Aprenda a utilizar su póliza de seguro médico. Averigüe qué médicos y hospitales utiliza, cómo paga, cuánto cuesta y mucho más.
¿Qué es un seguro?
El seguro médico ayuda a pagar su atención médica. Puede ayudar a cubrir servicios que van desde las visitas rutinarias al médico hasta los gastos médicos mayores de una enfermedad o lesión grave. También cubre muchos servicios preventivos para mantenerte sano. Usted paga una factura mensual llamada prima para adquirir su seguro médico y puede tener que pagar una parte del coste de su atención cada vez que reciba servicios médicos.
Cómo puedo utilizar mi póliza?
Cada compañía de seguros tiene normas diferentes para utilizar las prestaciones sanitarias. Debes consultar las prestaciones y limitaciones de tu plan cuando lo contrates por primera vez, sobre todo si el plan requiere que recibas la atención de determinados médicos y hospitales, como ocurre en la mayoría de los planes. En general, cuando acuda a recibir atención médica, deberá facilitar los datos de su seguro a su médico u hospital. El médico u hospital facturará a su compañía de seguros los servicios que usted reciba.
Para qué sirve la tarjeta del seguro?
Su tarjeta de seguro demuestra que tiene un seguro médico. Contiene información que su médico u hospital utilizará para que su compañía de seguros le pague. Los médicos suelen hacer una copia de tu tarjeta del seguro la primera vez que te ven como paciente.
Su tarjeta también es útil cuando tiene preguntas sobre su cobertura sanitaria. En ella hay un número de teléfono al que puedes llamar para pedir información. También puede incluir una lista de datos básicos sobre su plan de salud y su copago para las visitas al consultorio.
¿Qué es una red?
Los médicos y hospitales suelen contratar con las aseguradoras para formar parte de la "red" de la compañía. Los contratos detallan lo que se les pagará por la atención que prestan. Si acude a un médico de la red de su compañía de seguros, pagará menos de su bolsillo que si acude a un médico que no tiene contrato con su aseguradora. Algunos planes de seguros no pagan nada si no acude a un proveedor de la red (salvo en caso de urgencia). Por eso es importante consultar la red de planes antes de buscar atención médica.
Cómo puedo encontrar un médico o un hospital?
Puede llamar a su compañía de seguros utilizando el número que figura en su tarjeta de seguro. La compañía le dirá los médicos y hospitales de su zona que forman parte de su red. También puede encontrar esta información en el sitio web de la compañía de seguros.
Todas las personas con seguro médico deben tener un médico que supervise su atención médica. Eso significa que tendrá que encontrar un médico -también llamado médico de cabecera- que acepte nuevos pacientes. Si tiene hijos pequeños, tendrá que encontrar un pediatra o un médico de familia para su atención. Llame a los médicos de la lista que le proporciona su compañía de seguros para confirmar que siguen formando parte de la red del plan. Una vez que haya encontrado un médico que le acepte como paciente, fije una cita para su primera revisión.
Qué hago cuando alguien está enfermo?
Si usted o un miembro de su familia se pone enfermo pero no es una urgencia, llame a su médico de cabecera o a su pediatra y pida cita. Si tu médico no puede atenderte, puedes ir a un centro de atención urgente. Estos centros pueden tratar algunas lesiones y enfermedades graves. Por ejemplo, puedes ir allí para que te pongan puntos de sutura en un corte grave o para que te revisen si tienes fiebre alta. Llame primero a su compañía de seguros para asegurarse de que pagará el tratamiento allí. También es posible que tu seguro cubra la atención en una clínica de venta al público, como las que hay en los grandes almacenes con farmacia. Suelen contar con personal de enfermería, pero no pueden tratar enfermedades o lesiones graves. Si tienes que hacerte una prueba de faringitis estreptocócica o necesitas una vacuna contra la gripe y no puedes conseguir una cita con tu médico habitual, una clínica en una tienda es otra opción. Antes de acudir a una clínica sin cita previa, consulte con su compañía de seguros para asegurarse de que pagará la atención que reciba allí.
Si tienes una urgencia médica que pone en peligro tu vida, acude a las urgencias del hospital. Por ejemplo, si tienes un ataque al corazón o estás sangrando mucho por una herida, llama al 911 o ve a urgencias. Siempre puedes recibir tratamiento en una sala de urgencias, independientemente del tipo de seguro que tengas, pero puede costarte más que si vas a la consulta de un médico o a una clínica de atención urgente para recibir tratamiento. Si es posible, llame a su compañía de seguros antes de ir a una sala de emergencias.
