¿Qué es toda esa información que aparece en la declaración de la póliza de su plan de salud y en las facturas? doctor le ayuda a navegar por el papeleo de su seguro de salud.
Las siguientes directrices le ayudarán a entender el propósito de cada documento y por qué es importante. Esto le ayudará a detectar errores de facturación y le ayudará a conocer cómo funciona su seguro y qué cargos tiene que pagar.
1. Qué es el resumen de prestaciones y cobertura?
La Ley de Asistencia Asequible exige a todas las aseguradoras privadas y a los planes de salud del empleador que proporcionen una lista de las prestaciones que incluye el plan y los detalles de su cobertura. El resumen debe utilizar un lenguaje sencillo que sea fácil de entender para el lector medio. Puede encontrar un modelo de formulario aquí.
2. Por qué es importante el resumen de prestaciones y cobertura?
Además de enumerar sus prestaciones y los detalles de la cobertura, el resumen incluye información sobre:
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Sus derechos y procedimientos de apelación y reclamación
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Sus derechos a mantener la cobertura de su seguro u obtener una cobertura de sustitución si su compañía de seguros deja de ofrecerla en su zona.
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Instrucciones para obtener información en otros idiomas
Debe tener a mano su resumen de prestaciones y cobertura para poder consultarlo cuando necesite servicios médicos y quiera saber de antemano cómo se cubrirá su atención. También le será útil cuando reciba una explicación de las prestaciones o una factura.
3. ¿Qué información contiene el resumen de prestaciones y cobertura?
El resumen debe incluir:
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Su franquicia
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Sus importes de gastos compartidos: la parte del tratamiento o servicio que le corresponde a usted
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Su límite de gastos de bolsillo
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Si el plan tiene una red de proveedores que debe utilizar y la diferencia de gastos compartidos si utiliza un proveedor fuera de la red
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Si necesita una derivación para ver a un especialista
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Cualquier servicio o tratamiento que el plan no cubra
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La cobertura de los planes para eventos médicos comunes como visitas a médicos de atención primaria, pruebas de laboratorio y estancias en el hospital
4. Qué es un glosario uniforme de términos?
El glosario define algunos de los términos de seguros más utilizados en un lenguaje sencillo. Entre estos términos se encuentran coseguro, facturación de saldos, apelación y médicamente necesario. Su plan tendrá su propio glosario, pero puede ver un ejemplo aquí.
5. Qué es un EOB?
Su compañía de seguros le envía una explicación de beneficios cuando recibe una solicitud de pago de uno de sus proveedores de atención médica (como médicos, especialistas, laboratorios, hospitales y clínicas). Una EOB no es una solicitud de pago por su parte. Usted no tiene que hacer ningún pago cuando recibe una EOB (ver factura más abajo). La EOB describe el tratamiento médico que recibió del proveedor. Nota: Algunas HMO no proporcionan una EOB porque pagan a sus proveedores una tarifa fija mensual por su atención.
6. Por qué es importante una EOB?
Esta declaración es su oportunidad de revisar el dinero que se está pagando por su atención médica. Al revisar su EOB, usted puede hacer un seguimiento de cuánto cuesta su atención médica. También puede buscar errores de facturación. Las EOB le dan la oportunidad de cuestionar cualquier pago que no parezca correcto.
7. Qué información hay en una EOB?
Debe mostrar:
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Su nombre y dirección
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Su número de póliza
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El nombre del paciente -- usted o la persona que recibió el tratamiento
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El nombre del médico que proporcionó la atención
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La fecha de la prestación
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El coste del servicio
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Cuánto ha pagado su seguro
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Cuánto debe por esta visita
Su EOB también debe tener una breve descripción de la atención que recibió el paciente. Si parte de la atención no fue cubierta por su seguro, la EOB explicará por qué.
