¿Cómo funcionan las diferentes partes de Medicare y qué cubren? Obtenga más información sobre las Partes A, B, C y D de Medicare, además de los planes Medigap.
Explicación de las partes A, B, C y D de Medicare
Por Jon McKenna
Averiguar cómo funciona Medicare es un poco como aprender el alfabeto por primera vez.
Existen las cuatro partes generales de Medicare: A, B, C y D. Luego están los 10 tipos de planes complementarios de Medicare: A, B, C, D, F, G, K, L, M y N.
Por muy confuso que parezca, es importante dedicar tiempo a informarse. Las partes del seguro médico y los planes complementarios cubren cosas diferentes. Tienen diferentes costes, redes de médicos y hospitales participantes, disponibilidad y otras normas. Lo más probable es que esté inscrito en varias partes y/o planes al mismo tiempo. Familiarizarse con ellos le permite elegir el mejor seguro médico para sus necesidades.
Parte A: Servicios hospitalarios
Las partes A y B de Medicare están gestionadas por una agencia federal llamada Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. Juntas, estas dos partes se conocen como Medicare Original. Con el Medicare Original, puede acudir a cualquier médico u hospital de cualquier lugar del país, siempre que participe en el programa y acepte nuevos pacientes de Medicare. Si acude a un médico no participante, sus gastos de bolsillo aumentan.
La mayoría de las personas se inscriben en el Medicare Original durante el periodo de inscripción inicial. Este es el período de 7 meses que comienza 3 meses antes del mes en que usted cumple 65 años y termina 3 meses después.
Bien, ¿qué hay de la Parte A específicamente? Este es el programa de Medicare para enfermedades o lesiones lo suficientemente graves como para necesitar atención en un hospital u otro centro de salud. En general, la Parte A cubre:
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Una estancia en el hospital que un médico diga que es necesaria
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Una estancia en un centro de enfermería especializada o en una residencia de ancianos cuando esos cuidados son de corta duración, ordenados por un médico, y siguen a una estancia hospitalaria
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Atención médica a domicilio para los servicios que ordene su médico, como terapias físicas, ocupacionales y del habla
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Cuidados paliativos cuando los médicos certifican que se espera que mueras en 6 meses
La mayoría de las personas pueden obtener la Parte A sin pagar una prima. Si usted o su cónyuge pagaron los impuestos de Medicare durante al menos 10 años, usted califica para la cobertura sin prima. También puede optar a ella si recibe prestaciones de jubilación de la Seguridad Social o de la Junta de Jubilación Ferroviaria.
Si no es así, puede contratar la cobertura. El importe de la prima varía en función del tiempo que haya pagado los impuestos de Medicare mientras trabajaba. También pagará una franquicia. A partir de ahí, deberá pagar una parte de los costes (lo que se denomina coseguro).
Aunque la Parte A está pensada para la atención de los pacientes hospitalizados, no cometa el error de pensar que pagará los cuidados de vida asistida o los cuidados a largo plazo que no hayan sido ordenados por su médico.
La Parte A no va a cubrir sus gastos de atención a largo plazo a menos que sean realmente necesarios desde el punto de vista médico, dice Julia Friedman, actuaria consultora de Milliman en Brookfield, WI. Así que también podrías investigar un seguro privado de atención a largo plazo.
Parte B: Servicios médicos
La Parte B es la cobertura de Medicares para las visitas al médico, las pruebas y otros servicios ambulatorios. Cubre los servicios médicamente necesarios y algunos preventivos, como las revisiones. También puede pagar por:
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La participación en un estudio de investigación clínica
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Viajes en ambulancia (incluidos algunos viajes no urgentes)
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Equipos médicos "duraderos" como andadores o botellas de oxígeno
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Servicios de salud mental
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Ciertos medicamentos recetados que suelen ser administrados por un médico o en un hospital
Con la Parte B, usted paga:
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Una prima que puede aumentar con sus ingresos
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Una franquicia
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Normalmente, el 20% de los costes de cada servicio médico (como coseguro)
Esto plantea un punto importante: El Medicare original puede ser gestionado por el gobierno, pero eso no significa que sea gratuito para usted.
Medicare es a menudo una cobertura mejor que la que tenía el seguro privado antes de los 65 años, pero no es gratis hoy en día. Incluso las personas con medios modestos incurren en gastos, dice la doctora Lina Walker, vicepresidenta de seguridad sanitaria del Instituto de Políticas Públicas de la AARP.
Además, hay que tener en cuenta que las partes A y B no cubren la mayoría de los cuidados dentales, los exámenes oculares, los audífonos o los exámenes para adaptarlos, la cirugía estética, la acupuntura o el cuidado rutinario de los pies. Las partes A y B tampoco cubren la mayoría de los medicamentos recetados. Para ello, debe inscribirse en un plan de la Parte D o en un plan Medicare Advantage.
Parte C: Medicare Advantage
Si quiere servicios adicionales como esos -y está dispuesto a pagar más para obtenerlos- la Parte C, o un plan Medicare Advantage, puede ser para usted.
Estos planes son básicamente otra forma de obtener sus beneficios de Medicare. Los venden compañías de seguros privadas aprobadas por Medicare.
