Si cree que Medicare no ha cubierto correctamente una visita médica, un tratamiento, un procedimiento o un medicamento, podría presentar una apelación. médico le dice cómo.
Cómo presentar una apelación a Medicare
Lo ideal es que Medicare pague su parte de los costes sanitarios sin que usted tenga que hacer nada. En realidad, no siempre funciona así.
A veces se encuentra con que Medicare no ha pagado lo suficiente -o no ha pagado nada- por un medicamento, una visita al médico o un tratamiento que usted necesitaba. Tal vez Medicare haya dejado de pagar un servicio o un medicamento que antes cubría. Si esto ocurre, y usted cree que ha habido un error, puede presentar una apelación a Medicare. Presentar una apelación a Medicare puede parecer intimidante, pero vale la pena intentarlo.
Cómo presentar una apelación a Medicare
El proceso de presentación de una apelación de Medicare depende del tipo de plan que tenga. Pero el proceso de apelación suele tener cinco niveles. Así que, si su apelación original es denegada, es probable que tenga oportunidades adicionales para exponer su caso.
Plan Original de Medicare (
Medicare Parte A
Ÿ y Ÿ.
Medicare Parte B
).
Siempre que Medicare apruebe (o deniegue) el pago, lo que se denomina determinación inicial, quedará constancia de ello en el "Resumen de Medicare" que recibe cada tres meses por correo. Para presentar una apelación de Medicare o una redeterminación, esto es lo que debe hacer:
Revise la notificación y marque con un círculo los puntos en cuestión y anote el motivo de la denegación.
Anote el servicio o beneficio específico que está apelando y la razón por la que cree que el beneficio o servicio debe ser aprobado, ya sea en la notificación o en un papel separado. Utilice el formulario de solicitud de redeterminación disponible en?cms.gov,?o llame al 800-MEDICARE (800-633-4227) para que le envíen un formulario..
Fírmelo y anote su número de teléfono y su número de Medicare. Haga una copia.
Envíe una copia a la dirección del contratista de Medicare que figura en el Resumen de notificación de Medicare.
Incluya cualquier otra documentación que apoye su apelación.
También puede presentar una apelación rápida si cree que Medicare debe seguir pagando por un servicio que ya está recibiendo. Su proveedor de servicios de salud debe proporcionarle una notificación con instrucciones para presentarla. Tiene que llamar a la Organización para la Mejora de la Calidad que aparece en el aviso para solicitar una apelación rápida. Si se le pasa el plazo del aviso, llame al 800-MEDICARE (800-633-4227) para obtener el número de teléfono de la Organización para la Mejora de la Calidad de su estado.
Continúa
Si su apelación es denegada, puede presentar otra apelación con un contratista independiente, llamado Contratista Independiente Calificado, que no participó en la decisión original. Puede descargar el formulario de solicitud de reconsideración para esta apelación de segundo nivel en cms.gov. Debe presentar esta apelación en un plazo de 180 días a partir de la recepción de la denegación de su primera apelación.
Medicare Advantage. Con los planes Medicare Advantage, no sólo tiene que lidiar con Medicare, sino con las normas establecidas por la compañía de seguros privada que gestiona su programa.
Por lo tanto, usted comienza a trabajar a través de su aseguradora, que debería haberle proporcionado instrucciones sobre cómo presentar una apelación. Tiene 60 días desde que recibe la denegación de su plan para presentar una apelación, también llamada reconsideración. Si la aseguradora deniega su apelación, puede solicitar una revisión por parte de un grupo independiente afiliado a Medicare. Su plan está obligado a proporcionarle información sobre cómo presentar una revisión independiente de la denegación del plan.
Si cree que la negativa de su programa Medicare Advantage pone en peligro su salud, solicite una "decisión rápida". La aseguradora está obligada legalmente a darle una respuesta en un plazo de 72 horas.
Plan de medicamentos de Medicare... Los planes de medicamentos de Medicare son administrados por compañías de seguros privadas con sus propios procedimientos... para presentar apelaciones aunque deben seguir las reglas establecidas por Medicare.En general, si su plan de medicamentos no paga un medicamento que usted necesita, estos son los pasos que debe seguir:
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Primero,
habla con tu médico sobre la situación
para asegurarse de que no puede tomar otro medicamento que esté cubierto por su plan.
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Si eso no es posible, pídale a su médico que le escriba una explicación sobre por qué necesita ese medicamento en particular (sea lo más específico posible). A continuación, usted o su médico pueden
presentar la solicitud al plan de medicamentos de Medicare
.
-
Si el plan de medicamentos rechaza su solicitud, usted o su representante designado pueden presentar una apelación formal por teléfono o por correo.
Averigüe cómo funciona el proceso de apelación en su plan de medicamentos. Por lo general, tiene que presentar una apelación dentro de los 60 días siguientes a la determinación de cobertura original. El plan debe responderle con una decisión en el plazo de una semana, o de 72 horas si ha solicitado una decisión acelerada o rápida.
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Si la compañía farmacéutica le deniega el recurso, puede apelar de nuevo.
Pero esta vez, su apelación va a una organización independiente que en coontratada por... Medicare. Su aseguradora le dará instrucciones sobre cómo presentar otras apelaciones a Medicare, en caso de que las necesite.
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Si su plan de medicamentos de Medicare no responde a su solicitud, puede presentar una queja
llamando al 800-MEDICARE (800-633-4227).
Continuación
Si necesita ayuda para presentar una apelación, póngase en contacto con el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) de su estado... Su SHIP local puede ayudarle tanto si su apelación es para el Medicare Original, el Medicare Advantage o su Plan de Medicamentos Recetados de Medicare.
Si ha agotado los recursos descritos anteriormente, puede solicitar una audiencia ante un Juez de Derecho Administrativo (ALJ). Un ALJ es un tipo especial de juez que conoce de las disputas relacionadas con las prestaciones a las que usted tiene derecho, como Medicare o la Seguridad Social. Para solicitar una audiencia ante un ALJ debe rellenar un formulario y enviarlo a la Oficina de Audiencias y Apelaciones de Medicare. Tiene otros derechos judiciales si su recurso es rechazado por un ALJ. Consulte el sitio web de los CMS... para obtener más información sobre estos procesos judiciales.
IMPORTANTE: Para todas las apelaciones, pida a su médico que escriba una carta de apoyo... explicando por qué necesita el servicio que le fue denegado. Presente esta carta con su apelación y cualquier otro documento de apoyo.
Si desea más ayuda para entender Medicare, consulte la lista de recursos de Medicare del médico.