8. Qué debe comprobar en cada EOB?
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Si vio al médico en la fecha indicada
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Si recibió los servicios que el proveedor afirma haber realizado
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Si le están facturando más de una vez por el mismo servicio
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Cuánto pagó la compañía de seguros por el total de la factura y si eso coincide con los beneficios de su plan
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Si tiene que pagar una parte o la totalidad de la factura por no haber alcanzado la franquicia
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Si la compañía de seguros ha rechazado alguna de las reclamaciones y el motivo
9. Qué es una factura?
Una factura es una solicitud de pago de su proveedor de atención médica. Indicará cuánto debe por su atención médica después de que su seguro haya pagado su parte.
10. Qué información hay en una factura?
Debe incluir:
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El nombre y la dirección del proveedor médico
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La fecha de la factura
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Su nombre, dirección y número de cuenta
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La fecha del tratamiento
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El nombre del paciente si no es usted
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Una descripción del servicio médico que se prestó
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Cuánto ha costado el servicio
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El importe que ha pagado su seguro por el servicio
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La... cantidad que debe
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Otros cargos impagados que hayas podido tener antes de esta factura
11. Cómo puedes comprobar si te están facturando correctamente?
En primer lugar, comprueba si has recibido una EOB de tu compañía de seguros sobre los servicios de la factura de tu proveedor médico. Esto es muy importante, porque algunos médicos y centros médicos le enviarán una factura antes de que su compañía de seguros la haya pagado.
Estas facturas anticipadas muestran el coste total del servicio, no sólo su parte. Usted sólo tiene que pagar la cantidad que aún se debe después de que su compañía de seguros haya pagado su parte.
Si recibes una EOB de tu compañía de seguros, debes tenerla junto a la factura para comparar:
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Las fechas de la atención médica
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Los servicios que el proveedor está facturando
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La cantidad que la compañía de seguros ha acordado pagar
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La cantidad que usted debe
12. Qué pasa si tienes preguntas sobre una factura?
Llame al consultorio de su proveedor de atención médica si tiene preguntas sobre las fechas de su atención médica o la descripción de los servicios o la atención.
Llame a su compañía de seguros si tiene preguntas sobre el pago. Por ejemplo, podría querer averiguar por qué su seguro no cubrió un cargo o pagó sólo una parte del monto.
13. Cómo puedes luchar contra una factura?
Tienes derecho a apelar cualquier decisión de tu compañía de seguros médicos. La Ley de Asistencia Asequible exige que los planes de salud ofrezcan un proceso de apelación interno. Esto le permite impugnar las reclamaciones que su aseguradora haya rechazado. También puede averiguar el motivo de la denegación.
Si su apelación interna es rechazada, también tiene derecho a una revisión externa independiente. Su compañía de seguros debe enviarle información sobre cómo presentar una apelación externa y la información de contacto de la organización que se encargará de su revisión. La mayoría de los estados tienen su propio proceso de revisión externa, normalmente administrado por el departamento de seguros. Varios estados utilizan un proceso de revisión externa administrado por el Departamento Federal de Salud y Servicios Humanos. Puede averiguar aquí si su estado es uno de ellos. Si el proceso de revisión externa es administrado por el gobierno federal, puede presentar su recurso aquí. También puede solicitar una revisión externa acelerada si el plazo estándar (45 días) pone en peligro su vida, su salud o su capacidad de funcionamiento máximo.
Guarde copias de todas sus facturas y EOB. Guarde también cualquier carta de su proveedor o de su compañía de seguros sobre una disputa. Anote el nombre y el número de teléfono de todas las personas con las que hable sobre su factura. Incluya la fecha de la conversación. Estos registros serán muy útiles cuando llegue el momento de argumentar su caso.
14. Dónde puede obtener ayuda para combatir una factura?
Algunos estados tienen programas de asistencia al consumidor dentro de la oficina estatal de seguros. Puede acudir al Centro de Servicios de Medicare y Medicaid... para saber qué ayuda hay en su estado. También puede obtener información y asistencia sobre cómo combatir una factura médica en:
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Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos: 888-866-6205
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Fundación del defensor del paciente: 800-532-5274
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Centro de Recursos Legales para el Cáncer (CLRC): 866-843-2572
Ÿ Si tiene un seguro médico a través de su empleador, puede consultar con su departamento de recursos humanos para saber si ofrecen algún tipo de ayuda.
