Infórmese sobre las HMO, por qué son un tipo de plan de seguro muy popular, qué puede y qué no puede hacer cuando tiene una HMO, los costes y cuándo necesita un proveedor dentro de la red.
Si es miembro de una HMO, su compañía de seguros se compromete a pagar su atención médica cuando utiliza una red específica de médicos, hospitales y proveedores de atención médica. Muchas HMO son económicas y se centran en el bienestar, la prevención y la atención integrada.
Conceptos básicos de las HMO
Con una HMO, que es un tipo de organización de atención administrada, usted utiliza una red de médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica que su compañía de seguros ha aprobado previamente para los servicios y el pago. Son los llamados proveedores de la red.
Su HMO establece acuerdos con estos proveedores. La HMO elige cuánto está dispuesta a pagar por los distintos servicios. Los proveedores de la red se comprometen a aceptar estas tarifas por sus servicios.
Con una HMO, usted elige un médico de atención primaria que esté dentro de la red para coordinar su atención. Para consultar a un especialista, debe obtener una derivación de su médico de cabecera.
Qué está cubierto y qué no
Por lo general, su HMO cubre la atención que necesita si la recibe de un proveedor de la red.
Es posible que no le cubra si busca atención de un proveedor fuera de la red o si recibe un servicio que no está aprobado. Pero la HMO podría hacer una excepción si se trata de una emergencia o si no puede recibir atención de un especialista de la red.
Si necesita ver a un especialista, tiene que obtener una derivación de su médico de atención primaria o la aprobación de su HMO. Esto no incluye servicios regulares como mamografías o chequeos anuales.
Si su HMO no aprueba un servicio sanitario, usted o su médico pueden apelar la decisión.
Cuánto paga usted
Como miembro de una HMO, usted paga una prima mensual. Si obtiene su seguro a través de su empleador, ésta suele salir directamente de su sueldo.
Es posible que pague un copago, o una cantidad fija, cuando reciba atención médica. Algunos planes también tienen una franquicia anual, que es una cantidad que usted paga por su cuenta antes de que la HMO comience a cubrir su atención.
Por qué las HMO son menos costosas
Las HMO mantienen sus costes bajos al llegar a acuerdos con los proveedores de la red para cobrar una determinada cantidad.
La HMO puede pagar a los proveedores de la red por cada miembro. Suele ser una cantidad fija cada mes para cada paciente, por lo que no les cuesta cada visita.
Las HMO también deciden qué tratamientos o procedimientos cubren. Es posible que no cubran los que no son rentables. La HMO puede exigirle que pruebe pruebas o tratamientos menos costosos.
Las HMO son más económicas que muchos otros planes porque mantienen sus gastos bajos.
Ventajas y desventajas de las HMO
Estas son algunas ventajas de las HMO, en comparación con otros planes de seguro médico.
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Presupuesto amigable
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Primas mensuales más bajas
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Menores gastos de bolsillo
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Menor coste de las recetas: si su plan incluye la cobertura de medicamentos recetados
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Menos papeleo
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Un solo médico coordina y gestiona su atención
Las desventajas de las HMO, en comparación con otros planes de seguro médico, incluyen:
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Se limita a los proveedores de la red, a menos que sea una emergencia.
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Si recurre a un proveedor fuera de la red, es posible que pague el coste total.
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Para ver a un especialista, necesita una derivación de su médico de atención primaria.
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Necesita la aprobación previa de la HMO para ciertos servicios.
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Si su médico está fuera de la red, es posible que tenga que cambiar a otro.
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La HMO puede exigirle que pruebe pruebas o tratamientos menos costosos antes de cubrir los más caros.
Otros planes que puede considerar
Los planes de seguro varían, por lo que una HMO puede ser diferente de otra. Los estados también pueden tener diferentes normas, por lo que las aseguradoras individuales pueden ofrecer diferentes tipos de planes con diferentes nombres.
Otros tipos de planes que puede tener en cuenta al elegir su seguro médico son:
Organización de proveedores preferidos (PPO). Al igual que una HMO, dispone de una red de proveedores precontratados para los servicios. A diferencia de una HMO, puede recibir atención de proveedores fuera de la red y no necesita una derivación. Sin embargo, pagará más por los proveedores fuera de la red. Por lo general, no necesita una derivación para ver a un especialista en una PPO.
Punto de servicio (POS). Es similar a una HMO, pero puede salir de la red para algunos servicios. Al igual que las HMO, necesitará una derivación para ver a un especialista. Si recibe atención médica dentro de la red, pagará menos. Si recibe atención fuera de la red, pagará más.
Organización de proveedores exclusivos (EPO). Estos planes son similares a las HMO porque no cubren la atención médica fuera de la red. Pero, a diferencia de las HMO, puede consultar a un especialista sin necesidad de que le remitan a un especialista.