Los planes deben ofrecerle, como mínimo, las mismas prestaciones que la Parte A y la Parte B. Las aseguradoras privadas añaden entonces servicios adicionales. Además de los servicios de visión, dentales y auditivos, a veces incluyen cosas como:
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Un programa de bienestar
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Servicios de guardería para adultos
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Transporte a las visitas al médico
La mayoría también ofrece la cobertura de medicamentos recetados que, de otro modo, obtendría a través de la Parte D de Medicare (más información al respecto más adelante).
Con la Parte C, el gobierno paga a la compañía de seguros una cantidad fija al mes por su atención. Pero la compañía establece los gastos de su bolsillo. También tiene que pagar las franquicias y el coseguro, igual que con el seguro de su empresa.
Algunos planes Medicare Advantage también cobran primas mensuales. Si se inscribe en uno de ellos, es posible que lo pague además de la prima de la Parte B. Sin embargo, algunos planes cubren la totalidad o parte de las primas de la Parte B. Es posible que escuche que esto se llama "beneficio de devolución".
Algunas otras cosas que debe recordar sobre los planes Medicare Advantage:
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Puede elegir entre varios tipos: Organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO), organizaciones de proveedores preferidos (PPO), planes privados de pago por servicio (PFFS) y planes para necesidades especiales (SNP). Cada uno de ellos funciona de forma un poco diferente.
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Es posible que necesites una derivación para ver a un especialista, o una autorización previa para ciertos servicios.
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Los planes de Medicare Advantage suelen tener redes de médicos y hospitales más pequeñas que las de Medicare Original. Y los habitantes de las zonas rurales pueden tener menos planes entre los que elegir, dice Friedman.
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Su aseguradora de Medicare Advantage puede hacer cambios en las tarifas de bolsillo con una frecuencia tan alta como una vez al año.
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No puede inscribirse en Medicare Advantage y comprar un plan privado de suplemento de Medicare (Medigap) al mismo tiempo.
Parte D: Medicamentos con receta médica
Tal vez no quiera inscribirse en un plan Medicare Advantage, o los planes de su zona no ofrecen el tipo de cobertura de medicamentos que necesita. Tiene una opción más que explorar: un plan de la Parte D de una compañía de seguros privada.
Todos los planes de la Parte D deben ofrecer una gama de medicamentos recetados que las personas con Medicare suelen tomar, además de medicamentos más especializados, como medicamentos contra el cáncer e insulina. Cada plan de la Parte D publica una lista de sus medicamentos cubiertos, llamada formulario. En cada formulario, los medicamentos están organizados en diferentes niveles con distintos costes.
Tenga en cuenta estos puntos sobre los planes de la Parte D:
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Debe tener la cobertura de la Parte A y la Parte B para inscribirse en uno.
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La cobertura de medicamentos es opcional. Pero si no se inscribe en la Parte D cuando se inscribe por primera vez en Medicare, puede pagar penalizaciones por inscribirse más adelante.
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Si obtiene la cobertura de medicamentos a través de su plan Medicare Advantage, no necesita un plan de la Parte D por separado.
Planes complementarios de Medicare (Medigap)
Los planes Medigap, o suplemento de Medicare, son seguros adicionales para pagar la totalidad o parte de los deducibles, coseguros y copagos que tiene con Medicare Original. Se compran a compañías de seguros privadas.
Hay 10 planes de Medigap, que varían en cuanto a lo que cubren y a la cantidad que cubren. Cada uno se identifica con una letra: A, B, C, D, F, G, K, L, M y N. Están estandarizados, lo que significa que un Plan A ofrecido por una compañía tiene las mismas prestaciones que un Plan A vendido por otra. Sin embargo, sus primas pueden ser diferentes. Para saber qué prestaciones ofrece cada plan, visite la página web de Medicare.
Cada compañía de seguros decide qué planes Medigap quiere vender, aunque las leyes de algunos estados les obligan a ofrecer determinados planes en ellos.
Algunas cosas que hay que saber sobre los planes Medigap:
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Usted seguirá pagando sus primas de la Parte B, junto con las de Medigap.
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Cada póliza cubre a una sola persona. Tu cónyuge necesitará una distinta si ambos queréis cobertura.
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Los que se venden a las personas que acaban de cumplir con los requisitos de Medicare no cubren los deducibles de la Parte B. Los nuevos inscritos no pueden comprar planes Medigap C o F desde el 1 de enero de 2020.
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El mejor momento para comprar uno es cuando se es elegible por primera vez. Es probable que te encuentres con menos opciones y precios más altos si intentas conseguir uno más tarde.
El lugar en el que vives influye en lo fácil que es decidirse por un plan Medigap, dice Casey Schwarz, JD, asesor principal de educación y política federal del Centro de Derechos de Medicare.
Estados como Nueva York y Connecticut tienen tarifas de Medigap bastante abiertas. Es más fácil decidir si necesita tener dinero a mano para los deducibles y los copagos, dice. Pero si usted vive en New Hampshire o Virginia, tiene oportunidades muy limitadas para comprar Medigap si no lo compra cuando es elegible por primera vez.
