vista".
La investigación sobre el tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fármacos ha sufrido algunos reveses en los últimos años, ya que los medicamentos considerados de gran potencial no resultaron tan eficaces como se esperaba. Los dispositivos implantables, como los desfibriladores, los DAVI y los marcapasos biventriculares, también están generando una gran expectación como nuevas formas de tratar la enfermedad.
Pero dada la novedad y el coste de los dispositivos implantables, es probable que en un futuro próximo el tratamiento de la insuficiencia cardíaca para la mayoría de las personas consista únicamente en fármacos, según el doctor Michael R. Bristow, del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Colorado. La buena noticia es que los fármacos estándar para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca son eficaces y se están desarrollando otros nuevos.
Tratamientos estándar
El tratamiento de la insuficiencia cardíaca con medicamentos depende del estado de la persona, ya sea que sufra la insuficiencia cardíaca sistólica, más común, en la que el corazón tiene dificultades para bombear, o la insuficiencia cardíaca diastólica, más rara, en la que el corazón está rígido y le cuesta expandirse para llenarse de sangre.
Ambas afecciones se ven favorecidas por los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), que en la última década se han convertido en el eje del tratamiento de la insuficiencia cardíaca. El éxito de los inhibidores de la ECA en la reducción de la enfermedad y la muerte por insuficiencia cardíaca demostró el importante papel que desempeñan las hormonas en el empeoramiento de la insuficiencia cardíaca y cambió el enfoque del tratamiento de la insuficiencia cardíaca.
Algunas de las respuestas naturales del cuerpo a un corazón que falla en realidad hacen que la condición empeore. Una de ellas es la liberación de hormonas que constriñen los vasos sanguíneos, lo que dificulta el bombeo de sangre por parte del corazón debilitado. Los inhibidores de la ECA y otros fármacos similares bloquean los efectos de estas hormonas y ensanchan los vasos sanguíneos, aliviando la carga de trabajo del corazón.
Los betabloqueantes son otro de los tratamientos más importantes para la insuficiencia cardíaca. Además de reducir la presión arterial y disminuir la frecuencia cardíaca, estos fármacos también disminuyen los efectos de las hormonas resultantes de la insuficiencia cardíaca. Los betabloqueantes son fármacos tremendamente útiles, ya que permiten reducir en casi un 50% el riesgo de muerte en personas con insuficiencia cardíaca.
Otro fármaco habitual en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca son los diuréticos, que ayudan a eliminar el agua y el sodio de la sangre. Otro fármaco, la digoxina, se utiliza a veces para frenar los latidos irregulares y aumentar la fuerza de las contracciones del corazón. Dependiendo de su estado, pueden ser necesarios otros medicamentos.
Un posible sustituto para las personas que no toleran los inhibidores de la ECA son los bloqueadores de los receptores de la angiotensina II (BRA), que, al igual que los inhibidores de la ECA, afectan al equilibrio hormonal. El doctor Jay N. Cohn, profesor de la división cardiovascular de la Facultad de Medicina de la Universidad de Minnesota, dirigió un importante estudio sobre el BRA Diovan. Dice al médico que no considera que los ARA sean sólo un sustituto de los inhibidores de la ECA, sino un fármaco que puede utilizarse en combinación con ellos cuando no se utilizan betabloqueantes. Sin embargo, los expertos coinciden en que los inhibidores de la ECA, los ARA y los betabloqueantes no deben tomarse juntos.
Algunos están menos seguros del uso de los ARA. "Los ARA no deberían, en mi opinión, sustituir de forma rutinaria a los inhibidores de la ECA", dice Konstam. "Aunque están relacionados por un efecto común, son clases de fármacos diferentes. Aunque parece que pueden ser eficaces, por ahora deben considerarse como tratamiento de segunda línea para la insuficiencia cardíaca."
Bloqueadores de la aldosterona
Algunos de los avances más significativos en los fármacos para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca han venido de la mano de los bloqueadores de la aldosterona, como Aldactone (espironolactona) y, más recientemente, Inspra. Al igual que los inhibidores de la ECA, estos fármacos actúan afectando a las hormonas del torrente sanguíneo, en este caso la aldosterona, que puede provocar la retención de sal y agua y otros efectos nocivos.