Cuánto tengo que pagar?
El pago de la asistencia sanitaria implica dos tipos de costes. Usted paga una prima mensual y su coste compartido, es decir, la parte de cada tratamiento o servicio que le corresponde.
La cantidad de dinero que paga varía según el plan.
Cuánto paga la compañía de seguros?
La mayoría de los planes de salud tienen una cantidad de dinero llamada deducible. Es la cantidad de dinero que tienes que pagar antes de que tu seguro pague algo. Por ejemplo, puede que tengas que pagar 1.000 dólares en facturas médicas antes de que tu seguro entre en acción. Los planes pueden cubrir algunos servicios sin necesidad de alcanzar la franquicia, como un determinado número de visitas de enfermedad y de control.
Una vez que haya alcanzado la franquicia, la compañía de seguros empezará a participar en el coste de sus facturas médicas. Además de las franquicias, normalmente tendrá que hacer un copago o pagar un coseguro:
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Los copagos son cantidades fijas que se pagan por los servicios cubiertos. Por ejemplo, puede tener un copago de 10 dólares cada vez que vea a su médico de cabecera o de 30 dólares cada vez que vea a un especialista. Esta cantidad es la misma, independientemente del coste de la visita.
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El coseguro es el porcentaje del coste del que eres responsable. Digamos que su coseguro es del 20%. Por un servicio médico que cuesta 400 dólares, tendrás que pagar 80 dólares. La compañía de seguros paga el resto.
Qué pasa con los cuidados preventivos?
La mayoría de los planes de salud están obligados a cubrir la atención preventiva sin ningún coste compartido. Esto significa que, aunque no haya alcanzado su deducible anual, puede recibir servicios de atención preventiva de forma gratuita. Las prestaciones de atención preventiva incluyen vacunas, algunas pruebas de detección de cáncer, pruebas de colesterol y asesoramiento para mejorar su dieta o dejar de fumar. Es posible que tenga que recibir la atención preventiva de un médico de la red de su plan. Puede encontrar una lista de todos los servicios gratuitos de atención preventiva aquí. Algunos planes que existían antes de 2010 y que no han cambiado sustancialmente -conocidos como planes de derechos adquiridos- no tienen que proporcionar servicios preventivos gratuitos. Consulte a su compañía de seguros o al departamento de recursos humanos para saber si su plan está protegido por derechos adquiridos.
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Y si necesito un especialista, como un médico del corazón?
Algunos planes de seguro médico exigen que usted obtenga una derivación de su médico de cabecera para ver a un especialista. Llame a su compañía de seguros y pregunte. Si ese es el caso, su médico le remitirá al especialista que necesita. Es posible que el especialista necesite la documentación de derivación antes de verle en la consulta, así que asegúrese de que todo el papeleo está completo. Compruebe si el especialista está en la red de su compañía de seguros. Si no lo está, es posible que tenga que pagar una parte mayor de la factura o quizás toda la factura. Puedes pedir a tu médico de cabecera que te remita a otro especialista de la red de tu plan.
Cómo puedo obtener recetas médicas?
La Ley de Asistencia Asequible exige que todos los planes de salud vendidos a particulares o a través de pequeñas empresas cubran los medicamentos recetados. Aunque no es obligatoria, la cobertura de medicamentos recetados es casi universal entre los grandes empleadores.Consulte con su compañía de seguros para ver si le exigen que utilice una farmacia de su red. Elija una farmacia cercana a su domicilio y comunique a su médico u hospital su nombre y número de teléfono. Su equipo médico suele llamar directamente a la farmacia para pedir la receta que necesita. Si no, su médico puede darle una receta escrita para que la lleve a la farmacia.
En la farmacia, entregue su tarjeta del seguro al farmacéutico para que sepa cómo facturar a su compañía de seguros. Dependiendo de su plan, es posible que tenga una tarjeta separada para las recetas. Normalmente tendrás que pagar parte de la factura de tus medicamentos. Ten en cuenta que, por lo general, pagarás menos por los medicamentos genéricos que por los de marca... Si se trata de un medicamento de larga duración, es posible que quieras surtir una receta de tres meses de una sola vez; suele ser más barato así... que ir rellenando mensualmente.
Su compañía de seguros tiene una lista de los medicamentos que cubre. Esta lista se llama formulario. Puedes encontrarla en Internet o llamar a tu compañía de seguros para asegurarte de que los medicamentos que te ha recetado tu médico están cubiertos. Si no lo están, hable con su médico sobre otros medicamentos similares que podría tomar.
