Aunque poca gente lo sabe, las compañías farmacéuticas de biotecnología a veces pueden ser buenos samaritanos que te consiguen la ayuda que necesitas.
Cómo conseguir la atención que necesita
Cuando el seguro rechaza la cobertura, las compañías farmacéuticas pueden ayudar.
De los archivos del médico
17 de abril de 2000 (San Francisco, California) -- Hace cinco años, a Suzanne F. le diagnosticaron el síndrome mielodisplásico, un trastorno sanguíneo potencialmente mortal que sabía que requeriría un tratamiento caro y difícil, posiblemente incluso un trasplante de médula ósea.
Luego llegó este insulto añadido: Como si el diagnóstico de esta enfermedad similar a la leucemia no fuera suficiente, Suzanne se enfrentaba ahora a otro problema: cómo pagar el Epogen, un medicamento biotecnológico extremadamente caro que, según su médico, necesitaba para estimular la producción de glóbulos rojos.
Desgraciadamente, el seguro médico de Suzanne no cubría el fármaco y no tenía recursos para pagarlo ella misma. El Epogen cuesta unos 8.000 dólares al año para un paciente medio de diálisis renal. Para su tratamiento, la cantidad que necesitaba costaría seis veces más.
¿Qué hacer? En las conferencias médicas sobre su enfermedad, Suzanne se enteró de que las compañías farmacéuticas a veces ayudaban a las personas en su situación. Por su cuenta, acudió a Amgen, la empresa de Thousand Oaks (California) que fabrica el medicamento, y para su gran sorpresa y alivio accedieron a suministrárselo sin coste alguno.
El uso del fármaco estabilizó el estado de Suzanne para que pudiera seguir trabajando; también le dio tiempo para buscar un donante de médula ósea, dice su médico Bradley Lewis, director de hematología del Centro Oncológico Integral Alta Bates/Salick.
Un secreto poco conocido
El hecho de que muchas compañías farmacéuticas ayuden a los pacientes a acceder a los medicamentos -a veces de forma gratuita- no es muy conocido.
A las empresas farmacéuticas no les gusta hablar de estos programas, posiblemente porque temen abrirse a una posible avalancha de llamadas, dice Gerald Hinckley, socio de Davis Wright Tremaine, especializado en derecho sanitario. Pero varios de los principales fabricantes ofrecen medicamentos o ejercen presión en nombre de los pacientes cuyas solicitudes de reembolso se ven atrapadas en la burocracia.
Hoffman LaRoche, que gestiona cuatro programas de asistencia diferentes, trata de apoyar los esfuerzos de los médicos por conseguir cobertura. "Trabajaremos con los médicos, pero ellos tendrán que ser los verdaderos defensores, porque son los que mejor conocen el estado del paciente y su historial médico", explica Abby Lessig, asociada principal de los programas de necesidades médicas de LaRoche.
El gigante de la biotecnología Amgen adoptará, en algunos casos, un enfoque más directo. "Tenemos personas que intentan ayudar a los pacientes a resolver los problemas de reembolso de los seguros, lo que incluye ponerse en contacto con los pagadores en nombre de esos pacientes", dice un portavoz de Amgen. Y en el caso de Epogen, Amgen dará a los pacientes que cumplan los requisitos subvenciones, o incluso a veces proporcionará el medicamento sin coste alguno.
El objetivo de estos programas de asistencia es proporcionar a los 44 millones de residentes en Estados Unidos que se calcula que no tienen suficiente cobertura sanitaria una forma de recibir tratamiento para enfermedades crónicas, en la que la compañía farmacéutica absorbe la mayor parte o la totalidad del coste de un medicamento.
Por qué las aseguradoras rechazan las solicitudes de medicamentos
Existen diversos motivos por los que se puede denegar la cobertura de un medicamento a un paciente. Entre ellas, la ambigüedad en la prescripción de un medicamento que tiene múltiples usos. Por ejemplo, la crema para la piel Retin-A puede utilizarse cosméticamente para tratar las arrugas y médicamente para tratar el acné, pero también puede tener otros usos "médicamente necesarios". Un plan de salud puede necesitar que se aclare que el uso no es cosmético. En este caso, la cuestión de la cobertura puede resolverse sin la ayuda de la empresa farmacéutica.