Mientras que Aldactone puede tener algunos efectos secundarios desagradables -como impotencia y ginecomastia (hinchazón de los senos en los hombres)-, Inspra no los provoca. Ambos fármacos pueden provocar un aumento de los niveles de potasio, por lo que los pacientes deben ser vigilados. Una diferencia significativa entre los fármacos es el precio: Aldactone, que existe desde hace décadas como medicamento para la hipertensión, es mucho más barato que Inspra, que fue aprobado en septiembre de 2002.
El doctor Bertram Pitt, que ha dirigido importantes estudios sobre estos dos fármacos para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, cree que Aldactone puede seguir siendo el mejor fármaco para quienes no están preocupados por los efectos secundarios. Pero para algunos, los efectos secundarios son una cuestión importante.
Aunque la reducción de los efectos secundarios es importante, la mayor trascendencia del estudio, según Pitt, es que demuestra la importancia del bloqueo de la aldosterona. El estudio más reciente en el que se ha probado Inspra es el segundo que demuestra que el bloqueo de la aldosterona marca la diferencia, explica Pitt al médico. "Antes había mucha gente indecisa, y creo que este estudio conducirá a una mayor investigación clínica".
Se necesitan más estudios sobre Inspra, ya que este fármaco se ha estudiado en gran medida en personas que habían sufrido un infarto reciente y no una insuficiencia cardíaca. Pero los resultados son emocionantes para las personas con insuficiencia cardíaca, según Konstam. "En los últimos 10 años de terapia farmacológica, ha habido tres grandes historias", dice. "Primero fueron los inhibidores de la ECA, luego los betabloqueantes a mediados de los 90 y ahora los [bloqueadores] de la aldosterona".
Tratamiento agresivo de la insuficiencia cardíaca
Los expertos insisten constantemente en la importancia de tratar la insuficiencia cardíaca de forma agresiva.
Si se observan los ensayos sobre insuficiencia cardíaca de los últimos 15 años, combinando los inhibidores de la ECA, y los betabloqueantes con los dispositivos utilizados en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, la tasa de mortalidad ha descendido un 68%, dice Bristow. "Es un progreso espectacular".
"Pero eso sólo es un progreso en los ensayos clínicos", dice Bristow al doctor. "El problema es que estos tratamientos eficaces no llegan a la comunidad. Sigue habiendo sólo entre el 50% y el 60% de los pacientes que deberían estar tomando inhibidores de la ECA que realmente los están tomando, y entre el 30% y el 40% de las personas que deberían estar usando betabloqueantes que realmente lo están."
Parte del problema es que los betabloqueantes pueden causar efectos secundarios y conseguir la dosis correcta puede ser difícil. Por ello, los médicos pueden ser reacios a recetarlos.
"Los efectos secundarios pueden ser problemáticos con los betabloqueantes, ya que en realidad pueden hacer que te sientas peor", dice Susan Bennett, RN, DNS, profesora de la escuela de enfermería de la Universidad de Indiana.
Aun así, los expertos coinciden en general en que el tratamiento de la insuficiencia cardíaca se ha vuelto más agresivo en los últimos años a medida que el mensaje ha llegado a los médicos. "Claro que siempre se puede mejorar", dice Konstam. "Pero veo tendencias positivas en la rapidez con la que los clínicos responden a la nueva información sobre el tratamiento".
El botiquín abarrotado
Un problema potencial del éxito de los fármacos para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca es que significa que ha aumentado el número de medicamentos que la gente toma. Cuando se desarrollan nuevos fármacos, normalmente no se comparan en estudios cara a cara con los antiguos. En consecuencia, los fármacos antiguos no se sustituyen, sino que se añaden al tratamiento de la insuficiencia cardíaca existente. Esto puede suponer un gran número de pastillas que hay que ingerir. Cuanto mayor sea el número de pastillas, más difícil será seguir un régimen de medicamentos.
