El doctor explica cómo afectará la reforma sanitaria a las personas con enfermedades preexistentes y cómo pueden conseguir un seguro.
En virtud de la Ley de Asistencia Asequible, a las personas con enfermedades preexistentes no se les puede negar un seguro médico a partir de 2014, cuando la ley entre en vigor plenamente.
Los lectores de doctor enviaron una serie de preguntas sobre este aspecto de la ley. Aquí están las respuestas.
P: ¿Habrá un límite en cuanto a la prima que pueden cobrar las compañías de seguros si se tiene una enfermedad preexistente?
A:
Sí. A partir de 2014, las aseguradoras no pueden cobrar a los consumidores tarifas diferentes por el seguro de salud debido al estado de salud o al sexo.
Sin embargo, sí pueden cobrarte más por tu edad, ya que las personas mayores pagan una prima más alta que los jóvenes. Pero ese aumento está limitado a un máximo de tres veces la tarifa estándar.
P: Tengo 44 años y un cáncer de pulmón en fase IV. Me gustaría tener el consuelo de saber que no tengo que preocuparme por tener una restricción en mi prestación vitalicia. Ahora mismo no hay ninguna, debido a la Reforma Sanitaria, pero ¿qué pasa si deciden eliminarla?
A:
No es probable que eso ocurra.
Para los planes de salud que comiencen después del 23 de septiembre de 2010, las compañías de seguros ya no pueden imponer límites de por vida a las prestaciones. Esto es muy importante para las personas con enfermedades graves, como el cáncer de pulmón, u otras afecciones crónicas que requieren una atención continua y/o muy costosa.
Desde que se aprobó la Ley de Asistencia Asequible en marzo de 2010, se han hecho muchas amenazas de derogar la ley. De hecho, en enero de 2011, la Cámara de Representantes votó a favor de derogar la Ley de Asistencia Asequible, medida que fue rechazada por el Senado. Esto significa que los beneficios obtenidos hasta ahora con la ley siguen vigentes.
Aunque los legisladores pueden retener el dinero para financiar aspectos de la ley que aún no se han implementado, no es probable que se derogue la ley en su totalidad o incluso protecciones específicas para los consumidores (como la ausencia de límites de por vida para la atención).
P: ¿Cambiará la definición de afecciones preexistentes para 2014, cuando la Ley de Asistencia Asequible entre en pleno vigor?
A:
Por lo general, se considera que una afección preexistente es una enfermedad o discapacidad que una persona tiene antes de solicitar la cobertura del seguro médico. Actualmente, la definición varía según los estados e incluso según los planes de seguro.
Sin embargo, una vez que la ley entre plenamente en vigor en 2014, esa definición perderá su importancia. Según la ley, no se puede negar a nadie el seguro de asistencia sanitaria por ningún motivo, incluida una afección médica existente.
P: ¿Y si estoy sano pero tengo riesgos? Si estás bien ahora pero tienes ciertos riesgos que no puedes cambiar, ¿te pueden negar la cobertura?
A:
En la actualidad, si solicitas un seguro en el mercado privado (en lugar de obtenerlo a través de tu trabajo), las compañías de seguros investigarán tu historial médico y podrán denegarte la cobertura en función de lo que encuentren, incluidos los riesgos de salud percibidos.
Como ya se ha dicho, a partir de 2014 las aseguradoras ya no podrán denegar a nadie en función de su historial médico.
P: ¿Qué pueden negar exactamente las aseguradoras ahora que tenemos las nuevas leyes en vigor?
A:
Los planes de prestaciones que se vendan a través de los intercambios de salud estarán obligados a prestar determinados servicios esenciales, como la atención hospitalaria y ambulatoria, los servicios de bienestar y prevención, y la atención a la maternidad y al recién nacido, entre otros...
Sin embargo, más allá de cumplir con este requisito, cada aseguradora de salud podrá diseñar los planes de beneficios como quiera (cumpliendo con la ley estatal y federal, por supuesto). Por ello, es esencial que entienda las condiciones de su plan individual y siga las normas establecidas en su póliza para asegurarse de que su atención se paga.
P: Algunas compañías de seguros han suspendido la venta de algunas pólizas, como las destinadas a menores con enfermedades preexistentes. Han encontrado las aseguradoras un resquicio en la ley?
A:
A partir de septiembre de 2010, entró en vigor una disposición de la ley de reforma sanitaria que prohibía a las aseguradoras excluir a los menores de 19 años con enfermedades preexistentes. En respuesta, muchas compañías de seguros abandonaron el mercado de los niños en lugar de asumir el coste de estas pólizas potencialmente caras. En este caso, las aseguradoras encontraron una laguna legal.
Sin embargo, varios estados han tomado medidas legislativas o reglamentarias para mantener a las aseguradoras en el mercado de los seguros exclusivos para niños. En California, uno de los pocos estados que han tomado este tipo de medidas, las aseguradoras que se negaran a vender pólizas sólo para niños tendrían prohibido vender cualquier póliza en el lucrativo mercado privado durante cinco años. Como resultado, todas las aseguradoras volvieron a comercializar pólizas sólo para niños a partir del 1 de enero de 2011.
Esa es la razón de tener una regulación agresiva a nivel estatal y federal, dice Anthony Wright, director ejecutivo de la organización de defensa de la salud, Health Access California. Los legisladores tendrán que identificar y tapar los agujeros en un esfuerzo por mejorar continuamente la ley.
Hay que estar atentos porque las aseguradoras han demostrado que pueden necesitar ser arrastradas a un mundo recién reformado, dice Wright.