La defensa suele entrar en juego cuando los medicamentos son nuevos o se prescriben para nuevos usos. En estos casos, un plan de salud puede considerar el fármaco como experimental - no forma parte de la medicina convencional - y rechazar la cobertura basándose en las exclusiones de la póliza.
Cuando a un paciente se le deniega la cobertura de un medicamento, el fabricante suele ayudar en el proceso de apelación haciendo llamadas telefónicas para determinar lo que la póliza del paciente cubre y lo que no, y colaborando con el médico para redactar una carta de necesidad médica. En este último caso, la compañía farmacéutica puede proporcionar información adicional sobre el funcionamiento y la eficacia de un medicamento, incluso enviando al médico artículos de revistas que ayuden a respaldar la apelación.
Los programas apoyan a los necesitados
Entre los principales que deben recurrir a estos programas de asistencia a los pacientes se encuentran los profesionales que están en la primera línea de la atención médica a los necesitados económicamente: los farmacéuticos de las clínicas gratuitas, que dan a los programas críticas elogiosas.
"Somos la mayor clínica gratuita del país, con entre 16.000 y 20.000 pacientes al año", explica Ruth Smarinsky, PharmD, directora de servicios farmacéuticos de la Clínica Familiar de Venice (California).
Las farmacias de estas clínicas, que atienden a los trabajadores pobres, no tienen un suministro de medicamentos listo para surtir las recetas inmediatamente. Los medicamentos se obtienen paciente por paciente, y a menudo los pacientes deben esperar de tres a cuatro semanas para recibirlos. La mayoría de los programas dan a un paciente medicamentos suficientes para tres meses.
Para llenar el vacío, Smarinsky dice que la clínica depende de las muestras gratuitas que traen los representantes de las compañías farmacéuticas cuando visitan la clínica. Los representantes hacen estas visitas con bastante frecuencia, porque la clínica de Venecia patrocina un programa de residencia que incluye a 500 médicos voluntarios. "La visita de los representantes de los medicamentos es una forma de marketing barata para la empresa", dice Smarinsky. Aunque es obvio que resulta beneficioso para las clínicas y los pacientes en algunas situaciones, una colaboración tan estrecha entre los profesionales de la salud y las empresas farmacéuticas sigue siendo controvertida (véase A Prescription for Trouble).
A cambio de la visita al consultorio del representante de medicamentos, Smarinsky obtiene lo que su clínica necesita: una forma de ayudar a aliviar a los pacientes de la clínica mientras esperan que lleguen sus medicamentos recetados. "No tendríamos una farmacia sin las muestras o los programas [de asistencia al paciente]", dice.
Cuando estás solo
Pero los que no tienen una clínica que opere en su nombre pueden tener que tomar la iniciativa y dirigirse directamente a la empresa ellos mismos. (Para más información, véase Cómo descifrar el secreto.) Si, como Suzanne, no pueden obtener la cobertura del seguro, pueden tener la suerte de recibir el medicamento de la compañía.
Este trabajo de las empresas farmacéuticas tiene beneficios evidentes para los pacientes, dice Lewis, pero también tiene ventajas para las empresas farmacéuticas. El hematólogo de Berkeley recuerda un caso de hace 16 años en el que quería administrar interferón alfa a un paciente con mieloma, pero se le había negado la cobertura. En aquel momento, dos empresas fabricaban el fármaco, pero sólo una quiso ayudar al paciente de Lewis dándole el medicamento de forma gratuita.
"Durante muchos años sólo utilicé la marca de esa empresa [de interferón alfa], y la mayoría de mis colegas siguieron mis pasos. Pasaron cuatro o cinco años antes de que utilizara los medicamentos de la otra compañía", dice.
Kristi Coale es una periodista independiente afincada en San Francisco y especializada en temas científicos y médicos. Su trabajo ha aparecido en Salon, Wired y The Nation.