"Esto puede ser un verdadero problema", dice Bennett. "Muchos de estos pacientes son ancianos, no se sienten bien y puede que no vean bien. Seguir un régimen farmacológico complicado puede ser difícil para ellos."
"Nos enfrentamos a una época en la que los pacientes van a tomar múltiples fármacos y quizá también tengan dispositivos", dice Cohn al médico. "Estamos complicando mucho la terapia".
Pero aunque Pitt está de acuerdo en que los medicamentos adicionales pueden complicar el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, considera que la complejidad es el coste del progreso. "Si puedo demostrar que añado un beneficio a [la muerte y la enfermedad] con otro fármaco, no voy a disculparme por ello", afirma. También observa que los cócteles de fármacos se han hecho comunes en el tratamiento de otras enfermedades, como el cáncer.
¿Se ha topado con el muro?
La investigación sobre medicamentos ha sufrido algunos reveses en los últimos años. "Una de las cosas que ha ocurrido claramente en los últimos años es que nos hemos topado con el muro de la terapia farmacológica", dice Bristow. "Los últimos seis ensayos de fármacos prometedores han sido negativos".
Konstam está de acuerdo. En los últimos años hemos tenido algunas decepciones de algunos fármacos que eran muy prometedores en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, dice.
Aunque la hormona sintética Natrecor -que imita los efectos del péptido natriurético, una hormona que dilata los vasos sanguíneos- ha recibido cierta atención, su utilidad no está clara.
"No creo que Natrecor represente un avance en la gestión", dice Cohn. "Conozco a muchos médicos que no acaban de ver por qué es mejor que los medicamentos tradicionales, menos costosos, que tenemos actualmente y que hacen lo mismo". Por ahora, Natrecor sólo se administra por vía intravenosa en el hospital.
Los fármacos han tenido tanto éxito en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca que a algunos expertos les preocupa que los intentos de mejorarla mucho más sean complicados. "Creo que el desarrollo de los inhibidores de la ECA y los ARA y los betabloqueantes, cuando se usan y se combinan, que hemos reducido el riesgo de muerte de forma espectacular", dice Cohn. "Creo que los intentos de reducirlo aún más van a ser difíciles".
El futuro del tratamiento de las drogas
Pero la importancia de estos fallos es objeto de cierto debate entre los expertos en fallos cardíacos.
"Creo que nuestra visión es muy corta", dice Pitt. "Mucha gente (...) decía que habíamos agotado el potencial del bloqueo neurohormonal y que los inhibidores de la ECA y los betabloqueantes eran lo máximo que podíamos conseguir. Eso no era cierto".
Pitt ve potencial en otros fármacos utilizados para afectar a los niveles hormonales, como las estatinas, que se utilizan para tratar el colesterol alto. También se están estudiando más a fondo algunos de los fármacos hormonales que han tenido resultados decepcionantes en los ensayos.
Otros estudios sobre fármacos se centran en las posibilidades de tratar con mayor eficacia la disfunción diastólica, que suele quedar eclipsada por la disfunción sistólica, más común. Los investigadores y los médicos sólo han empezado a comprender realmente la disfunción diastólica, que se produce cuando el corazón pierde su capacidad de relajarse y llenarse de sangre.
"Hay una serie de enfoques que están en las primeras etapas de prueba y vamos a tener que esperar y ver", dice Pitt. "Pero sospecho que en los próximos años vamos a encontrar más fármacos y más eficaces".
Y a pesar de los contratiempos, sigue habiendo grandes razones para ser optimistas sobre la eficacia de los fármacos en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.
"Si se observa el panorama general en los últimos 12 años, hemos hecho enormes progresos en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca", dice Konstam. "Por aquel entonces, no sabíamos realmente si podíamos mejorar el resultado de la enfermedad. Hoy tengo muchos pacientes en mi consulta que, aunque no están curados, sí lo están desde el punto de vista funcional. Eso no podíamos ni imaginarlo hace muchos años".
Publicado originalmente en mayo de 2003. Actualizado médicamente el 30 de septiembre de 2004.
